BIS監(jiān)測的臨床意義及新進(jìn)展

BIS監(jiān)測的臨床意義及新進(jìn)展,安徽省立醫(yī)院麻醉科 李娟,何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？如何在目前倡導(dǎo)多重藥物、多種方法復(fù)合的平衡麻醉過程中，正確判斷麻醉深度多年來始終是臨床的一大難題。如何保障高風(fēng)險(xiǎn)患者的手術(shù)麻醉安全，一直是臨床麻醉中所關(guān)注的。,引 言,問題？,1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？ 2、麻醉深度的掌握？ 3、理想的麻醉狀態(tài)？,主要內(nèi)容,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,無反射,意識消失/鎮(zhèn)靜,知曉/記憶,植物神經(jīng)系統(tǒng) &不自主運(yùn)動反應(yīng),反射體動,理想麻醉狀態(tài),Consciousness/Sedation,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,無反射,意識/鎮(zhèn)靜,意識監(jiān)測,血液動力學(xué)監(jiān)測,外周神經(jīng)刺激儀監(jiān)測,理想麻醉狀態(tài)的監(jiān)測,相關(guān)性不強(qiáng)麻醉藥劑量鎮(zhèn)靜和意識 病人情況不同兒童/老年病人接受心臟藥物治療 定量考慮因素/控制老年人: 需求 ,CV 敏感性肥胖, 手術(shù)時(shí)心血管情況不穩(wěn)定,傳統(tǒng)方法缺乏精確性和有效性,1、BIS VISTA,BIS技術(shù)經(jīng)歷了20年的不斷發(fā)展與進(jìn)步，為麻醉深度的準(zhǔn)確判斷提供了幫助！,BIS 監(jiān)測的慨念,2、BIS 監(jiān)測的原理,測定腦電圖線性成分（頻率和功率），同時(shí)分析成分波之間的非線性關(guān)系（為相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)。,BIS：歷史,FDA 明確 BIS作為腦功能監(jiān)測的參數(shù)發(fā)表第一篇臨床應(yīng)用研究文章2000開始術(shù)中知曉監(jiān)測的實(shí)驗(yàn)2003FDA 認(rèn)可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義JCAHO SEA #32認(rèn)可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義ASA 建議進(jìn)行術(shù)中知曉監(jiān)測和腦功能監(jiān)測RCA和 AAGBI聯(lián)合申明建議進(jìn)行術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測Cochrane報(bào)告BIS可以改善麻醉管理和術(shù)后恢復(fù)效果(/reviews/en/ab003843.html )2008 中華麻醉學(xué)會“術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識”,BIS:鎮(zhèn)靜麻醉深度,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,常規(guī)麻醉,深度催眠,腦電圖直線,100,70,60,40,0,Alkire M. Anesthesiology 1998; 89:323-333.,3、BIS & 大腦的狀態(tài): 代謝率,一般認(rèn)為BIS值： 80-100 為清醒狀態(tài) 60-80 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)40-60 為麻醉抑制狀態(tài)低于40 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制,4、影響B(tài)IS值的因素,肌電圖干擾和神經(jīng)肌肉阻滯藥：前額肌張力過高可能增加BIS值。醫(yī)療儀器：某些患者裝有起搏器或鼻竇手術(shù)、部分神經(jīng)外科手術(shù)。 嚴(yán)重的臨床情況：低血容量、低體溫，低血糖異常腦電圖狀態(tài)：癡呆，嚴(yán)重的腦損傷。某些麻醉藥和輔助藥：氯胺酮，氟烷,BIS監(jiān)測的臨床意義,降低術(shù)中知曉發(fā)生率、避免麻醉過深,麻醉效用管理,1、為什么要麻醉深度監(jiān)測?,（1）預(yù)防手術(shù)病人麻醉過淺,Royston & Cox, Anesthesia: the patients point of view. The Lancet 2003;362:1648-58,（2）麻醉前病人擔(dān)心的問題,術(shù)中清醒(尤其是感受到疼痛的蘇醒) 是一種創(chuàng)傷性事件，可導(dǎo)致病人發(fā)生慢性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,General Hospital Psychiatry 23 (2001) 198204,（3）術(shù)中知曉對機(jī)體的影響,在發(fā)生術(shù)中知曉后，3369的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,Samuelsson et al., Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):26-32.,大的、前瞻性的、多途徑的研究 19,576病人被訪問 術(shù)后或術(shù)后一星期隨訪病人 對各種麻醉和患者進(jìn)行合理采樣,Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9,美國術(shù)中知曉的情況,1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.2Myles PS, Et. al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.,（4）BIS對患者安全的益處: 降低知曉,降低術(shù)中知曉發(fā)生率1 (常規(guī)全麻 p0.05),“一個(gè)大樣本的應(yīng)用肌松藥的全麻研究報(bào)告指出，BIS監(jiān)測指導(dǎo)下的術(shù)中知曉率大大降低“,降低術(shù)中知曉發(fā)生率2 (高危患者 p=0.02),”應(yīng)用肌松的全麻研究建議：BIS監(jiān)測是降低高?；颊咝g(shù)中知曉率的保證“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14Cases,2Cases,11Cases,2Cases,B-Aware Trial,Safe-2 Trial,國人術(shù)中知曉期研究,中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%,全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術(shù)中知曉預(yù)防中的作用 前瞻性大樣本，多中心，隨機(jī)，雙盲，對照研究結(jié)果：共收集到5228份有效病例，其中BIS組2919例對照組 2309例。BIS組有4例（0.14%），對照組有15例明確知 曉（0.65%）病例，術(shù)中知曉發(fā)生率下降達(dá)78%。 兩組間明確知曉發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002， OR=0.21，95%置信區(qū)間：0.070.63）。 結(jié)論：TIVA下行BIS監(jiān)測并維持BIS值4060，可有效減 少術(shù)中知曉的發(fā)生。,國人術(shù)中知曉期研究,對于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床操作建議美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)就術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報(bào)告,Adopted by ASA House of Delegates, October 2005.,麻醉醫(yī)生實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)評估病人的術(shù)中知曉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),高風(fēng)險(xiǎn)病例應(yīng)被告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性應(yīng)對全麻病人作出個(gè)體化分析,以決定是否使用腦功能監(jiān)測預(yù)防或減少術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn),（5）ASA實(shí)踐建議白皮書,術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測專家共識（2008） 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會,提倡用腦功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測儀，以確保麻醉中BIS值60。推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預(yù)防知曉的監(jiān)測儀；根據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀,目前只有BIS監(jiān)護(hù)儀（B級）！,（6）避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響,利用BIS可能達(dá)到最佳麻醉深度： 有資料表明麻醉藥可能存在神經(jīng)毒性作用，特別對發(fā)育中的大腦。衰老的神經(jīng)元或缺血神經(jīng)元也易受麻醉藥毒性作用影響。,A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgery,Anesth Analg 2005;100:410,術(shù)中麻醉深度可能影響病人遠(yuǎn)期預(yù)后,一個(gè)前瞻性觀察研究1064成年患者接受主要的非心臟手術(shù),Multivariate Predictors of 1-yr Postoperative Mortality 多變量預(yù)測術(shù)后1年死亡率,Deep hypnotic = BIS 45,Anesth Analg 2005;100:410,“累積深度麻醉時(shí)間相關(guān)危險(xiǎn)性是1.244，或者說每增加1小時(shí)BIS45的時(shí)間，危險(xiǎn)就會增加24.4%?！?Risk of Death and hours with BIS 45,TBIS 45持續(xù)時(shí)間與2年死亡率明顯相關(guān),Anesth Analg 2009;108:508 12,Multivariable Predictors of Intermediate-term Mortality,Anesthesiology 2010; 112:1116 27,低BIS持續(xù)時(shí)間與病人遠(yuǎn)期死亡率之間存在相關(guān)關(guān)系,多變量預(yù)測中期死亡率,分析1966到2004年的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，驗(yàn)證BIS監(jiān)測對臨床麻醉的影響，主要關(guān)注：對PONV的影響，對PACU停留時(shí)間的影響以及門診手術(shù)麻醉出院時(shí)間的影響。 主要分析了11個(gè)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)，涉及1,380對象 對比了運(yùn)用BIS監(jiān)測和無BIS監(jiān)測常規(guī)麻醉操作的結(jié)果主要結(jié)論：運(yùn)用BIS監(jiān)測： 顯著地降低了麻藥的使用，減少了19% 降低了PONV的發(fā)生率，減少到16% 降低了在PACU地停留時(shí)間，減少了4分鐘 綜合下來每個(gè)病人麻醉成本減少了$5.55,Liu Meta-analysis （薈萃分析報(bào)告）,Liu SS. Effects of Bispectral Index Monitoring on Ambulatory Anesthesia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and a Cost Analysis. Anesthesiology 2004; 101(2):311-315. 雙譜指數(shù)監(jiān)測在門診麻醉的效果:一個(gè)薈萃分析的隨機(jī)對照試驗(yàn)和成本分析。,BIS的使用減少藥物使用,在沒有BIS前，當(dāng)出現(xiàn)高血壓時(shí)，可能首先會選擇加深麻醉，其實(shí)此時(shí)麻醉并不淺，如果有BIS監(jiān)測，知道麻醉足夠深，可以選擇使用血管活性藥。,減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度,加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)率,BIS組比常規(guī)組病人拔管時(shí)間提早36%,BIS組比常規(guī)組病人離開PACU時(shí)間提早15%,正確認(rèn)識BIS的應(yīng)用價(jià)值,監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes預(yù)測術(shù)中體動？ No預(yù)測鎮(zhèn)痛水平？ No預(yù)測血流動力學(xué)反應(yīng)？ No,患者管理,術(shù)中麻醉管理應(yīng)該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決策，而不是單獨(dú)依賴BIS指數(shù),*Potential impact of artifact should be considered when interpreting BIS values.,BIS監(jiān)測與復(fù)合麻醉,“麻醉是為手術(shù)而存在的”,無意識必須是在手術(shù)刺激條件下的無意識，由于手術(shù)刺激的強(qiáng)度是不同的，達(dá)到其喚起意識的麻醉深度理應(yīng)是不同的麻醉就應(yīng)該根據(jù)手術(shù)的需要（不同手術(shù)類型和不同進(jìn)程）控制不同的深度，使手術(shù)全程都處在無意識狀態(tài)，才能達(dá)到合適的或所謂的“理想麻醉狀態(tài)”,Stanski的觀點(diǎn)(1990),麻醉深度是一臨床名詞，取決于不同的藥物效應(yīng)和不同的臨床需求，其中包含了多種藥物效應(yīng)的相互作用。麻醉狀態(tài)是多種藥理效應(yīng)的綜合結(jié)果，并非每種麻醉藥物都具有所需的全部效應(yīng)。強(qiáng)化了復(fù)合麻醉的概念，相互配合，取長補(bǔ)短，在維持機(jī)體正常生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上滿足麻醉各要素。,平衡麻醉的概念(blanced anesthsia),復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉與聯(lián)合用藥 最大限度的體現(xiàn)每種藥物的藥理作用，同時(shí)減少各種藥物的用量及不良反應(yīng)靜吸復(fù)合麻醉 是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技術(shù)(anesthetic technique)向麻醉藝術(shù)(anesthetic art)的升華,平衡麻醉的含義,刺激強(qiáng)度與麻醉深度意識與疼痛BIS與血壓/心率,刺激,麻醉,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,復(fù)合麻醉中麻醉深度的判斷,以上引用青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王世瑞教授發(fā)表于2011年,復(fù)合麻醉中的BIS監(jiān)測,早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻醉藥物過量造成的危險(xiǎn)。隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，尤其是肌松藥的應(yīng)用，麻醉深度監(jiān)測的目的主要是：有效防止麻醉中潛在的危險(xiǎn)血流動力學(xué)變化及術(shù)中覺醒，消除術(shù)中記憶和調(diào)控麻醉藥用量。但麻醉深度判斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，除臨床征象判斷外，近年來廣泛用于臨床的儀器監(jiān)測指標(biāo)主要有腦電雙頻普指數(shù)（bispectral index,BIS）,BIS與異丙酚,BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠藥對中樞神經(jīng)的藥效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉時(shí)的意識狀態(tài)，并與腦內(nèi)丙泊酚濃度有關(guān)，麻醉深度與丙泊酚用量、血中藥物濃度 有非常好的相關(guān)性。,BIS與鎮(zhèn)痛,BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性較差。 1）當(dāng)使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與吸入或靜脈催眠藥合用時(shí)，BIS的價(jià)值大。 2）當(dāng)使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與催眠藥合用時(shí)，由于兩者的協(xié)同作用，達(dá)到一定麻醉深度時(shí)所需催眠藥的用量就大大降低，使CNS對催眠藥的EEG反應(yīng)變得很小，導(dǎo)致BIS的靈敏性降低。,藥物對BIS的影響,BIS 50是絕大部分病人全麻中意識程度的標(biāo)準(zhǔn)；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出現(xiàn)對指令的反應(yīng)或形成（模糊）記憶；BIS的敏感度和特異度與其他監(jiān)測方法一樣仍有不足，意識的有或無在用BIS監(jiān)測時(shí)有重疊的范圍，即敏感度和特異度不完全；BIS反映的鎮(zhèn)靜程度受其他復(fù)合藥物的影響，不同藥物誘導(dǎo)的同一BIS值代表的鎮(zhèn)靜程度不同，如右美托咪定。,監(jiān)測術(shù)中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。,多模式監(jiān)測手段臨床征象：體動經(jīng)典監(jiān)測：BP、HR、電生理監(jiān)測：BIS、AAI。,未體動、未用肌松藥患者接受強(qiáng)效吸入麻醉藥 知曉風(fēng)險(xiǎn)為零,Domino KB. Anesthesiology. 1999; 90:1053-61,使用吸入麻醉藥來替代肌松藥以確保制動: 1.0 1.3 MAC, 0.5 - 0.7 MAC,BIS指導(dǎo)下的麻醉管理 更快的蘇醒和縮短了PACU 停留時(shí)間,BIS引導(dǎo)患者蘇醒更快6.25 vs.9.52 min更快拔管7.27 vs.11.22 min縮短了PACU 停留時(shí)間,1. Adapted from: Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology. 1997;87(4):808-815.,BIS 趨勢,鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關(guān)性較強(qiáng)如果心律、血壓和BIS值同時(shí)升高，通常意味著鎮(zhèn)痛不足如果心律、血壓升高，而和BIS值維持穩(wěn)定，通常意味著患者血管功能本身的問題，如高血壓等。,Induction,Incision,Maintenance,Emergence,BIS 趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應(yīng),心律、血壓和BIS值同時(shí)升高，可能意味著疼痛感知，鎮(zhèn)痛不足,BIS 趨勢：高血壓的反應(yīng),心律、血壓開始升高但BIS值維持穩(wěn)定，可能意味著患者有高血壓的問題，因此不要急于調(diào)整麻藥的用量,ET Iso - 0.3%HR - 80BP - 110/70,ET Iso - 1.2%HR - 48BP - 87/48,BIS 趨勢： 低血壓的反應(yīng),對于一個(gè)突然的BIS升高的反應(yīng),檢查是否有偽象干擾(如： EMG、電刀或者高頻信號) 確保麻醉機(jī)的工作正常 確保麻藥輸送足量、正常 評估手術(shù)刺激的程度 參考其他患者指征 (如： 血液動力學(xué)指標(biāo)),對于一個(gè)突然的BIS降低的反應(yīng),評估一個(gè)藥物變化評估當(dāng)前的手術(shù)刺激的程度評估潛在的其他生理變化評估原始EEG波形，察看是否有大的Delta波,BIS在高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的應(yīng)用,高風(fēng)險(xiǎn)患者&手術(shù)的定義,目前對于高風(fēng)險(xiǎn)患者圍術(shù)期監(jiān)護(hù)的臨床環(huán)境,高風(fēng)險(xiǎn)患者圍術(shù)期監(jiān)護(hù),麻醉深度監(jiān)護(hù)設(shè)備液體反應(yīng)性的評估血流和氧氣傳輸?shù)臏y量大腦或組織氧供的測量,“.盡管現(xiàn)在證據(jù)顯示個(gè)體化新監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用能夠影響預(yù)后，但是只有將多種方法相結(jié)合，才能根本改善高危手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理和預(yù)后。”,“低BIS最普遍公認(rèn)的可能原因是大腦灌注不足，而后者可能是血流動力學(xué)改變所致；給予了血管加壓藥或者液體可改善MAP和大腦灌注”,大腦灌注不足：腦氧監(jiān)測儀很易診斷血流動力學(xué)改變：最佳的是使用血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，如動脈脈搏波形分析,四、臨床麻醉中BIS監(jiān)測新進(jìn)展,1、監(jiān)測高危手術(shù)期間腦缺血的發(fā)生2、心跳驟停病人的預(yù)后判斷3、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重昏迷患者的腦死亡狀態(tài),1、,Changes in BIS, MAP, and CBV,Duration of aortic clamping,Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 498501,監(jiān)測高危手術(shù)期間腦缺血的發(fā)生,Mean BIS in patients with deficit and without deficits,Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用,雙頻譜指數(shù)的變化與神經(jīng)功能障礙的病人在清醒頸動脈端動脈切除術(shù),BIS降低( 10)預(yù)測神經(jīng)功能缺陷OR=8.5 (95% CI 2.135.1) 校正對側(cè)頸動脈狹窄后，BIS降低預(yù)測神經(jīng)功能缺陷OR=5.4 (95% CI 1.224.3)BIS突然降低可預(yù)測神經(jīng)功能缺陷的發(fā)生,Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363,如排除藥物引起的BIS變化，BIS的突然降低反映急性腦灌注減少(合并低血壓時(shí)尤其如此),Egypt J Anaesth (2011), doi:10.1016/j.egja.2011.07.006,心跳驟停病人的預(yù)后判斷,Case 1: BIS graph and brain CT scan BIS圖和腦CT掃描,Multiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarct,Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609