中國抑郁障礙防治指南第二版解讀陳剛

抑郁障礙的治療中國抑郁障礙防治指南（第二版）解讀,心 理 二 科陳 剛,2,中國抑郁障礙防治指南第二版由抑郁癥協(xié)作組馬辛教授、李凌江教授負責，王剛教授具體執(zhí)行,創(chuàng)新性：形成精神病學、心理學與循證醫(yī)學專家隊伍，加入循證證據(jù)分級及推薦分級 科學性：統(tǒng)一查閱文獻，進行證據(jù)分級，涵蓋抑郁障礙各方面前沿性：參考DSM-5診斷體系，納入最新學術進展實用性：治療的推薦分級表,2,2,參考信息,國內(nèi)外指南,中國抑郁障礙防治指南第一版美國的APA抑郁障礙治療指南第三版英國NICE指南加拿大CANMAT指南,主要數(shù)據(jù)庫,PUBMEDEMBASECBMDISC（中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 ）CMCC（中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫 ）,章節(jié)編排,抑郁障礙的評估與診斷,抑郁障礙總述,抑郁障礙的治療,特定人群的抑郁障礙,抑郁障礙的管理,3.抑郁障礙的治療,3.1概述（評估抑郁癥治療及預后的5“R”標準）3.2抑郁癥的全病程治療3.2.1 急性期治療3.2.2 鞏固期治療3.2.3 維持期治療3.2.4 終止治療3.3治療方法3.3.1 藥物治療 3.3.2 心理治療 3.3.3 物理治療 3.3.4 其他治療,CFDA批準抑郁障礙的適應證的治療方法取消教科書式介紹增加療效評價增加證據(jù)分級/推薦分級簡介中草藥治療簡介光照療法、運動療法等其他治療方法,急性期治療,主要治療目標臨床治愈評估癥狀嚴重程度和進展既往藥物和其他治療方式既往治療的療效,監(jiān)測項目癥狀嚴重程度是否有殘留癥狀，包括社會功能及生活質(zhì)量對自己或他人的“危險”程度轉躁的線索其他精神障礙，包括酒依賴或其他物質(zhì)依賴軀體狀況對治療的反應治療的副反應治療的依從性,急性期藥物治療,推薦藥物（ A級）,推薦藥物（ B級）,SMATCAs四環(huán)類抗抑郁藥NRIsSARI推薦C級：RIMA 對輕中度抑郁癥者舒肝解郁膠囊圣約翰草制劑,SSRIsSNRIsNaSSANDRIMT,急性期非藥物治療MECT,伴有憂郁的重度抑郁癥，特別是有強烈自傷、自殺行為或明顯自責、自罪患者原先抑郁發(fā)作時，用充分的抗抑郁藥治療無效，進一步的藥物治療仍可能無效伴有妄想（通常是偏執(zhí)性、軀體性或自我負性評價）軀體疾病不能給予藥物治療的患者有骨折病史或骨質(zhì)疏松、年老體弱、部分心血管疾病等不能用傳統(tǒng)電抽搐方法治療者,612次/療程,禁忌：藥物過敏或其他不適合麻醉的情況,不足：不能預防抑郁的復發(fā),急性期其他非藥物治療,心理治療,輕度抑郁癥可單獨使用中、重度聯(lián)合藥物治療單用心理治療6周后無療效或12周后癥狀緩解不完全，應聯(lián)合藥物治療認知行為治療和人際心理治療可以作為急性期的一種治療方法（2/B）精神動力治療也可作為急性期的一種三線輔助治療方法48（1/C）,補充或替代藥物治療（Complementary and alternative medicine，CAM）,附加治療與藥物的相互作用并沒有明確的信息光照療法季節(jié)性特征的抑郁癥睡眠剝奪運動治療針灸治療營養(yǎng)食品療法（-3、S腺苷基蛋氨酸SAM-e、脫氫表雄酮DHEA、色氨酸、葉酸等）,急性期選擇rTMS治療的支持性證據(jù)較少,鞏固期治療目標,目的預防復燃急性期治療未完全緩解者，其復燃風險更高未完全緩解的患者在這一時間單獨使用心理治療，其復燃的可能性也較高,鞏固期治療選擇及原則,評估監(jiān)測復燃可能的指證,癥狀治療反應依從性功能狀況,預防復燃治療選擇,TCAs及新型抗抑郁藥物均有效CBT合并治療（1/A）鋰鹽 (1/B)藥物和心理治療進行維持治療無效者建議繼續(xù)給予電抽搐治療（2/B）鞏固治療49個月，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變（2/B）,維持期治療降低復發(fā)風險,目的降低復發(fā)風險痊愈后6個月，有20%的患者可能復發(fā)50%85%的抑郁癥患者在一生中至少有一次復發(fā)每人復發(fā)時間不一致，通常在23年內(nèi)每多發(fā)作一次，其復發(fā)風險增加16%復發(fā)可能是與藥物預防作用不佳有關,復發(fā)危險因素,殘留癥狀持續(xù)存在之前多次抑郁發(fā)作史首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作癥狀重起病年齡早共病其他精神障礙,慢性軀體疾病精神障礙家族史，尤其是情感障礙持續(xù)的心理社會應激或功能缺陷負性的認知觀念持續(xù)的睡眠障礙,復發(fā)還可能是與藥物預防作用不佳有關,維持期治療選擇,繼續(xù)使用在急性期及鞏固期有效的抗抑郁藥，在維持期應當繼續(xù)使用足劑量的治療(1/A)三環(huán)類藥物或新型抗抑郁藥物(1/A)鋰鹽 (1/B)心理治療(2/B)藥物治療合并心理治療(1/A)如果急性期和鞏固期藥物治療無效，但是電抽搐治療有效，維持期可以繼續(xù)考慮使用電抽搐治療,維持期治療時間,一般至少23年多次復發(fā)者主張長期維持治療WH0推薦僅發(fā)作一次（單次發(fā)作），癥狀輕，間歇期長（5年）者，一般可不維持治療,終止治療,盡量不在以下情況終止治療,假期前重大的事件（比如結婚）應激性事件發(fā)生時,終止治療方法,不要突然停藥在旅行或外出時隨身攜帶藥物需要在幾周內(nèi)逐步減藥停藥后仍需要隨訪數(shù)月,停止治療前，應告知患者存在抑郁癥狀復發(fā)的潛在危險，并確定復發(fā)后尋求治療的計劃。復發(fā)機率最高時點是在結束治療后2個月內(nèi),藥物治療,藥物治療10項原則,1、充分評估與監(jiān)測原則（1/A） 2、確定藥物治療時機原則（1/A）（1/B）3、個體化合理用藥原則（1/A）（1/B）4、抗抑郁劑單一使用原則（1/A）（3/B） 5、確定起始劑量及劑量調(diào)整原則（1/A）6、換藥原則（1/A）7、聯(lián)合治療原則（1/A）（2/B）8、停藥原則（1/A）(2/A) 9、加強宣教原則（1/A）10、治療共病原則（1/A）,選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素,患者因素,癥狀特點年齡是否有共病之前的治療對藥物的選擇,藥物因素,半衰期P450酶作用藥物耐受性潛在的藥物間作用治療成本,12種新型抗抑郁藥物的薈萃分析,可接受度=中斷治療率; 有效性=有效率,Adapted from Cipriani et al. Lancet 2009;373:746758,物理治療改良電抽搐治療（MECT）,適應證,證據(jù)/推薦分級1A,精神病性癥狀、拒食自殺風險需要快速控制癥狀者明顯功能缺損、對多種藥物治療均效果不明顯者,證據(jù)/推薦分級1B,合并多種軀體疾病、并接受其他藥物治療的老年抑郁障礙患者既往電抽搐治療有效愿意接受這種物理治療,相關問題,優(yōu)點明顯緩解抑郁癥狀，改善主動記憶、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能禁忌證顱內(nèi)壓增高（絕對/相對？）不良反應記憶障礙、意識模糊,MECT時合并用藥,抗抑郁藥能夠降低復發(fā)風險鋰鹽安全性遭到質(zhì)疑抗精神病藥物可繼續(xù)使用抗驚厥藥最好停用或者使用最低劑量苯二氮類藥物降低MECT的療效,其他治療,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,持續(xù)性抑郁障礙,包括心境惡劣和慢性抑郁持續(xù)時間較長疾病嚴重程度輕于MDD強調(diào)綜合治療,SSRIs良好的療效和耐受性（1A）CBT、IPT和心理動力學治療（1A）SNRIs、NaSSA類（2B）其他治療證據(jù)不足（MECT、rTMS）,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,共病焦慮障礙,共病率達30%50%抗抑郁藥SSRIs、SNRIs、安非他酮、米氮平、曲唑酮、阿米替林等 抗焦慮藥丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；苯二氮卓類藥物（不建議長期使用）心理治療CBT和IPT物理治療MECT治療對抑郁共病創(chuàng)傷后應激障礙有一定效果,共病物質(zhì)使用障礙,藥物艾司西酞普蘭、氟西汀、米氮平（2/B）,終生患病率：30%42.8%（ STAR*D ）,心理社會干預CBT和動機強化治療（ 2/B）,共病癡呆,有10%15%的抑郁障礙患者共病癡呆抗抑郁藥物 抗膽堿能副作用較小的抗抑郁劑（舍曲林、安非他酮、曲唑酮等） （1/B）心理治療CBT、IPT、心理支持（驗證、懷舊、家庭健康教育）（1/B）,共病人格障礙,20%50住院和50%85門診抑郁障礙患者存在人格障礙最常見邊緣型和回避型防止患者的自傷、自殺藥物心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥（1/A）心理治療CBT、精神分析、辯證行為以及心理動力學治療（1/A）抗抑郁藥物作用較弱,共病進食障礙,約15%20%的抑郁障礙患者共病進食障礙保證患者營養(yǎng)狀況心理治療為主CBT以及其他療法（如IPT、集體治療、家庭治療） （1/A）藥物首選SSRIs（氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭）（1/A）；抗癲癇藥托吡脂（1/B）、唑尼沙胺（1/B）、拉莫三嗪（2/C）,其他抑郁障礙的治療,持續(xù)性抑郁障礙共病其他精神障礙共病軀體疾病的抑郁,共病軀體疾病,全面評估（軀體疾病狀況、抑郁癥狀以及相關影響因素）抗抑郁藥物選擇安全性高、藥物相互作用少根據(jù)患者的個性特征聯(lián)合心理治療、物理治療等,共病軀體疾病的抑郁,原則：可選用不良反應較少的SSRI/SNRI/米氮平或安非他酮，選擇的抗抑郁藥不應該影響原有疾病，使用的抗抑郁藥物與原來使用治療軀體疾病的藥物沒有或較少相互作用,常用抗抑郁藥的不良反應發(fā)生率,*不良反應發(fā)生率5%；A-不良反應發(fā)生率9%；B-不良反應發(fā)生率10-30%；C-不良反應發(fā)生率31-49%。,Lam RW. et al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. PharmacotherapyJ Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43.,抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系藥物相互作用的風險,Spina et al. Clinically relevant pharmacokinetic drug interactions with second-generation antidepressants: an update. Clin Ther 2008;30(7):12061227.,括號內(nèi)為CYP450代謝酶或P-糖蛋白抑制,抗抑郁藥經(jīng)由CYP450酶系發(fā)生藥物相互作用的風險,療效不佳患者的治療,判定和評估,患者的診斷、藥物不良反應、并發(fā)癥情況、社會心理因素以及治療方案評估治療聯(lián)盟的質(zhì)量和治療的依從性接受心理治療者，需重新評估額外的因素，如會談的頻率以及該種特定的療法是否充分滿足了患者的需求接受藥物治療者，應評估藥物代謝動力學和藥效學因素，以調(diào)整藥物治療劑量,一般需要4-8周治療才能評估患者對某種干預是否有效，是否為部分有效如果經(jīng)過4-8周的治療，患者癥狀沒有達到中等程度的改善，需注意針對右側內(nèi)容重新進行評估,難治性抑郁treatment-resistant depression，TRD,診斷是否準確患者是否伴有精神病性癥狀有無考慮抑郁障礙的診斷亞型患者依從性如何患者是否得到適當治療（包括劑量及療程）藥物使用方式是否合適不良反應是否影響達到有效治療劑量是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙是否存在其他干擾治療的因素治療結果是如何評價的,定義：在經(jīng)過兩種或多種抗抑郁劑足量足療程的治療后，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）減分率20%的抑郁者在診斷TRD時應注意右側問題,處理,4.特定人群的抑郁障礙,4.1 兒童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 經(jīng)前期心境不良障礙 4.3.2 孕產(chǎn)期抑郁障礙 4.3.3 圍絕經(jīng)期抑郁障礙,兒童青少年,藥物選擇目前沒有一種抗抑郁藥對兒童和青少年絕對安全SSRIs類藥物可被推薦用于兒童青少年抑郁障礙舍曲林在國內(nèi)外均可用于治療兒童青少年抑郁障礙，適用年齡為6歲以上兒童，其療效和安全性證據(jù)較為確切氟西汀和西酞普蘭也是國外兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，其療效和安全性得到了證實其他類抗抑郁藥物，如文拉法辛、米氮平、三環(huán)類抗抑郁藥等，因缺乏對于兒童青少年抑郁障礙療效與安全性的充分證據(jù)，應慎用如果單獨用藥效果不明顯，可合用增效劑注意事項用藥應從小劑量開始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少、避免不良反應的發(fā)生,老年人用藥-1,單一藥物SSRIs類藥物：一線用藥，如舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。除了抗抑郁療效肯定，不良反應少，其最大的優(yōu)點在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療SNRIs類藥物：亦可用于老年抑郁障礙治療。其代表藥物為度洛西汀、文拉法辛。其不足之處在于高劑量時可引起血壓升高，在使用時需逐漸增加劑量，并注意監(jiān)測血壓的改變NaSSA類藥物米氮平能顯著改善睡眠質(zhì)量，適用于伴失眠、焦慮癥狀的老年抑郁障礙患者阿戈美拉丁通過調(diào)節(jié)生物節(jié)律也可改善老年患者的抑郁情緒三環(huán)類抗抑郁劑：應慎用,老年人用藥-2,聯(lián)合用藥相關證據(jù)尚不充分，可結合個體情況慎重選用 鋰鹽：聯(lián)合鋰鹽對難治性老年抑郁有效。但需注意的問題是，鋰鹽的治療劑量接近中毒劑量，尤其對低耐受者，血鋰濃度應控制在0.40.9mmol/L之間。另外，對鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復發(fā)率較高（50左右），因此停用鋰鹽后要密切觀察患者病情變化 非典型抗精神病藥物：可小劑量聯(lián)合應用，目前主張使用第二代抗精神病藥物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治療，但應同時監(jiān)測肝、腎功能以及血糖、血脂等指標，同時注意藥物間的相互作用注意事項老年患者的起始劑量一般低于相對年輕的成人患者，但滴定至有效劑量或有必要。需注意藥物蓄積作用，老年人對藥物的吸收、代謝、排泄等能力較低，因此血藥濃度往往較高，易引起較為嚴重的不良反應,女性-1,由于性腺功能改變的影響，抑郁障礙的發(fā)生率約為男性的2倍，臨床表現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁、激動等癥狀對于女性抑郁障礙的治療應遵循以下原則：在確定治療方案前應系統(tǒng)評估患者的心理學和生