全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥與處理

全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥與處理(2),廣西玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科劉瑞軍2016.01,全身麻醉期間嚴(yán)重并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他（惡性高熱、蘇醒延遲、術(shù)中知曉、躁動(dòng)等） 麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生較多，下面僅介紹全身麻醉期間可能發(fā)生的重要并發(fā)癥,循環(huán)系統(tǒng),低血壓與高血壓 收縮壓 BP 20%30% %或高達(dá)160 mmhg 或 舒張壓大于 100mmhg心肌缺血 急性心肌梗死 急性冠脈綜合征心律失常,低血壓,收縮壓 BP20%30%或低于80mmhg原因： 術(shù)前禁食、清潔洗腸或術(shù)中失血引起血容量不足。 麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制（負(fù)性肌力或外周血管擴(kuò)張作用）。 手術(shù)操作壓迫上、下腔靜脈使回心血量減少。 正壓通氣引起胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少。 腎上腺皮質(zhì)功能不全、心功能不全、休克等。 嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，如心肌缺血,處理： 解除病因：盡量解除導(dǎo)致低血壓的原因；麻醉藥的應(yīng)用方法應(yīng)合理，藥量適當(dāng)。 適當(dāng)補(bǔ)充容量，可行液體負(fù)荷試驗(yàn)。 靜注麻黃素10-15mg，因具、效應(yīng)，可于血壓升高的同時(shí)心率也增速；多巴胺12mg/次：新福林50-100g，僅具效應(yīng)，還可使心律反應(yīng)性減慢，于心律增速者可使用。 頑固低血壓者，應(yīng)檢查，如血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等矯治酸堿失衡。,高血壓,（1）舒張壓高于13.3kpa（100mmhg）或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%稱為高血壓。 （2）原因： 患者本身疾?。喝缭l(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)壓增高者等。 手術(shù)刺激、麻醉操作麻醉過淺有關(guān)：如探查、壓迫腹主動(dòng)脈、氣管插管等。 通氣不足，缺氧、CO2蓄積。 全麻恢復(fù)期高血壓伴有躁動(dòng)或尿潴留。 藥物所致：如潘庫溴胺、氯胺酮常呈一過性高血壓；單胺氧化酶抑制劑與度冷丁合用時(shí)亦可致血壓升高；血管活性藥應(yīng)用不當(dāng)。,處理： 解除誘因：有高血壓病史者可口服降壓藥至術(shù)晨一次藥。誘導(dǎo)前可靜注壓寧定25-50mg；芬太尼3-5g/kg或吸入與靜脈誘導(dǎo)藥同時(shí)應(yīng)用，可減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。 據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。吸入麻醉藥對(duì)減弱交感神經(jīng)反射優(yōu)于鴉片類藥物。 頑固性高血壓者，控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。硝普鈉o.51ug/kg.min,或硝酸甘油0.5ug/kg.min氣管內(nèi)注射利多卡因，減少應(yīng)激反應(yīng),心肌缺血,急性心肌梗死 急性冠脈綜合征有資料表明，非心臟手術(shù)的手術(shù)病人圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率可高達(dá)24%-39%，冠心病患者中可高達(dá)40%。如果發(fā)生心肌梗死的范圍較廣，勢(shì)必影響到心肌功能，排血量銳減，終因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6個(gè)月以內(nèi)）發(fā)生過心肌梗死的病人，更易于出現(xiàn)再次心肌梗死?，F(xiàn)在縮小3個(gè)月。,誘發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素1.冠心病病人；2.高齡；3. 存在外周血管狹窄或粥樣硬化，；4.高血壓（收縮壓21.3kPa（160mmHg），舒張壓12.4kPa（95mmHg）病人，其心肌梗死發(fā)生率為正常人2倍；5.手術(shù)期間有較長時(shí)間的低血壓；6.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，手術(shù)時(shí)間歷1小時(shí)的發(fā)生率為1.6%，6小時(shí)以上則可達(dá)16.7%；7.手術(shù)的大小，心血管手術(shù)的發(fā)生率為16%，胸部為13%，上腹部8%；8.手術(shù)后貧血。,麻醉期間易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的因素1.病人精神緊張、焦慮和疼痛、失眠，均可致體內(nèi)兒茶酚胺釋放和血內(nèi)水平升高，周圍血管阻力增加，從而提高心臟后負(fù)荷、心率增速和心肌氧耗量增加。2.血壓過低或過高均可影響到心肌的供血、供氧。若在麻醉過程中發(fā)生低血壓，比基礎(chǔ)水平低30%并持續(xù)10分鐘,4.麻醉期間供氧不足或缺氧，心肌的供氧進(jìn)一步惡化。5.因麻醉過淺或心率增快或心律失常,心律失常,心律失常： （1）竇性心動(dòng)過速或過緩： 心動(dòng)過速與高血壓同時(shí)出現(xiàn)，淺麻醉的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。 低血容量、貧血、缺氧以及代謝率增高（如甲亢、惡性高熱）時(shí)，手術(shù)牽拉內(nèi)臟（胃、食道、膽囊等）或心眼反射時(shí)，可因迷走神經(jīng)反射致心動(dòng)過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，靜注阿托品0.25-0.3mg預(yù)防作用。,（2）期前收縮： （房早、室早）首先應(yīng)明確其性質(zhì)，并觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 麻醉下發(fā)生的室性早搏多屬良性，如非頻發(fā)無需特殊治療。 如因淺麻醉或co2蓄積所致的室性早搏，于加深麻醉或排出co2后多可緩解，必要時(shí)可靜注利多卡因1-1.5mg/kg. 應(yīng)避免過度通氣，因堿中毒時(shí)，鉀及鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使心室肌的應(yīng)激性增加。 房性早搏多發(fā)生在原有心肺疾病的病人；偶發(fā)房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不明顯，因此無需特殊處理。,心房顫動(dòng)（快速房顫）心室顫動(dòng) 最嚴(yán)重并發(fā)癥,消化系統(tǒng),術(shù)后惡心嘔吐：發(fā)生率與病人體質(zhì)及術(shù)中用藥有關(guān)，氟哌啶、阿扎司瓊可緩解。 誤吸： （1）腸梗阻及飽胃者宜采取清醒氣管內(nèi)插管。采用快速誘導(dǎo)插管時(shí)，可壓迫甲狀軟骨使食管閉合，防止胃內(nèi)容反流，并避免將氣體吹入胃內(nèi)。 （3）靜注h2受體阻滯劑雷尼替丁50mg，甲氰脒胍100mg可使胃液容量減少到25ml以下，ph2.5，萬一發(fā)生誤吸則肺損害可相應(yīng)減輕。,神經(jīng)系統(tǒng),全身麻醉下發(fā)生腦血管意外，當(dāng)時(shí)未必能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只當(dāng)麻醉后發(fā)生蘇醒延遲、意識(shí)障礙，或相關(guān)病理部位的功能受損所反映出特殊體征時(shí)才引起臨床注意和診斷,缺血性卒中出血性卒中（如腦實(shí)質(zhì)性出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,(1)缺血性卒中病因1. 動(dòng)脈粥樣硬化2. 心源性栓子（房顫、血栓形成和栓子的脫落）3. 血管炎 血液粘稠度的改變和高凝狀態(tài)脂肪栓子、氣栓而引起栓塞和缺血性的病變。,預(yù)防高血壓、是發(fā)生卒中最危險(xiǎn)因素。收縮壓升高可能是卒中的直接原因，如160/95mmHg的高血壓病人,(2)出血性腦血管病主要原因：1.動(dòng)脈瘤；2.腦血管畸形；3.高血壓性動(dòng)脈粥樣硬化性出血；4.全身出血性素質(zhì)等。,預(yù)防控制高血壓和保持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，是能降低高血壓性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的危險(xiǎn)。,惡性高熱,惡性高熱（malignant hyperthermia,MH），臨床上多因吸入強(qiáng)效的全身麻醉藥和琥珀膽堿時(shí)誘發(fā)以肌肉強(qiáng)直、攣縮為特征的骨骼肌高代謝狀態(tài)，呼出CO2和體溫驟然增高、心動(dòng)過速，并出現(xiàn)肌紅蛋白尿等綜合癥。麻醉期間多為驟然迅速發(fā)病，少數(shù)病人也可延緩數(shù)小時(shí)。死亡率高！,發(fā)病誘因藥物 氟烷和琥珀膽堿氣溫高或伴發(fā)感染引起體溫升高者，家族史、先天性骨骼肌畸形，脊柱側(cè)彎、肌肉抽搐、瞼下垂和斜視等,惡性高熱是一種肌病，其亞臨床表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)發(fā)生急性失控， Ca2+的釋放 ，繼而細(xì)胞Ca2+泵又迅速的將Ca2+輸回肌漿網(wǎng)，引起肌肉松弛。無論是肌肉收縮或是松弛均需要消耗能量ATP.,臨床表現(xiàn)1. 早期表現(xiàn)誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)肌強(qiáng)直，肌強(qiáng)直先從頜面部開始，以致氣管插管發(fā)生困難，繼而擴(kuò)展到全身骨骼肌、腹肌，以至關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。這種肌強(qiáng)直也可持續(xù)13分鐘而自行緩解；若繼續(xù)進(jìn)行麻醉則惡性高熱可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，也可延至數(shù)小時(shí)才發(fā)生。,手術(shù)麻醉過程中，病人體溫驟升（40），觸其皮膚感到熱燙，可能是首先發(fā)現(xiàn)的體征。呼吸深而快，由于呼出大量熱氣（CO2）使堿石灰迅速變熱，呼末CO2顯著升高，可能是急性發(fā)作最早的體征。若行控制性呼吸，阻力大，擠壓氣囊感到費(fèi)力。,皮膚呈斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為紫紺，手術(shù)野血色呈暗紅。早期血壓升高或波動(dòng)明顯，脈搏有力心動(dòng)過速與心律失常。麻醉過程出現(xiàn)任何不能解釋的心率失常，都應(yīng)嚴(yán)密觀察以排除惡性高熱的可能。,晚期表現(xiàn)因肌肉過度強(qiáng)直而呈角弓反張；持續(xù)進(jìn)展性高熱，體溫可達(dá)46，集中于骨骼肌和肝臟的產(chǎn)熱更顯過多；凝血的異常，手術(shù)野呈出血、滲血的傾向,左心衰竭，急性肺水腫，神志昏迷；少尿，或出現(xiàn)肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。,生化改變動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，PaCO2升高可達(dá)100mmHg，pH下降（7.00），并迅速轉(zhuǎn)成混合型酸中毒。高血鉀、高磷血癥，血鈣先升高后下降，甚至低于正常水平。肌酸激酶（CK）異常升高（2000iu/L），在發(fā)病后1224小時(shí)血內(nèi)達(dá)到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同時(shí)，乳酸脫氫酶（LDH）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶也升高。血小板減少，可出現(xiàn)DIC。,處理1.立即停用一切麻醉藥和終止手術(shù)，用純氧進(jìn)行過度通氣，排出CO2；2. 積極降溫：體表冷卻降溫，用冷生理鹽水反復(fù)沖洗胸腹腔；體外循環(huán)降溫，體溫保持3839即可3. 糾正代謝性酸中毒，可先給以5%碳酸氫鈉溶液24ml/kg,4. 在4560分鐘內(nèi)靜脈輸入冷卻的乳酸鈉復(fù)方生理鹽15002500ml，甘露醇或呋塞米6. 大劑量的地塞米松或氫化可的松7. 應(yīng)用拮抗骨骼肌攣縮的藥物丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene）特效藥8. 加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè) 注意尿量和肌紅蛋白尿,蘇醒延遲,全身麻醉包括吸入性、靜吸復(fù)合、全憑靜脈麻醉在停止給藥后，病人一般在6090分鐘當(dāng)可獲得清醒，對(duì)指令動(dòng)作、定向能力和術(shù)前的記憶得以恢復(fù)。若超過此時(shí)限神志仍不十分清晰，可認(rèn)為全麻后蘇醒延遲（現(xiàn)代麻醉學(xué)第3版）有些報(bào)道（30分、2小時(shí)）,常見原因1.藥物作用的延長劑量過大增加中樞對(duì)藥物的敏感高齡生物學(xué)差異代謝效應(yīng)藥物-蛋白結(jié)合的降低麻醉消除排出的延遲麻醉藥的再分布降低藥物在肝臟代謝、藥物相互作用和生物的轉(zhuǎn),2.代謝性疾病肝、腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾患低氧癥和高碳酸血癥酸中毒低糖血癥血高滲綜合癥電解質(zhì)失調(diào)（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒低溫和高熱神經(jīng)毒性藥物,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷腦缺血顱內(nèi)出血腦栓塞（空氣、鈣、纖維或脂肪）低氧癥和腦水腫,處理原則：支持療法，無論何種原因引起的蘇醒延遲，首先是保持充分的通氣（實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮體；動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)（尿糖、酮體）。,保持充分通氣，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥。一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如鈉絡(luò)酮）的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。對(duì)癥治療。血糖、腦血管意外、升溫、矯正酸堿失衡,術(shù)中知曉,術(shù)中知曉：相當(dāng)于回憶，術(shù)后能記起術(shù)中情況易發(fā)生知曉的麻醉方法有：基礎(chǔ)麻醉靜脈全麻N2O麻醉，吸入麻醉原因 主要為鎮(zhèn)靜藥不足 麻醉管理不到位常見手術(shù)：婦科腹腔鏡、耳鼻喉手術(shù)、顱腦手術(shù)無痛胃腸鏡等,討病例論,病例討論,患者余昭彬，男性，63歲，住院號(hào)：440197因“胸痛3小時(shí)”于2015年12月09日11時(shí)26分入院。入院診斷：1.胸痛查因2.高血壓病3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心臟病慢性.入院后CT檢查：3型主動(dòng)脈夾層。擬于12月10日在導(dǎo)管室行主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。麻醉過程中，氣管插管困難，通氣困難，出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)胸外按壓，靜注腎上腺素，緊急氣管切開，呼吸機(jī)輔助治療，心跳呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)擬行主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。,查體：神志清醒，頸部粗、短，頸前已經(jīng)行氣管切開，自主呼吸，桶狀胸。BP：125/75mmhg,心率65次/分。診斷：1.主動(dòng)脈夾層2.心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病 繼發(fā)癲癇3.高血壓病4.慢性阻塞性肺病5.慢性肺心病6.低鉀血癥7.肺部感染,討論1.該手術(shù)選擇什么麻醉方法？2.該患者麻醉中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？3.術(shù)前評(píng)估4.有氣道困難該怎么處理？5.術(shù)中麻醉管理（血壓低，心率慢）,1. 對(duì)擬經(jīng)口