機(jī)械通氣的模式及其應(yīng)用22

機(jī)械通氣的模式應(yīng)用及其參數(shù)的設(shè)定,黃石愛康醫(yī)院 葉濤,黃石市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，黃石地區(qū)呼吸專業(yè)鑒定專家，黃石市司法鑒定專家，黃石愛康醫(yī)院ICU科主任，專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。,葉濤 副主任醫(yī)師,概述1929年 第一臺(tái)“鐵肺”問世,1946年:Bennett生產(chǎn)第一臺(tái)定壓型呼吸機(jī)1950年：Engstrom生產(chǎn)出定壓型呼吸機(jī),1967年 電子控制呼吸機(jī)，Servo900、Engstrm200EC,1992年:智能化呼吸機(jī)Servo300,機(jī)械通氣的模式及其應(yīng)用,第一部分,1 間隙正壓通氣(IPPV)吸氣相正壓呼氣相壓力為零,IPPV臨床應(yīng)用:各種通氣功能障礙為主的呼吸衰竭尤其COPD和中樞、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病彌散功能障礙（少數(shù)）,2 輔助通氣（AV） AV是在患者吸氣用力時(shí)提供通氣輔助，壓力切換型通氣機(jī)提供壓力輔助，容量切換型提供容積輔助 當(dāng)患者開始自主吸氣時(shí)，依靠氣道壓的輕微降低來觸發(fā)（壓力觸發(fā)），觸發(fā)后通氣機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力） 、頻率、吸呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者,AV的主要優(yōu)點(diǎn)自主呼吸與呼吸機(jī)同步可減少或避免使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防呼吸肌萎縮改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響有利于撤機(jī)過程臨床應(yīng)用：用于呼吸衰竭的通氣支持 用于撤機(jī),AV的主要優(yōu)點(diǎn)自主呼吸與呼吸機(jī)同步可減少或避免使用鎮(zhèn)靜劑預(yù)防呼吸肌萎縮改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響有利于撤機(jī)過程臨床應(yīng)用：用于呼吸衰竭的通氣支持 用于撤機(jī),間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV） 每分鐘內(nèi)按操作者在呼吸機(jī)上設(shè)置的呼吸參數(shù)給予病人指令性呼吸,SIMV與IMV區(qū)別在于SIMV設(shè)有同步置優(yōu)點(diǎn)：減少呼堿發(fā)生率 撤機(jī)時(shí)較間斷停機(jī)更符合生理要求 減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)及肺的不利影響 減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用臨床應(yīng)用：脫機(jī)前的訓(xùn)練及過渡,壓力支持通氣（PSV） 一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加吸氣深度和吸入氣量。 臨床應(yīng)用： PSV適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無明顯異常者 通常用于呼吸機(jī)治療撤除過程中、危重哮喘、COPD 、胸部外傷和手術(shù)后需長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持者。,PSV應(yīng)用方式SIMV+PSV ：主要用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備，可減少呼吸作功和耗氧量 PSV ：從較高水平壓力開始，逐漸降低，最高壓力以 30cmH2O為妥 SIMV(Pressure Control)+PSV SIMV(Volume Control)+P SV,6 持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP） 在病人有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓（高于大氣壓） 吸氣相產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流 呼氣相對(duì)呼出氣也給予一定的阻力臨床應(yīng)用： SAS ARDS及COPD,7 指令每分鐘通氣（MMV） MMV可根據(jù)病人需要，自動(dòng)根據(jù)分鐘通氣量控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率， 分鐘通氣量預(yù)設(shè)通氣量依靠病人自主呼吸 分鐘通氣量預(yù)設(shè)通氣量補(bǔ)足分鐘通氣量?jī)?yōu)點(diǎn)：呼堿發(fā)生率 正壓通氣對(duì)循環(huán)和肺組織影響 鍛煉和維持呼吸肌功能 更易撤機(jī),MMV臨床應(yīng)用尤其自主呼吸受抑制病人：藥物過量麻醉劑作用呼吸肌麻痹呼吸中樞疾病,8 壓力調(diào)節(jié)的容量控制（PRVC）優(yōu)點(diǎn)： 微電腦連續(xù)監(jiān)測(cè)胸肺順應(yīng)性，氣道壓力控制在最低水平，保證TV，減少氣壓傷 吸氣流速波形為減速波，減少渦流，降低吸氣峰壓應(yīng)用： 無自主呼吸能力或能力減弱病人 肺部病變較重，氣道阻力和肺順應(yīng)性病人 ARDS COPD 支氣管哮喘,9 容量支持通氣（VSV） 當(dāng)PRVC相同，在預(yù)設(shè)所需的TV或MV前提下，當(dāng)病人的自主呼吸促發(fā)呼吸機(jī)供氣時(shí)，通過微電腦測(cè)定胸肺順應(yīng)性，計(jì)算出下次通氣所需吸氣壓力，并自動(dòng)調(diào)整，使實(shí)際TV或MV達(dá)到預(yù)設(shè)的TV或MV水平,9 容量支持通氣（VSV） 當(dāng)PRVC相同，在預(yù)設(shè)所需的TV或MV前提下，當(dāng)病人的自主呼吸促發(fā)呼吸機(jī)供氣時(shí)，通過微電腦測(cè)定胸肺順應(yīng)性，計(jì)算出下次通氣所需吸氣壓力，并自動(dòng)調(diào)整，使實(shí)際TV或MV達(dá)到預(yù)設(shè)的TV或MV水平,VSV臨床應(yīng)用1 、自主呼吸能力不健全，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者，如大手術(shù)恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等2 、應(yīng)用VC模式時(shí)氣道壓力很高，應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘3 、臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如ALI致ARDS 、MOF。4 、撤機(jī)過程中應(yīng)用。,10 壓力釋放通氣（pressure release ventilation, PRV） 工作原理：壓力釋放通氣(PRV)是一種新型的通氣模式, PRV的獨(dú)特之處是以氣道壓和功能殘氣量的減少來增加肺泡通氣,即以間歇的PEEP釋放對(duì)肺泡通氣提供機(jī)械輔助。,（1）氣道壓力釋放通氣（APRV）,呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng),肺臟,定時(shí)器,閾值阻流器活瓣,壓力釋放活瓣,（2）間歇指令壓力釋放通氣（IMPRV） 將患者連接于現(xiàn)代通氣機(jī)，由通氣機(jī)來提供氣道壓力釋放，技術(shù)上即通過觸發(fā)器來發(fā)現(xiàn)吸氣壓力，將出觸發(fā)靈敏度置于-0.5-3.0cmH2O, 通氣機(jī)一旦發(fā)現(xiàn)自主呼吸，即按照指令，在笫2、3、4、5或6次自主呼吸周期進(jìn)行壓力釋放。這樣就保證了氣道壓力釋放能在呼氣期進(jìn)行，氣道壓力釋放既按照指令，又能保持與呼吸同步。,臨床應(yīng)用 （1）急性呼吸衰竭的焦慮患者 （2）患急性呼吸衰竭和機(jī)械性胸壁損傷的危重患者，四肢麻痹而存在持續(xù)膈肌活動(dòng)的患者，周圍神經(jīng)肌肉疾病和繼發(fā)于大胸腹切口術(shù)后肺容量顯著降低的患者（3） 對(duì)于麻痹的患者，應(yīng)用APRV與常規(guī)正壓通氣比較，在血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)方面無顯著差別，但應(yīng)用APRV時(shí)的氣道峰壓較低，這對(duì)降低氣壓傷的發(fā)生率會(huì)有好處。,(1) 自主呼吸與BIPAP(2) 氣道壓力釋放通氣與BIPAP(3) 壓力支持通氣與BIPAP,11 雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,睡眠呼吸暫停綜合征COPD患者伴急性或慢性呼吸衰竭，及其康復(fù)治療重癥哮喘早期ARDS急性肺水腫神經(jīng)肌肉疾病麻醉或心胸術(shù)后的通氣支持作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用,臨床應(yīng)用,第二部分,機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定,大于50%時(shí)警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能的使用較低的FiO2。,1FiO2,一般為6-15ml/kg.調(diào)節(jié)原則：首先避免氣道壓過高，即平臺(tái)壓不超過30-35cmH2O。隨著氣壓傷被逐漸認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生已趨向于選擇較小的VT，目前廣泛推薦的VT是8-10ml/kg。此外，應(yīng)與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。 PSV的水平一般不超過25-30cmH2O,若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其他通氣方式。,2VT,1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV。2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12-20次/min；面對(duì)ARDS與限制性通氣障礙的疾病，以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。3）應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如果用SIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,3RR,一般為1：2。多用較小I/E可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘時(shí)常用，一般可小于1：2。 在ARDS時(shí)可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E）1），使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。,4I/E,一般有方波，正弦波，加速波和減速波4種。于其他3種波形相比，減速波使氣道峰壓更低，氣體分布更佳，氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。加速波應(yīng)用較少。,5流速波形,對(duì)于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求提高，則流速也相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40-50L/min。,6吸氣峰流速,指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時(shí)間，一般不超過呼吸周期的20%。較長(zhǎng)的吸氣末正壓時(shí)間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利。,7吸氣末暫停時(shí)間,不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可以為3-6cmH2O，ARDS則可以高達(dá)10-15 cmH2O，甚至更高。而對(duì)于支氣管哮喘，以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP。在實(shí)際操作中，可根據(jù)病情和監(jiān)測(cè)條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。,8PEEP,PEEP適應(yīng)征 ARDS 重癥哮喘 肺水腫 COPD調(diào)節(jié) 25cmH2O,副作用及并發(fā)癥增加,5cmH2O開始(FiO2100%,PaO2100mmHg)10cmH2O開始 （FiO2100%,PaO2100mmHg）心功能良好增加5cmH2O心功能不良好增加2cmH2O15cmH2O,可分為壓力和流速觸發(fā)2種。一般認(rèn)為，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣的時(shí)間越短越好。壓力觸發(fā)很難低于110-1