《霧化共識》完整版

霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識制定專家組,主要內(nèi)容,前言,霧化吸入裝置,常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用,霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則,霧化吸入是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段我國呼吸疾病負(fù)擔(dān)重，病死率高，霧化療法具有重要意義在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會攜手國內(nèi)兒科，耳鼻喉科，胸外科和藥理學(xué)專家，共同制定本共識,呼吸系統(tǒng)疾病是我國最常見疾病病死率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,呼吸疾病在我國,數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013,46.9,26.4,22.1,2008年2周就診率最高1,呼吸系統(tǒng)疾病,循環(huán)系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病,數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013,十萬分之138.62,2012年，除惡性腫瘤外城市居民死亡率最高1,呼吸系統(tǒng)疾病,腦血管疾病,心臟病,2010年，除惡性腫瘤外總傷殘調(diào)整生命年最多2,十萬分之120.33,十萬分之120.26,數(shù)據(jù)來源：世界銀行2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究,3656.3萬DALYs,呼吸系統(tǒng)疾病,腦血管疾病,心血管疾病,3013.9萬DALYs,2696.5萬DALYs,1中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒20132 Lancet.2013 Jun 8;381(9882):1987-2015,在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入具有獨(dú)特而重要的地位,霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段藥物直接作用于靶器官，起效迅速，療效佳，全身不良反應(yīng)少，不需要患者刻意配合,霧化吸入療法相比口服、肌注和靜脈注射有多種優(yōu)點(diǎn),然而，我國霧化吸入治療尚不規(guī)范,1.基層醫(yī)院霧化治療開展率低,三級醫(yī)院開展率95.8%,二級醫(yī)院開展率92.1%,基層醫(yī)院開展率47.3%,2. 知識缺乏是開展率低的重要原因,3. 迫切需要霧化相關(guān)知識培訓(xùn),所有受訪者中，75.4%的醫(yī)生希望獲得更多霧化相關(guān)知識培訓(xùn),一項全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實踐的問卷調(diào)研，共收到全國27個省、1328家醫(yī)院共計6449份問卷。其中來自三級醫(yī)院問卷占比74.6%，呼吸科、兒科的問卷分別占43%和35%,1 Zheng Zhu, Jinping Zheng, et al. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY , 2014, 5(27):386-391.,在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會攜手兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學(xué)專家，共同制定本共識,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識專家組成員,歷時8個月，共識于2016年9月在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表,2016/1/15 哈爾濱項目啟動會,2016/3/25 北京初稿討論會,2016/7/15 重慶定稿評審會,2016年9月共識發(fā)表于中華醫(yī)學(xué)雜志,期待通過本共識，幫助各級醫(yī)務(wù)人員更好開展規(guī)范的霧化吸入治療工作,主要內(nèi)容,前言,霧化吸入裝置,常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用,霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則,霧化吸入裝置的種類及原理影響霧化器霧化效能的主要因素影響霧化吸入治療的其他非藥物因素?zé)o創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的霧化器連接,臨床上常用霧化吸入裝置分為三種,藥液被高壓氣流和檔板沖撞粉碎，形成藥霧顆粒,藥液在超聲作用下劇烈震動，形成無數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出注意：劇烈震蕩可使藥液加溫，可能影響藥物穩(wěn)定性,超聲振動膜劇烈震動，使藥液通過固定直徑的細(xì)小篩孔擠出，形成細(xì)小顆粒,霧化器的效能取決于霧化顆粒直徑和霧化量,影響霧化效能的主要因素有：,霧化顆粒直徑：應(yīng)在0.5-10m，以3-5m為佳,單位時間釋霧量：釋霧量大能更有效發(fā)揮治療效果，但藥物短時間大量進(jìn)入人體也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，應(yīng)綜合評估,藥物本身顆粒大小，以霧化吸入ICS為例：,霧化器的性能：,取決于,布地奈德，直徑為2-3m類圓形顆粒,丙酸倍氯米松，長度約10m針狀顆粒,噴射霧化器：氣壓越高，流量越大，顆粒越小 超聲霧化器：頻率越高，顆粒越小震動篩孔霧化器：篩孔越小，顆粒越小,噴射霧化器：超聲霧化器：震動篩孔霧化器：,氣壓越高，流量越大，釋霧量越大 功率越大，釋霧量越大，一般而言高于噴射霧化器目前霧化效率最高的霧化器,該顆粒形狀會降低霧化效能,不同霧化吸入裝置優(yōu)缺點(diǎn),需要注意可能影響霧化吸入治療效果的其他非藥物因素,認(rèn)知和配合能力,呼吸形式,基礎(chǔ)疾病狀態(tài),無論使用何種霧化器，只要患者正確使用裝置，則所達(dá)到的臨床效果相似,慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積,霧化治療前，應(yīng)盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積,機(jī)械通氣時霧化器的連接方式可能影響氣溶膠輸送率,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,接受霧化吸人時管路和面罩應(yīng)盡可能地密閉霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間(推薦級別:D級)。,霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，會造成呼氣相氣溶膠的損耗，應(yīng)將其連接在呼吸機(jī)吸氣管路遠(yuǎn)離人工氣道處氣管切開患者脫機(jī)后需要使用小容量霧化器吸入時，宜使用T管連接霧化同時使用簡易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道的藥量。,主要內(nèi)容,前言,霧化吸入裝置,常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用,霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則,ICS/支氣管舒張劑/抗菌藥物/祛痰藥藥理學(xué)特性安全性和藥物相互作用,常用霧化吸入藥物種類,支氣管舒張劑,短效選擇性2受體激動劑（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑（SAMA），包括異丙托溴銨,吸入性糖皮質(zhì)激素ICS,國內(nèi)已上市霧化劑型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）,祛痰藥,包括N-乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)尚未上市,抗菌藥物,我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用,霧化吸入藥物,ICS是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用,細(xì)胞外,細(xì)胞質(zhì),ICS,延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）,快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）,蛋白質(zhì)合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,NF-BAP-1,細(xì)胞核,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27:172187,ICS與胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合,ICS與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合,ICS,霧化ICS中，布地奈德起效速度更快，霧化效能更高,國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對比,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,水溶性佳，更容易通過氣道上皮表面粘液層，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時與SABA聯(lián)用,水溶性較低，肺部吸收過程受限于粘液溶解速率，起效較慢,顆粒直徑更適合霧化治療（3-5m是霧化治療最佳顆粒直徑）,顆粒形狀會降低霧化效能,霧化ICS中，布地奈德氣道滯留時間更長，首過消除率更高,國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對比,具有獨(dú)特酯化作用2，肺部滯留時間更長，氣道選擇性更高1,未發(fā)現(xiàn)酯化作用,首過消除率高達(dá)90%，全身影響小,生物利用度高，首過消除率低，全身影響高于布地奈德肺外組織中活化的BDP與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān),1Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C41 2Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:477-484,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,總體而言，ICS安全性良好,ICS安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素 ICS對下丘腦-垂體-腎上腺軸無明顯抑制作用，對血糖、骨密度影響小局部不良反應(yīng)可通過吸藥后清水漱口減少其發(fā)生,注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松霧化劑型在國內(nèi)尚未上市；：未見相關(guān)數(shù)據(jù),ICS常見不良反應(yīng)發(fā)生情況,研究顯示，布地奈德對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低,一項薈萃分析，納入21項研究，評估吸入性糖皮質(zhì)激素24h后尿皮質(zhì)醇水平,1 Lipworth BJ, et al. Arch Intern Med 1999; 159:941-955.,布地奈德在妊娠期和兒童患者中的安全性得到認(rèn)可,1 Herman H. Am J Rhinol. 2007 Jan-Feb;21(1):70-9.,FDA對藥物的妊娠安全分級：A：對照研究顯示對胎兒無風(fēng)險（在變應(yīng)性鼻炎和哮喘的治療藥物中，目前無A類藥物）B：在人體應(yīng)用未有證據(jù)顯示有風(fēng)險（在變應(yīng)性鼻炎或哮喘妊娠婦女可應(yīng)用的最高安全級別藥物）C：風(fēng)險不能排除（大部分變應(yīng)性鼻炎和哮喘的治療藥物均屬此類別）,布地奈德是目前唯一FDA批準(zhǔn)妊娠安全分級B類糖皮質(zhì)激素，也是FDA唯一批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素！,常用霧化吸入支氣管舒張劑包括SABA和SAMA,選擇性2受體激動劑,膽堿受體拮抗劑,目前臨床霧化吸入主要為SABA代表藥物包括特布他林和沙丁胺醇文獻(xiàn)報道，特布他林對2受體選擇性及對肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用均強(qiáng)于沙丁胺醇,目前臨床霧化吸入主要為SAMA異丙托溴銨為常用的SAMA吸入制劑需注意：復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用,常用霧化吸入支氣管舒張劑比較,ICS與SABA聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢,1P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 1821912Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263.3Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應(yīng),注：以上常見不良反應(yīng)均來源于相關(guān)產(chǎn)品說明書,霧化吸入中的抗菌藥物和祛痰藥,祛痰藥,抗菌藥物,霧化吸入抗菌藥物的特點(diǎn)是吸入后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少多用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等但我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑代替霧化制劑使用,N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滯性，并使之液化而易于排出鹽酸氨溴索：可降低痰液粘稠度，增強(qiáng)支氣管上皮纖毛運(yùn)動，增加肺泡表面活性物質(zhì)分泌，使痰容易咳出。鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)未上市,霧化吸入時需注意藥物的相互作用,聯(lián)合霧化時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性注意：沙丁胺醇/異丙托溴銨霧化吸入復(fù)方溶液（可必特）在說明書中注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用,主要內(nèi)容,前言,霧化吸入裝置,常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性,霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用,霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則,支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎激素敏感性咳嗽感染后咳嗽呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期氣道管理,一、支氣管哮喘,PART 1,定義,哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限1。,常用霧化吸入藥物推薦,穩(wěn)定期：部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸入給藥2。急性發(fā)作期：初始治療包括重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等1。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率2。,霧化治療原則,Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識J. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 11(2):105-110.,一、支氣管哮喘,支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等,Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識J. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 11(2):105-110.,ICS是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物,在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（24倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個小時給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據(jù)級別A），且耐受性良好。急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因為重度急性發(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險因素（證據(jù)級別B）。含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據(jù)級別A）。,支氣管舒張劑是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需,1. Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016,對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入短效2受體激動劑（SABA）通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（證據(jù)級別A）1。推薦在初始治療第1小時，間斷（每20 min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次/4 h），在治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療1。對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率1。,哮喘急性發(fā)作時給予ICS，可顯著降低住院率,Cochrane Library發(fā)表的Meta分析表明：無論是否使用全身激素，在哮喘急性發(fā)作時給予ICS均可顯著降低住院率,關(guān)于哮喘急性發(fā)作早期使用ICS療效和安全性的Meta分析，共納入32項隨機(jī)對照研究。其中關(guān)于ICS和住院率關(guān)系的分析共納入12項研究，960例患者。結(jié)果表明，哮喘發(fā)作早期使用ICS，可顯著降低患者住院率（OR=0.44，95%CI 0.31,0.62）亞組分析表明，無論患者是否使用了全身激素，早期使用ICS均可降低住院率：安慰劑組OR = 0.27, 95%CI0.14,0.52, 全身激素組OR= 0.54 95%CI 0.36,0.81),56%,哮喘發(fā)作早期使用ICS，住院風(fēng)險下降,73%,ICS vs 安慰劑，住院風(fēng)險下降,46%,ICS+全身激素 vs 全身激素，住院風(fēng)險下降,NICS=263，N安慰劑=264,NICS+全身激素=221，N全身激素=212,Edmonds ML, Milan SJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2012.12.,哮喘急性發(fā)作時給予布地奈德霧化治療，肺功能改善效果與全身激素相似,一項回顧性研究，比較了哮喘急性發(fā)作時使用布地奈德霧化吸入和口服強(qiáng)的松的療效研究共納入28例哮喘急性發(fā)作患者，13例給予布地奈德霧化吸入治療（22mg bid）,共5天。15例給予口服強(qiáng)的松治療（215mg bid），共5天 。結(jié)果顯示，使用布地奈德霧化吸入和口服強(qiáng)的松對患者肺功能改善作用相似，布地奈德組和強(qiáng)的松組患者FEV1分別提高1.0 L和0.7 L，PEF分別提高152 L/min和130 L/min,Chian CF, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24(2):256-60.,強(qiáng)的松,布地奈德,布地奈德霧化和全身激素對PEF改善效果相似,哮喘急性發(fā)作時給予布地奈德+特布他林霧化治療，癥狀改善優(yōu)于全身激素+特布他林,一項隨機(jī)對照研究，對比了霧化吸入布地奈德和口服激素對兒童嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的療效共納入英國9家中心的46例患兒。布地奈德用量為2mg/8h，強(qiáng)的松用量為2mg/kg體重，最高40mg。兩組患兒均同時給予特布他林霧化治療（2.5mg）結(jié)果顯示，布地奈德組患兒治療后24h時EFV1改善更多，且氣促指數(shù)下降更多,Matthews E E, Curtis P D, McLain B I, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthmaJ. Acta Paediatrica, 1999, 88(8): 841-843.,布地奈德+特布他林霧化治療，F(xiàn)EV1改善程度優(yōu)于全身激素+特布他林,FEV1改善,布地奈德+特布他林霧化治療，氣促指數(shù)下降幅度顯著高于全身激素,氣促指數(shù)下降,P=0.0141,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個體的預(yù)后。,穩(wěn)定期：霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴(yán)重程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期：病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。,支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等祛痰藥物：GOLD 2016中未被推薦為常規(guī)用藥,二、慢性阻塞性肺疾病,1. GOLD 2016 2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治專家組. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1):1-11.3. Bathoorn E, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2008, 3(2):217-229.,霧化吸入高劑量ICS在慢阻肺急性加重治療中具有諸多優(yōu)勢3,短效支氣管舒張劑和ICS在慢阻肺急性加重治療中具有重要作用,反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是不同程度慢阻肺急性加重的有效治療方法,在急性加重患者，推薦使用霧化器霧化支氣管舒張劑效果更好（推薦A）1通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA 2。,降低慢阻肺急性加重炎癥水平緩解急性加重癥狀改善肺功能療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低,每天霧化布地奈德混懸液6mg（ 3 mg, Bid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng),PaO2水平(mmHG),治療前,治療后1天,治療后4天,治療后7天,一項隨機(jī)實驗納入30例AECOPD患者，隨機(jī)分為2組，布地奈德氣霧劑組 3 mg Bid（n=15），靜脈注射甲潑尼龍治療 40mg Qd（n=15），觀察兩組患者的肺功能、血?dú)夥治鲆约安涣加绊?。結(jié)果顯示，兩組治療均可有效改善癥狀、肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，兩組間療效相當(dāng)。,Sun XJ,et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics.2015;31:111-116.,P=0.68,Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520,一項隨機(jī)、平行設(shè)計實驗，納入86位患者，隨機(jī)分配到三個治療組中：靜脈注射甲潑尼龍組40mg Qd（n=33)、霧化布地奈德2 mg Bid (n=27),霧化布地奈德4 mg, Bid(n=26).測量動脈氧分壓，二氧化碳分壓、PH及氧飽和度的基線、24h、48h及出院的數(shù)值，在入院和出院時測量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院24小時、48小時和出院時，3組患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均顯著改善，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,每天霧化布地奈德混懸液8mg（4mg, Bid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng),3組患者在PaO2改善方面療效相當(dāng),基線,24h,48h,出院,基線,24h,48h,出院,基線,24h,48h,出院,P=0.13,Yilmazel Ucar E, Araz O, Meral M, et al. Med Sci Monit, 2014, 20:513-520,一項隨機(jī)、平行設(shè)計實驗，納入86位患者，隨機(jī)分配到三個治療組中：靜脈注射甲潑尼龍組40mg Qd（n=33)、霧化布地奈德2 mg Bid (n=27),霧化布地奈德4 mg, Bid(n=26).測量動脈氧分壓，二氧化碳分壓、PH及氧飽和度的基線、24h、48h及出院的數(shù)值，在入院和出院時測量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院24小時、48小時和出院時，3組患者的FVC,FEV1,SaO2和PaO2均顯著改善，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。,每天霧化布地奈德混懸液8mg（4mg, Bid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng),3組患者在FEV1改善方面療效相當(dāng),基線,出院,基線,出院,基線,出院,慢阻肺霧化吸入藥物推薦,糖皮質(zhì)激素,單獨(dú)使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化68mg的布地奈德 （3mg，2次/天 或 2mg，1次/6小時），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍 （40mg）相當(dāng)?shù)寞熜ВF(xiàn)有臨床研究療程通常為1014天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。,劑量與療程,霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。,PART 3,三、支氣管擴(kuò)張癥,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥， 臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病1 。,穩(wěn)定期：長期霧化抗菌藥物可以顯著減少支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負(fù)荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯2。急性加重期：一旦感染急性加重，治療十分困難，除全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療3 ，增加抗菌治療的效果。支氣管擴(kuò)張癥常合并氣流受限，可按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療1 。,抗菌藥物：如妥布霉素等支氣管舒張劑和ICS，如硫酸特布他林霧化液、布地奈德混懸液等,成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識編寫組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(7):485-492. Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665.Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584.,三、支氣管擴(kuò)張癥,支氣管舒張劑和ICS,支氣管擴(kuò)張癥常用霧化吸入藥物推薦,抗菌藥物,急性加重期：如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/d，療程714 d 1穩(wěn)定期：在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥 2,按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療3使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分,Le J, et al. Pharmacotherapy, 2010, 30(6):562-584.Chalmers JD, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(7):657-665.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識編寫組. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(7):485-492.,PART 4,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病1,急性發(fā)作期：對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考慢阻肺部分）2,支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等祛痰藥物：GOLD 2016中未被推薦為常規(guī)用藥,1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258.2GOLD 2016,四、慢性支氣管炎,慢阻肺與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān),1Balter MS, et al. Can Respir J, 2003, 10(5):248-258.2GOLD 20163Kim V, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 228-237.,因此，對于慢性支氣管炎的治療和管理策略基本上和慢阻肺的用藥原則相似！,慢阻肺是由慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致氣流受限為特征的一類疾病。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來1。盡管患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)氣流受限不能診斷為慢阻肺2，但慢性支氣管炎會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進(jìn)展加快、慢阻肺急性加重風(fēng)險增加、呼吸疾病相關(guān)死亡風(fēng)險增高以及生活質(zhì)量評分更差3。,慢性支氣管炎急性發(fā)作期霧化吸入藥物方案推薦,治療原則,單獨(dú)使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化68mg的布地奈德 （3mg，2次/天 或 2mg，1次/6小時），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍 （40mg）相當(dāng)?shù)寞熜?，現(xiàn)有臨床研究療程通常為1014天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。,慢阻肺霧化劑量與療程,慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等。,急性發(fā)作期：對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考慢阻肺部分）2,霧化治療原則,PART 5,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽1，占所有慢性咳嗽病因的63%2。,病因為導(dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可作為替代措施 1 。,支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等,賴克方, 劉定娟. 中國臨床醫(yī)生, 2014, 42(7):8-10.Lai K, et al. Chest, 2013, 143(3):613-620.,五、激素敏感性咳嗽,激素敏感性咳嗽常用霧化吸入藥物推薦,1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2015)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(5):323-354.2賴克方, 劉定娟. 中國臨床醫(yī)生, 2014, 42(7):8-10.3洪建國等. 中國實用兒科雜志, 2012, 27(4):270-274.,一項開放性、多中心非干預(yù)性調(diào)研中，納入2008年-2009年全國39個中心的903例CVA患兒，霧化吸入布地奈德混懸液治療，12mg/次，共7周，觀察其對CVA疾病的控制情況。結(jié)果顯示，霧化吸入布地奈德混懸液療程越長，對CVA控制的情況越好。,CVA的控制率%,堅持霧化吸入布地奈德混懸液可有效控制CVA,洪建國等. 中國實用兒科雜志, 2012, 27(4):270-274.,4.21%,82.72%,控制,部分控制,未控制,霧化吸入布地奈德7周，大多數(shù)患兒CVA得到有效控制,PART 6,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)38周，胸部X線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”1。感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)2。,由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機(jī)制，當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可考慮霧化吸入ICS治療3 ，而支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀3 。,支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等,1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2015)J. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(5):323-354.2賴克方. 慢性咳嗽M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:131-132.3Braman SS. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 138S-146S.,六、感染后咳嗽,感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦,1.Braman SS. Chest, 2006, 129(1 Suppl): 138S-146S.,糖皮質(zhì)激素,研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀1,支氣管舒張劑,常用ICS如布地奈德混懸液的用法為2.0mg/次，23次/d,PART 7,七. 呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎（VAP）,定義,常用霧化吸入藥物推薦,霧化治療原則,VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣超過48 h發(fā)生的肺炎，包括拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。,多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸入治療。,如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素1-3,1.Hallal A, et al. Surg Infect (Larchmt), 2007, 8(1): 73-82; 2.Arnold HM, et al. RespirCare, 2012, 57(8): 1226-1233.3.Tumbarello M, et al. Chest, 2013, 114(6): 1768-1775.,七. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,VAP常用霧化吸入抗菌藥物推薦,1.Hallal A, et al. Surg Infect (Larchmt), 2007, 8(1): 73-82. 2.Arnold HM, et al. RespirCare, 2012, 57(8): 1226-1233.3. Tumbarello M, et al. Chest, 2013, 114(6): 1768-1775.4.Zampieri FG, et al. Crit Care, 2015, 19: 150.,盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有Meta分析報道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機(jī)械通氣時間、住ICU時間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義4。因此VAP的霧化抗菌藥物治療還需要作進(jìn)一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。,PART 8,咽喉部急性炎癥：如急性會厭炎、急性喉炎1 、急性扁桃體炎2 、急性咽炎、急性滲出性中耳炎等咽喉部手術(shù)之后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導(dǎo)致的喉水腫3 耳鼻咽喉慢性炎癥性疾?。喝缏员歉]炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等上-下氣道炎癥重疊常見疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎-哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上氣道咳嗽綜合征4 、咽喉反流病等5,疾病種類,霧化治療原則,采用霧化吸入ICS治療進(jìn)行局部抗炎及減輕水腫非常有效,常用霧化吸入藥物推薦,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等,Bird JH, et al. Clin Otolaryngol, 2014, 39(39):368-374.Chen YQ, et al.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2014, 271(6):1667-1672. 王秋萍等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6):405-406.Saritas Yuksel E, et al. Gastroenterol Hepatol (NY), 2012, 8(9):590-599.,八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病,耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸入ICS治療推薦,1GINA.Updated 20162Fokkens WJ, et al. Rhinol Suppl,2012, 50(Suppl 23):1-298.3Wang C, et al.J Allergy Clin Immunol, 2015, 135 (4):922-929.e6. 4Hayward G, et al. Cochrane Database SystRev, 2012, 10(10):628-631.,PART 9,可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等1,霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童霧化吸入ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療2,疾病種類,霧化治療原則,常用霧化吸入藥物推薦,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液,1申昆玲,等. 臨床兒科雜志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014, 32(6):504-511.,九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病,注：BUD：布地奈德；SABA：短效2受體激動劑；SAMA：短效膽堿受體拮抗劑；：未見相關(guān)數(shù)據(jù),兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案,1申昆玲,等. 臨床兒科雜志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014, 32(6):504-511.,注：BUD：布地奈德；SABA：短效2受體激動劑；SAMA：短效膽堿受體拮抗劑；：未見相關(guān)數(shù)據(jù),兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案,1申昆玲,等. 臨床兒科雜志, 2015, 33(4):373-379. 2申昆玲等. 臨床兒科雜志, 2014, 32(6):504-511.,PART 10,十、圍手術(shù)期氣道 管理,圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，對于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還可提高肺功能、擴(kuò)大手術(shù)人群、縮短住院時間,意義,霧化吸入治療使用方便，對患者協(xié)同性無要求，可同時輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式,霧化治療應(yīng)用,常用霧化吸入藥物推薦,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等祛痰藥物,1車國衛(wèi)等. 中國肺癌雜志, 2014, 17(12):884-888. 2車國衛(wèi)等. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3):216-220.,十、圍手術(shù)期氣道管理,圍手術(shù)期常用霧化吸入藥物推薦,對于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊?推薦在術(shù)前37d和術(shù)后37d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療,每日23次1如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg,術(shù)前37d和術(shù)后37d，每日23次1,糖皮質(zhì)激素,哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險如硫酸特布他林霧化吸入5mg/次,每天23次,療程為714d1,支氣管舒張劑,對于呼吸功能較差或合并COPD等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直至術(shù)后常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑,不建議霧化吸入使用,祛痰藥,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識 (2016 年版)專家組. 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識 (2016年版)J. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(7):641-645.,COPD患者術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能,1Sebastin G G, et al. Archivos de Bronconeumologa (English Edition), 2007, 43(5): 262-266.2 Blkbas S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 39(6): 995-1000.,術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能，獲得手術(shù)機(jī)會1,30例因肺功能較差未能行手術(shù)的COPD合并肺癌患者，通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨、布地奈德）治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機(jī)會,FVC占預(yù)測值的百分比,FEV占預(yù)測值的百分比,48例新診斷COPD的肺癌需手術(shù)患者，聯(lián)用組24例給予噻托溴銨+布地奈德+福莫特羅。治療1周后，聯(lián)用組71%的患者GOLD評級改善，50%患者FEV1提高10%以上,術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能 2,圍術(shù)期使用布地奈德，顯著減少術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生,對照組，常規(guī)支持治療,布地奈德組，常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上，圍術(shù)期加用布地奈德,40例行脊柱融合術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用常規(guī)支持治療，布地奈德組術(shù)前1d至術(shù)后3d加用布地奈德。結(jié)果顯示，布地奈德組術(shù)后肺部并發(fā)癥（如咳嗽，氣促，呼吸困難）發(fā)生率明顯低于對照組,圍術(shù)期霧化吸入布地奈德，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著減少1,布地奈德組,對照組,1 Li W, et al. Journal of thoracic disease, 2014, 6(12): 1800.2 溫開蘭, 等. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 36(3): 105-109.,拔管后即刻霧化吸入布地奈德，顯著減少氣管插管后咽喉部并發(fā)癥 2,150例雙腔插管肺大皰切除術(shù)患者，隨機(jī)分為三組，分別術(shù)后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理鹽水。術(shù)后不同時間咽喉部相關(guān)并發(fā)癥評價顯示，布地奈德組咽痛，非疼痛性不適，嘶啞和咽喉部粘膜評分均顯著優(yōu)于生理鹽水組（p0.05）,咽喉部粘膜反應(yīng)評分,15%,0%,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,