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帕金森病,帕金森病 (PD),又名震顫麻痹,是一種常見(jiàn)中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征。,1817年英國(guó)醫(yī)師 詹姆士.帕金森(James Parkinson首先報(bào)道并系統(tǒng)描述。,我國(guó)65歲以上人群總體患病率為1700/10萬(wàn),隨年齡升高而增加,男性稍高于女性。,主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性死亡。,一、概述:,二、臨床表現(xiàn),平均發(fā)病年齡 55歲,多見(jiàn)于60歲以后,40歲以前少見(jiàn)。隱匿其病,緩慢進(jìn)展。,運(yùn)動(dòng)癥狀,常始于一側(cè)上肢,逐漸累及同側(cè)下肢,再波及對(duì)側(cè)上肢及下肢,非運(yùn)動(dòng)癥狀,三、輔助檢查,1.血、腦脊液 常規(guī)檢查無(wú)異常,腦脊液中高香草酸(HVA)含量降低。,2.影像學(xué) CT、MRI檢查無(wú)特征性改變。PET或SPECT檢查有輔助診斷價(jià)值。,3.其他 嗅覺(jué)測(cè)試可發(fā)現(xiàn)早期患者嗅覺(jué)減退,經(jīng)顱多普勒超聲科通過(guò)耳前的聽(tīng)骨窗探測(cè)黑質(zhì)回聲,可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PD患者的黑質(zhì)回聲增強(qiáng),心臟間碘苯甲胍閃爍照相術(shù)可顯示心臟交感神經(jīng)元功能,早期PD患者心臟間碘苯甲胍攝取量減少。,四、診斷及鑒別診斷,滿(mǎn)足必備條件運(yùn)動(dòng)遲緩。至少存在肌強(qiáng)直、靜止性震顫中的一項(xiàng),是,帕金森綜合征,1.不存在絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)2.至少存在2條支持標(biāo)準(zhǔn)3.沒(méi)有警示征象,是,(1)不符合絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn);(2)如果出現(xiàn)警示征象則需要通過(guò)支持標(biāo)準(zhǔn)來(lái)抵消:如果出現(xiàn)1條警示征象,必須需要至少1條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消;如果出現(xiàn)2條警示征象,必須需要至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)抵消;如果出現(xiàn)2條以上警示征象,則診斷不能成立。,不能診斷帕金森,臨床確診帕金森病,臨床很可能的帕金森病,否,是,否,否,是,帕金森診斷流程圖,支持標(biāo)準(zhǔn) 1患者對(duì)多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。在初始治療期間,患者的功能可恢復(fù)或接近至正常水平。在沒(méi)有明確記錄的情況下,初始治療的顯著應(yīng)答可定義為以下兩種情況:(1)藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著改善,劑量減少時(shí)癥狀顯著加重。以上改變可通過(guò)客觀評(píng)分(治療后UPDRS一111評(píng)分改善超過(guò)30)或主觀描述(由患者或看護(hù)者提供的可靠而顯著的病情改變)來(lái)確定;(2)存在明確且顯著的開(kāi)關(guān)期癥狀波動(dòng),并在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象。2出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥。3臨床體檢觀察到單個(gè)肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。4以下輔助檢測(cè)陽(yáng)性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征:存在嗅覺(jué)減退或喪失 ,或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(20 mm ) ,或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配。,警示征象1發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙,以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2運(yùn)動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進(jìn)展,除非這種病情的穩(wěn)定 是與治療相關(guān)。3發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹癥狀,表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難(需進(jìn)食較軟的食物,或通過(guò)鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)。4發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙,即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙,包括: (1)體位性低血壓,即在站起后3 min內(nèi),收縮壓下降至少 30 mmHg (1 mmHg=0133kPa)或舒張壓下降至少20 mmHg, 并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病; (2)發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長(zhǎng)期存在的低容量壓 力性尿失禁),且不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁(如不能及時(shí)如廁)。對(duì)于男性患者, 尿潴留必須不是由前列腺疾病所致,且伴發(fā)勃起障礙。6發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)(1年)跌倒。7發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀,包括嗅覺(jué)減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過(guò)度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺(jué))。9出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。10起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性的帕金森綜合征癥狀,沒(méi)有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì),且客觀體檢亦未觀察到明顯的側(cè)別性。,絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)下列任何1項(xiàng)即可排除帕金森病的診斷(但不應(yīng)將有明確其他原因引起的癥狀算入其中,如外傷等):1存在明確的小腦性共濟(jì)失調(diào),或者小腦性眼動(dòng)異常(持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、 巨大方波跳動(dòng)、超節(jié)律掃視)。2出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹,或者向下的垂直性?huà)咭曔x擇性減慢。3在發(fā)病后5年內(nèi),患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或 原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。4發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。5多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征,其劑量和時(shí)程 與藥物性帕金森綜合征相一致。6盡管病情為中等嚴(yán)重程度(即根據(jù)MDSUPDRS,評(píng)定肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩的計(jì)分 大于2分),但患者對(duì)高劑量(不少于600 mgd)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。7存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)喪失(如在主要感覺(jué)器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書(shū) 寫(xiě)覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)損害),以及存在明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語(yǔ)。8分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病,或者基 于全面診斷評(píng)估,由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征,而非帕金森病 。,五、治療,治療原則,1.應(yīng)對(duì)PD的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取綜合治療,包括藥物、手術(shù)、康復(fù)、心理治療。藥物治療為首選,手術(shù)治療為藥物治療的補(bǔ)充。目前的治療手段只能改善癥狀,不能有效地阻止病情發(fā)展,更無(wú)法治愈。2.以達(dá)到有效改善癥狀、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。堅(jiān)持“計(jì)量滴定”“以最小計(jì)量達(dá)到滿(mǎn)意效果”。,常用帕金森治療藥物分類(lèi),帕金森治療流程圖,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是帕金森晚期治療最棘手的癥狀,治療調(diào)節(jié)藥物劑量、種類(lèi)、服用次數(shù)等及手術(shù)治療(主要是腦深部電刺激術(shù)-DBS)。,帕金森運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥處理,帕金森異動(dòng)癥視頻,癥狀波動(dòng)的治療癥狀波動(dòng)主要包括劑末惡化、開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象。,對(duì)劑末惡化的處理方法為1.不增加復(fù)方左旋多巴總劑量,增服藥次數(shù),減少每次服藥劑量(以有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提), 或適當(dāng)增加每日總劑量(原有劑量不大的情況下),每次服藥劑量不變,而增加服藥次數(shù)。2.由常釋劑換用控釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴的作用時(shí)間,更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化,尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇,劑量需增加 3.加用長(zhǎng)半衰期的 激動(dòng)劑(中普拉克索),若已用 激動(dòng)劑而療效減退可嘗試換用另一種 激動(dòng)劑。4.加用對(duì)紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性 能刺激的抑制劑(恩托卡朋)5.加用- 抑制劑,(雷沙吉蘭為 級(jí)證據(jù),司來(lái)吉蘭為 級(jí)證據(jù))。6.避免飲食(含蛋白質(zhì))對(duì)左旋多巴吸收及通過(guò)血腦屏障的影響,宜在餐前 或餐后. 服藥,調(diào)整蛋白飲食可能有效。7.手術(shù)治療主要為丘腦底核行可獲裨益。,對(duì)開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難,可以選用口服 激動(dòng)劑,或可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或 激動(dòng)劑(如麥角乙脲等)。,異動(dòng)癥又稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)障礙,包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。,劑峰異動(dòng)癥,對(duì)雙相異動(dòng)癥(包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥)的處理方法為,姿勢(shì)平衡障礙的治療 姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見(jiàn)原因,易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生,目前缺乏有效的治療措施,調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)或拍拍子行走或跨越物體(真實(shí)的或假想的)等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅,做好防護(hù)。,帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類(lèi)型,主要包括感覺(jué)障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙, 需給予積極相應(yīng)的治療。,非運(yùn)動(dòng)癥狀治療,精神障礙的治療:抑郁和(或)焦慮、幻覺(jué)、認(rèn)知障礙或癡呆等。首先甄別精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā),還是由疾病本身導(dǎo)致。若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物:抗膽堿能藥 金剛烷胺 -抑制劑 激動(dòng)劑。若采取以上措施癥狀仍然存在,在不明顯加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的前提下,將復(fù)方左旋多巴逐步減量。如果藥物調(diào)整效果不理想,則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導(dǎo)致,就要考慮對(duì)癥用藥。針對(duì)幻覺(jué)和妄想的治療, 推薦選用氯氮平或喹硫平。對(duì)于抑郁和(或)焦慮的治療,可應(yīng)用選擇性,也可應(yīng)用 激動(dòng)劑,尤其是普拉克索既可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀,同時(shí)也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮和地西泮緩解易激惹狀態(tài)十分有效。針對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的治療,可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑,如利伐斯明、多奈哌齊等,以及美金剛,其中利伐斯明的證據(jù)較為充分。,自主神經(jīng)功能障礙最常見(jiàn)包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。,便秘:攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖其他溫和的導(dǎo)瀉藥物能改善便秘癥狀,也可加用胃蠕動(dòng)藥,如多潘立酮、莫沙必利等。需要停用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。,對(duì)泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療,可采用外周抗膽堿能藥,如奧昔布寧、溴丙胺太林
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