動靜脈瘺護理查房

,股骨粗隆間骨折的護理查房,護理查房,疾病相關知識,護理措施,護理診斷,病史匯報,一、病史匯報,52床，司某某，女，32歲，診斷：左股骨頸骨折，慢性腎功能不全，持續(xù)性血液透析狀態(tài)，于2017.5.2因“左股骨頸骨折1月余，維持性血液透析6年余”從腎內科轉入我科。一般體檢：T ：36.5 P：78次/分 R：18次/分 BP:130/80mmhg患者神志清楚，對答切題，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，口唇無紫紺，四肢無水腫，聽力正常，雙肺呼吸音清未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛，反跳痛，未捫及包塊。,專科情況： 脊柱無畸形，左下肢短縮畸形，雙膝關節(jié)無紅鐘、畸形，雙下肢無麻木感，肢端血運好，生理反射存在，病理征（-）。,實驗室檢查結果,輔助檢查,X片示:左股骨頸骨折,二、護理診斷,營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關 潛在并發(fā)癥：水電解質酸堿平衡紊亂疼痛 與骨折有關自理能力下降 與疼痛及體力下降有關,三、護理措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關 護理目標：患者能保持足夠的營養(yǎng)物質攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。護理措施:動態(tài)評估患者的營養(yǎng)指標，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白指標。透析患者在輕度活動狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%65%，以多糖為主；脂肪占35%40%。每日三餐熱量分配為1/5,2/5,2/5指導患者進食高效價的優(yōu)質蛋白，蛋白質攝入量為1.21.4g/(kgd)為宜，其中50%以上為優(yōu)質蛋白。并及時補充豐富的維生素和礦物質。如透析時需補充維生素C和葉酸等。補充鈣劑，每天鈣的攝入應達到10001200mg，必要時補充一定量的鋅。,護理措施,潛在并發(fā)癥：水電解質酸堿平衡紊亂護理目標：患者住院期間水電解質酸堿平衡保持正常水平指導患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據患者血電解質的情況作動態(tài)指導。給予低鹽飲食，無尿時應控制在1-2g/d。慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在6001200mg/d,避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內臟等等。監(jiān)測患者24h尿量及生化指標。,護理措施,疼痛：與骨折有關護理目標：無痛或微痛護理措施:觀察記錄疼痛的性質、程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥給予舒適的體位,耐心聽取主訴，適時安慰，提高疼痛的閾值應用無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛措施如冰敷、按摩、分散注意力營造適合病人休養(yǎng)的環(huán)境護理評價：微痛,護理措施,自理能力下降 與疼痛及體力下降有關護理目標：患者住院期間的生理需求得到滿足護理措施：做好患者的“三短七潔”，“四送” 到床頭，滿足患者的生活需求根據自理能力評估表，做好患者的基礎護理護理評價：住院期間生活需求得到滿足,討論,動靜脈瘺我們平時如何觀察及護理？,四、疾病相關知識,動靜脈內瘺是指將鄰近的動脈、靜脈血管，通過外科手術吻合起來建立的血流通道，經過這個通道動脈血流至靜脈內，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，形成動脈化的血管。,理想的動靜脈內瘺 能提供足夠的血流量（300ml/min），又不至于發(fā)生動脈瘤和血栓形成；位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動，無明顯副作用，可長期使用且又安全可靠。,成功的動靜脈內瘺手摸到動靜脈內瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側睡或將手臂放在耳旁均會聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,內瘺的并發(fā)癥,穿刺、壓迫不當?shù)钠は卵[抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞 出血感染假性動脈瘤,血腫常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。壓迫一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。,血栓 聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺不到有力 的震顫或震顫減弱 自我感覺：造瘺處血管疼痛 此時應立即就診，及早溶栓。,動靜脈內瘺感染的表現(xiàn)動靜脈內瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時伴內瘺閉塞；嚴重時會有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動靜脈內瘺感染處化膿，膿腫破潰時甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險。,動靜脈內瘺的自我監(jiān)測方法 看：造瘺側瘺口處的皮膚有無腫脹、瘀斑、破 潰、皮疹、皮膚是否清潔 聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動脈血 流沖擊音 摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動脈搏動 伴有振顫，或皮下水腫的程度。,請您堅持做堅持良好的衛(wèi)生習慣，透析前確保手臂清潔堅持每日觸摸內瘺或移植血管有無搏動、震顫，傾聽瘺管雜音堅持遵醫(yī)囑，進行合理的飲食和水分控制，并進行適宜的運動堅持遵醫(yī)囑，定時服藥，維持良好的血壓。堅持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無滲血。堅持配合護士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位,請您不要做在