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文檔簡介
,電子病歷應(yīng)用電子認(rèn)證思考,電子病歷現(xiàn)狀與政策,1,電子病歷痛點(diǎn)在哪里,2,電子病歷實現(xiàn)電子認(rèn)證,3,實施電子認(rèn)證的效益,4,推行電子認(rèn)證的困難,5,1,電子病歷現(xiàn)狀與政策,電子病歷的概念,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總各,包括門(急)診病歷和住院病歷。-衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范,以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息,并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷,滿足所有的診療、法律和管理需求。-美國醫(yī)藥研究所(IOM),電子病歷的概念,電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的,重點(diǎn)針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行),電子病歷應(yīng)用情況,電子病歷知多少,表1醫(yī)患對電子病歷了解情況,表2醫(yī)患認(rèn)為有關(guān)電子病歷的法律法規(guī)是否健全情況,表3醫(yī)患對電子病歷安全了解情況,表4醫(yī)患是否同意電子病歷實時對病人公開,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)的通知,衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)字證書格式規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)字證書介質(zhì)技術(shù)規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)字證書應(yīng)用集成規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)字證書服務(wù)管理平臺接入規(guī)范,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)體系建設(shè)工作的通知,關(guān)于印發(fā)浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)的通知,(四)依據(jù)電子政務(wù)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(國密局發(fā)20097 號)第八條和第二十三條,非浙江省電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)跨區(qū)域為浙江省提供電子認(rèn)證服務(wù)時, 應(yīng)經(jīng)浙江省密碼管理局批準(zhǔn)和備案。,電子病歷標(biāo)準(zhǔn),基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案(10版)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行),2009年,電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行),2O10年,病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范(試行)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行),2O11年,電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行),病歷書寫基本規(guī)范,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,電子病歷基本規(guī)范(試行),(一)第八條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段,并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限;操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)”;(二)第九條“醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名”;(三)第十條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。(四)第十三條“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷”等。,電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行),第三節(jié) 住院病歷管理功能第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求:8.提供住院病歷記錄雙簽名功能,當(dāng)由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改,并保留書寫者與審閱者的雙簽名。,第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能第二十七條 醫(yī)囑錄入的一般功能,適用于所有類型的醫(yī)囑(含門(急)診各類處方和醫(yī)囑),包含以下功能要求:1.醫(yī)囑錄入功能應(yīng)當(dāng)支持臨床所有類型醫(yī)囑及其內(nèi)容的錄入,醫(yī)囑內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括長期醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 7.提供醫(yī)囑雙簽名功能,當(dāng)由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員和通過認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員按照上級醫(yī)師要求下達(dá)醫(yī)囑時,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改、確認(rèn)后生效,并保留書寫者與審閱者的雙簽名。,基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案(10版),訪問控制服務(wù)對操作人員的權(quán)限實行分級管理,保護(hù)患者的隱私。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷等醫(yī)療數(shù)據(jù),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時,醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人員信息。,數(shù)字簽名服務(wù)醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷等業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電子簽名。數(shù)字簽名由用戶創(chuàng)建,以確保臨床數(shù)據(jù)的不可否認(rèn)性,包括數(shù)據(jù)文件、診療報告、記錄中的字段域、安全聲明、 XML文檔以及被轉(zhuǎn)換為XML文檔的HL7消息或?qū)ο笾械脑亍?電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行),電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行),美國電子病歷應(yīng)用趨勢,美國電子病歷應(yīng)用趨勢,大概80%多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用了電子病歷,其中近90%的電子病歷都應(yīng)用了電子簽名,2,電子病歷痛點(diǎn)在哪里,電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒,電子病歷醫(yī)患糾紛的新觸媒,北京市高級人民法院法官陳特認(rèn)為:“電子病歷完成之后發(fā)生爭議要進(jìn)行鎖定,肯定是醫(yī)院鎖定,本案中醫(yī)院不知道什么叫鎖定,也沒有鎖定,鎖定類似于紙質(zhì)病歷的封存。涉案醫(yī)院是沒有選擇CA做認(rèn)證,它的系統(tǒng)自己引入,又沒有第三方做電子簽名和時間戳,因此無法對電子病歷進(jìn)行鎖定”。,偽造、篡改病歷的表現(xiàn)方式,書寫隨意,時間混亂,夸大風(fēng)險和傷害,專家推薦,遠(yuǎn)程會診,智能知識庫,電子處方,冒名簽字,缺頁增頁,大范圍修改,病歷,醫(yī)療糾紛時面臨的問題,打官司其實就是打病歷,作為最重要的證據(jù),病歷直接決定官司成敗,一、如何確保電子病歷不被非法篡改,實現(xiàn)責(zé)任可追溯?二、在遇到醫(yī)療糾紛時,如何實現(xiàn)對電子病歷的有效鎖定?三、在涉及到電子病歷數(shù)據(jù)司法鑒定的情況下,如何能夠得到明確的結(jié)論,明確得出電子病歷數(shù)據(jù)是否真實、是否完整、是否被篡改,從而保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。,醫(yī)院面臨的現(xiàn)實,一、身份認(rèn)證強(qiáng)度不夠,容易引起非法使用。二、責(zé)任歸屬不清,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范性差。三、采用紙面病歷,增加打印耗材及病歷保管成本。四、信息明文保存,容易泄露病人隱私。五、手工操作過多,降低診療效率,3,電子病歷實現(xiàn)電子認(rèn)證,電子病歷特點(diǎn),電子病歷實現(xiàn)電子簽名的意義,一、醫(yī)院內(nèi)部,醫(yī)療環(huán)節(jié)之間,電子記錄的發(fā)送和接收。解決醫(yī)院內(nèi)部管理問題,即醫(yī)護(hù)人員之間的確認(rèn)。二、在醫(yī)療過程結(jié)束后,病歷歸檔時,病歷內(nèi)容不再變化。解決病歷固化問題,防止病歷在存儲過程中被有意或無意修改。三、醫(yī)患之間,發(fā)生醫(yī)療糾紛時,作為法律證據(jù)。解決數(shù)據(jù)權(quán)威性問題,保障病歷的真實性、原始性,防止醫(yī)院篡改。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間,區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng),數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互信。解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對電子病歷數(shù)據(jù)互認(rèn),界分?jǐn)?shù)據(jù)責(zé)任。,電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析,醫(yī)療過程中的電子簽名:一、簽名的主體(醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備)在醫(yī)療過程中,按照上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)護(hù)人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達(dá)醫(yī)囑,執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、未完成醫(yī)療記錄的簽名對未確認(rèn)完成的病歷記錄,需要反映病歷的最新動態(tài),也需要簽名。三、保證病歷的完整性每次記錄或操作簽名,須保證記錄的完整性,進(jìn)一步保證一份醫(yī)療文檔的完整性,最后才能保證病歷整體的完整性。,電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析,幾種特殊情況的電子簽名:一、數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)的簽名??梢耘c數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)模型等同的形式簽名。在醫(yī)療過程中,按照上述規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)護(hù)人員的每一次記錄或操作均需要簽名。如下達(dá)醫(yī)囑,執(zhí)行醫(yī)囑記錄生理體征。二、醫(yī)療設(shè)備的電子簽名。下發(fā)醫(yī)療設(shè)備的證書,生成數(shù)據(jù)時提交簽名后的數(shù)據(jù)或報告。三、異構(gòu)系統(tǒng)電子簽名。不同廠商的技術(shù)架構(gòu)不同,需要保證統(tǒng)一的簽名機(jī)制,異構(gòu)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后保持簽名繼續(xù)有效。四、多重電子簽名。因職責(zé)和權(quán)限,一份文檔包含由多條記錄組成和工作流程中不同環(huán)節(jié)多重簽名情況,電子病歷實施電子簽名環(huán)節(jié)分析,電子簽名的時間節(jié)點(diǎn)一、醫(yī)療活動過程。每個記錄環(huán)節(jié)均要簽名;技術(shù)及操作難度較大;醫(yī)護(hù)人員較抵觸。二、病歷歸檔。當(dāng)醫(yī)療過程階段性結(jié)束時,病歷以醫(yī)療記錄(文檔)為單位歸檔,可使用醫(yī)院證書對每份醫(yī)療記錄及整體病歷簽名。三、醫(yī)療糾紛時。可使用醫(yī)院證書一次性生成醫(yī)療記錄對應(yīng)的簽名,類似病歷歸檔。,4,電子病歷實施電子認(rèn)證的效益,以患者的角度來看,電子病歷互認(rèn)互信,可降低患者在不同醫(yī)院之間就診的成本。有利于完善個人電子健康檔案,管理個人健康信息。有利于個健康信息溯源。,以醫(yī)院信息科的角度來看,有利于進(jìn)一步推進(jìn)系統(tǒng)間的整合,促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)信息化的發(fā)展。電子病歷實現(xiàn)電子認(rèn)證,信息科在電子病歷系統(tǒng)上的工作才是完美收工。讓電子病歷擺脫仍需用紙質(zhì)病歷作法律憑證的尷尬地位。有利于信息科界定責(zé)任和追溯信息軌跡。電子認(rèn)證可實現(xiàn)全程無紙辦公,降低信息科對打印機(jī)等設(shè)備的維護(hù)工作量。,以醫(yī)護(hù)人員的角度來看,可提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率,不用一個病歷即要輸入電子版,又要打印紙質(zhì)版并簽名。有利于管理患者病歷,提高電子病歷內(nèi)容質(zhì)量。,以醫(yī)院自身的角度來看,電子病歷能夠支持醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費(fèi)占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計,是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。實施電子認(rèn)證可對醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進(jìn)行規(guī)范。電子病歷實現(xiàn)電子認(rèn)證有利于降低醫(yī)院打印、維護(hù)等成本。有利于提高醫(yī)院內(nèi)部整體管理效率,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價值。有利于提高醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平等級,為下一次醫(yī)院等級評審打下扎實基礎(chǔ)。,以衛(wèi)生行政管理部門的角度來看,電子病歷實現(xiàn)電子認(rèn)證有利于提高全行業(yè)的電子病歷建設(shè)水平。有利于開展區(qū)域內(nèi)的信息共享、互認(rèn)互信。有利于降低區(qū)域內(nèi)的診療、檢驗檢查的費(fèi)用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有利于國家健康大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略的實現(xiàn)。,5,推行電子認(rèn)證的困難,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用電子認(rèn)證的困難,業(yè)務(wù)與技術(shù)問題:一、病歷內(nèi)容是動態(tài)發(fā)展的,數(shù)字簽名適合于靜態(tài)文檔。二、病歷文檔的形成存在未完成的中間狀態(tài)。三、病歷業(yè)務(wù)交叉,責(zé)任重疊,流程復(fù)雜。四、醫(yī)院電腦的U口基本都關(guān)閉。五、醫(yī)院與CA根實時聯(lián)接。六、便捷、便宜的移動
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