腹膜透析PD

,聊城市中醫(yī)院腎病科醫(yī)患微講堂系列講座,腹膜透析,（peritoneal dialysis，PD）,聊城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科王 波,概要,腹膜透析概念腹膜透析的發(fā)展歷史及發(fā)展現(xiàn)狀腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床評(píng)價(jià)腹膜透析必備條件及優(yōu)缺點(diǎn),腹 膜 透 析 的 概 念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,腹膜透析的發(fā)展史,腹膜透析的發(fā)展現(xiàn)狀,CAPD和自動(dòng)腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的開展地區(qū)差異很大隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，透析管道系統(tǒng)不斷更新和新型腹膜透析液的不斷出現(xiàn)，腹膜炎發(fā)生率明顯下降，患者的生活質(zhì)量、回歸社會(huì)率得到提高,腹膜,腹膜為覆蓋腹腔的一層漿膜,面積與人體 表面積相當(dāng)，成人約1-2 m 臟層腹膜（80%）壁層腹膜（20%）有效腹膜面積：由充盈的腹膜毛細(xì)血管數(shù)和其面積決定。毛細(xì)血管收縮或腹膜硬化時(shí)有效腹膜面積減少，溶質(zhì)清除降低。,腹膜功能,1.固定：對(duì)臟器有支持固定的作用。2.分泌：正常情況下腹膜可分泌少量漿液，以潤(rùn)滑臟器表面，減少 它們運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有廣闊的表面積，所以有較強(qiáng)的吸收能力。,腹膜結(jié)構(gòu),毛細(xì)血管液體層 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 毛細(xì)血管基底膜 腹膜間質(zhì) 腹膜間皮細(xì)胞 腹膜液體層,從毛細(xì)血管到腹腔透析液中的移動(dòng)必須經(jīng)過多道彌散屏障,腹膜結(jié)構(gòu),“三孔模型”學(xué)說，認(rèn)為腹膜毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)運(yùn)屏障作用具有分 子大小選擇性，溶質(zhì)和水經(jīng)過毛細(xì)血管壁的轉(zhuǎn)運(yùn)是通過一系列的“孔” 進(jìn)行的。小孔：數(shù)量很多，孔徑在4-6nm用于轉(zhuǎn)運(yùn)小分子溶質(zhì)如尿素 肌酐，葡萄糖，電解質(zhì)等，可能就是內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙；大孔：數(shù)量很少，不到總孔數(shù)的0.1%，孔徑20nm。用于轉(zhuǎn)運(yùn)大分子溶質(zhì)如白蛋白等;超微孔：孔徑0.8nm，僅能讓水分子通過，其分子結(jié)構(gòu)是內(nèi)皮細(xì)胞膜上的水通道蛋白，估計(jì)經(jīng)超微孔濾過液體量大約占總超濾量的50%，其余則通過小孔超濾。,腹膜結(jié)構(gòu),腹膜透析原理,清除毒素的方式(一)彌散、對(duì)流作用（溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）(二)超濾作用（水的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制）(三)腹腔淋巴管的作用,透析治療的結(jié)果 清除代謝廢物補(bǔ)充體內(nèi)缺少的物質(zhì)排出多余水分,基本原理（一）彌散,如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞間液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)成分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。,血液中的物質(zhì)：肌酐、尿素氮、鉀、蛋白質(zhì),毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃 度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)速度 鉀氯鈉磷 尿素氮 肌酐 尿酸,腹膜,代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi),血液,腹透液,基本原理（一）彌散,影響溶質(zhì)清除的因素：透析膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差溶質(zhì)分子量腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能腹膜有效面積及通透性腹膜毛細(xì)血管血流量透析液交換量，交換頻度及在腹中停留時(shí)間,基本原理（一）彌散,增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法,主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。 在滲透壓達(dá)到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會(huì)繼續(xù)增加，達(dá)到平衡后，人體會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的透析液逐漸吸收，其吸收率約為50mlh。故如在滲透壓平衡時(shí)，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。,基本原理（二）超濾,水分清除的主要機(jī)制 透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑 -葡萄糖 濃度1.5% 2.5% 4.25%腹透液中的葡萄糖可以通過彌散反向進(jìn)入血液，使腹透液的滲透壓逐漸下降，所以凈超濾在腹透開始時(shí)最大，葡萄糖逐漸被吸收，腹透液濃度下降，脫水作用逐漸減弱。,水由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi),腹膜,基本原理（二）超濾,影響水清除的因素：腹膜兩側(cè)的滲透壓梯度腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性透析液在腹中的停留時(shí)間腹膜的有效面積淋巴回流水通道蛋白,基本原理（二）超濾,增加腹透凈超濾的方法,基本原理（三）腹腔淋巴管,腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)有大量液體，因而對(duì)腹膜透析液體動(dòng)力學(xué)研究時(shí)必須考慮腹腔淋巴吸收作用。蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管,最終回流到血液循環(huán)。 淋巴引流量會(huì)超過50ml/h。腹腔中淋巴吸收對(duì)長(zhǎng)透析周期(例如CAPD)的失超濾有重要作用。測(cè)得凈超濾量=引流量-灌注量計(jì)算凈超濾量=跨毛細(xì)血管累計(jì)超濾量-淋巴回流量,腹膜透析方式,腹膜透析就是將一定量的腹膜透析液注入患者腹腔內(nèi)，停留一定時(shí)間后，又部分或全部引流出腹腔的過程，這個(gè)過程為一個(gè)PD周期目前臨床常用的透析方法有：間歇性腹膜透析（IPD）持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間間歇性腹膜透析（NIPD）日間間歇性腹膜透析（DAPD）潮式腹膜透析（TPD）持續(xù)性流動(dòng)式腹膜透析（CFPD）其中IPD、CCPD、NIPD、 DAPD、TPD、CFPD由腹膜透析機(jī)操作時(shí)，可以統(tǒng)稱APD。,間歇性腹膜透析（IPD）,ARFCRF 做CAPD的初始2周內(nèi)或CAPD過程中出現(xiàn)毒素水平高,水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水時(shí)，短暫使用。每次腹腔保留0.5-1小時(shí),10-20次/天要求：病人殘存腎功能好。,持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD),CRF長(zhǎng)期需要透析者、使用最廣泛用法：2L/次 3-4次/天優(yōu)點(diǎn)： 平穩(wěn)符合生理需求-24h持續(xù)低流量 血壓穩(wěn)定，病情穩(wěn)定， 各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降 可做長(zhǎng)久的腎替代治療 夜間留腹時(shí)間長(zhǎng)，容易引起水清除障礙,怎樣安排一天的腹透時(shí)間,6:30 起床，準(zhǔn)備早餐7:00 第一次換液7:30 吃早餐8:00 上班11:30 回家準(zhǔn)備午餐12:00 吃午餐,18:00 準(zhǔn)備晚餐18:30 吃晚餐19:00 看電視22:00 第四次換液22:30 睡覺,07:00透析液交換第1袋,12:30透析液交換第2袋,17:30透析液交換第3袋,22:00透析液交換第1袋,12:30 第二次換液13:00 午休,14:00 上班17:30 第三次換液,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,是CAPD的逆轉(zhuǎn)機(jī)器操作價(jià)格昂貴感染機(jī)會(huì)少，方法簡(jiǎn)便夜間機(jī)器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2L腹透液適用于需人幫助者或日間工作者,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,夜間間歇性腹膜透析（NIPD）日間間歇性腹膜透析（DAPD）,適用于：因糖的回吸收超濾少者 腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍漏水者,腹膜透析的操作,不同病人，不同時(shí)機(jī)，選擇不同的透析處方，實(shí)行個(gè)體化透析 在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。個(gè)體間的腹膜結(jié)構(gòu)有明顯差異 不同患者在開始透析時(shí)腹膜的結(jié)構(gòu)以及用來透析的有效腹膜表面積存在明顯差異，這就決定了他們腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力必然不同。,透析處方個(gè)體化,腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的評(píng)估方法,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,PET是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)估腹膜功能的試驗(yàn),PET的基本原理： 在一定條件下，檢測(cè)腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。,評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的意義,個(gè)體間腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力的差異，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一樣的。因此，正確評(píng)估患者腹膜功能對(duì)于制定合適的治療方案顯得尤為重要。,1、提示透析劑量2、提示透析方案3、監(jiān)測(cè)腹膜功能變化4、早期診斷超濾衰竭5、尋找超濾不良原因,1.2.3.4.,前一天常規(guī)行CAPD，腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測(cè)定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,標(biāo)本采集,標(biāo)本采集,5. 在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本：, 從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2-3次。 消毒加藥口。, 用注射器再抽出10ml透析液，測(cè)定肌酐和葡萄糖濃度，,將剩余的190ml灌回腹腔。, 留存標(biāo)本并作標(biāo)記。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,6.7.8.9.,腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測(cè)定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測(cè)定葡萄糖和肌酐濃度。測(cè)定引流量。,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,標(biāo)本采集, 計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。 計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。,計(jì)算和結(jié)果評(píng)估,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,腹膜平衡試驗(yàn),腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能一覽表,我國患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,PET值與透析方式的選擇,腹膜平衡試驗(yàn)（PET）,小結(jié) 高轉(zhuǎn)運(yùn)病人的臨床問題：低蛋白血癥難以糾正水超濾量少，心功能，高血壓較難滿意控制，易死于心血管并發(fā)癥。人為地增加超濾而使用高濃度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出現(xiàn)脂代謝紊亂。低轉(zhuǎn)運(yùn)病人的臨床問題：透析不充分常因尿毒癥癥狀不能改善而需改血透治療,最佳透析時(shí)間的選擇,一旦確診為尿毒癥就應(yīng)該做好透析準(zhǔn)備 為確保良好的治療效果切勿等腎功能完全喪失，營養(yǎng)極度不良時(shí)才開始透析。最好透析時(shí)機(jī)肌酐清除率 10ml/min （ 正常值80-120ml/min ）血尿素氮 28.6mmol/l (正常值1.75-8.05mmol/l)血肌酐 707.2umol/l (正常值44-115umol/l),保護(hù)殘余腎功能,腹透患者的營養(yǎng),由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人宜攝極高蛋白飲食，CAPD患者的推薦量為1.21.5gkg.d，其中50為優(yōu)質(zhì)蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白)。碳水化合物占30%-40%的能量攝入脂類占40%-45%的能量攝入鉀50-70mEq/dVitC 100mg/d如病人體重增加迅速，浮腫或高血壓，需略微限制水鈉的攝入 。,腹膜透析（PD）,you,不需體外循環(huán)，不需肝素，透析時(shí)無出血及凝血的危險(xiǎn),操作簡(jiǎn)單，居家透析,有效地延緩殘存腎功能的下降,居家治療，減少肝炎等交叉感染的機(jī)會(huì),優(yōu)勢(shì),緩慢持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,治療費(fèi)用相對(duì)低,透析治療后生活和工作自由度較高,you,居家治療衛(wèi)生要求相對(duì)較高,腹部帶有透析管感覺不便，體形變化,如操作不當(dāng)，有發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn),劣勢(shì),糖尿病患者有升高血糖的風(fēng)險(xiǎn),病人、家屬及相關(guān)人員均須培訓(xùn),腹膜透析（PD）,腹透與血透的選擇,腹透與血透的選擇,什么樣的病人首選做腹透,1 糖尿病病人2 高血壓病人3 心臟病病人4 老年病人5 兒童6 家住的離醫(yī)院很遠(yuǎn)、還在上班或上學(xué)、喜歡旅游的病人,腹膜透析禁忌證,絕對(duì)禁忌癥 慢性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣 泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連。 腹壁廣泛感染或大面積燒傷或其他皮膚病。,相對(duì)禁忌證 新近的腹腔手術(shù)或腹部有外科引流管 腹腔有局限性炎性病灶(闌尾周圍膿腫,胃腸穿孔) 腹腔內(nèi)血管病變(多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化) 腸梗阻 、腹部疝未修補(bǔ)和嚴(yán)重的椎間盤疾病 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤或巨大多囊腎 嚴(yán)重的慢性阻塞性肺氣腫 長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足 硬化性腹膜炎 其他 不能耐受腹膜透析、高分解代謝、 精神障礙 橫隔有裂孔者、過度肥胖者,腹透與血透的選擇,腹膜透析退出指征,溶質(zhì)清除不足，持續(xù)存在Kt/V或Ccr不達(dá)標(biāo)合并