臨床用藥安全與管理

,臨床安全用藥與管理,,提 綱,護士在安全用藥中的作用,臨床用藥中的不安全因素,安全用藥防范措施,特殊藥物使用注意事項,,用藥安全成為全社會關注的焦點,常州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件 (2010.6)張家港第一醫(yī)院急診一兒童輸液致死事件(2010.11)哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液”的過期藥.(2010.10)彭州婦幼保健院產(chǎn)科誤將酒精輸入靜脈事件（2011.03） 北京安貞醫(yī)院放棄搶救的危重病人運送回家途中發(fā)現(xiàn)正在輸入的液體為非本人的信息（醫(yī)院直接敗訴）。（2014年2月）,,2014年-2015年患者安全目標 中國醫(yī)院協(xié)會,一、嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份二、強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤三、加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息四、減少醫(yī)院感染的風險五、提高用藥安全六、強化臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害八、加強醫(yī)院全員急救培訓，保障安全救治九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構建患者安全文化十、建立醫(yī)務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響,,目標五、提高用藥安全,診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導合理使用抗菌藥物,,我們期望,錯誤能及時糾正的氛圍,能從錯誤中學習成長的能力,環(huán)境,,護士在安全用藥方面有非常重要的地位,管藥 配藥 給藥（注射、口服、外用、患者自用） 不良反應的監(jiān)察醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關，但護士是為患者配藥、給藥的直接操作者，在保證用藥安全的工作中擔負著特別重大的責任。 護理實施醫(yī)療行為的最前線， 杜絕用藥錯誤的最后關口。,,用藥不安全因素,醫(yī)囑處理方面因素,藥品保管方面因素,藥物配制方面因素,用藥過程中的因素,藥物因素,臨床用藥過程中的不安全因素,,醫(yī)護缺少溝通,醫(yī)囑開具后未及時通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)囑開具錯誤，護士確認前未及時澄清（如西地蘭0.4+50%葡萄糖20ml靜注）,醫(yī)囑處理方面不安全因素,護士查對不到位,臨床用藥過程中的不安全因素,,藥物保存方法不當或過期,高危藥品與普通藥品未分開放置,每班清點流于形式,藥物保管方面不安全因素,臨床用藥過程中的不安全因素,,無菌觀念淡薄,配制時間過早,配制藥物的劑量不準確,粉針劑溶解不當,未把好藥物的配伍禁忌關,藥物配制過程中不安全因素,臨床用藥過程中的不安全因素,,臨床用藥過程中的不安全因素,用藥過程中不安全因素,護士巡視觀察不到位,,一藥多名、藥名相似,制劑多種,外包裝相似,藥物方面不安全因素,臨床用藥過程中的不安全因素,,藥物方面不安全因素,一藥多名、藥名相似化學名相同而商品名不同：復方甘草酸苷（美能、龍迪泰）、頭孢呋辛2g、頭孢呋辛1.75g（嘉比信）等藥名相似：氨芐西林舒巴坦與派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦與頭孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷與三磷酸胞苷、鹽酸小檗胺（升白胺）與鹽酸小檗堿（黃連素）、他巴唑與地巴唑、阿拉明與可拉明等制劑多種頭孢米諾(0.5g、2.0g)、復方甘草酸苷(20ml、20mg、40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）、腸溶阿司匹林（50mg、75mg）等,,藥療原則,根據(jù)醫(yī)囑給藥。嚴格執(zhí)行查對制度正確實施給藥（五準確：時間、劑量、藥物濃度、途徑、準確的病人）,,安全用藥防范措施,形成醫(yī)療安全文化氛圍加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識規(guī)范病房藥品的安全管理嚴格用藥操作規(guī)程增進醫(yī)務之間溝通交流加強對病人用藥知識的健康教育認真觀察病人用藥后的反應,,安全用藥防范措施,形成醫(yī)療安全文化氛圍加強護士安全意識教育，學習法律知識。加強護士責任心教育，強化護士慎獨精神，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。營造一個“非懲罰性”的工作環(huán)境，即建立一個保密、方便、不歸咎于個人的報告系統(tǒng)，使得醫(yī)護人員愿意主動上報給藥錯誤、分享經(jīng)驗，并及時采取改進措施。讓藥師積極參與到臨床治療的過程和決策中，給予更多合理用藥的建議。要求護士對工作中發(fā)現(xiàn)的一些隱患問題提出討論，尋求積極有效的解決措施。,,安全用藥防范措施,加強學習與培訓，不斷提高護士臨床藥理知識掌握臨床藥物相關知識：藥物化學名、商品名、用法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應、配伍禁忌等，熟練掌握各類常用搶救藥物的相關知識。參加醫(yī)務科、藥劑科的藥物知識講座?？剖医⑺幬镎f明書與配伍禁忌表，便于查詢。嚴格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。,,臨床新藥首次使用流程,主班接到新藥醫(yī)囑打印治療單后應注明“新藥”，并通知治療班向藥房索取新藥說明書。首位執(zhí)行護士仔細閱讀說明書，對說明書中主要不良反應、配伍禁忌用紅筆劃出，以起到醒目、提示作用。首位執(zhí)行護士根據(jù)藥物說明書核實醫(yī)囑是否正確，如有異議及時與醫(yī)生聯(lián)系。首位執(zhí)行護士負責使用新藥，新藥續(xù)接瓶時要觀察茂菲氏滴管兩種液體混合后有無變色、混濁，輸液過程中主動詢問患者用藥反應情況。,,臨床新藥首次使用流程,如新藥未能在首位護士當班時使用，對新藥的使用注意事項必須與接班者嚴格交接，確保用藥安全。主班及時將新藥說明書夾在晨會提問本內(nèi)供第二天晨會集中學習，并在護士站白板備注填寫：X月X日新藥：XX，以提示休息后第一天上班的護士學習新藥。首位護士負責新藥相關資料的檢索，對有報道發(fā)生配伍禁忌的藥物及新藥說明書中未提及的不良反應及時摘錄，與新藥說明書裝訂一起，以供大家學習。,,安全用藥防范措施,規(guī)范病房藥品保管的安全管理內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應分別分類放置。并按有效期時限的先后順序存放使用。各類藥品的瓶簽與藥名相符，標簽明顯、清晰。嚴格執(zhí)行清點制度。每天清點量，每周檢查藥品的質量。對近期失效（有效期在3個月）藥物注明失效期。需冷藏的藥物如：胰島素、肝素、 疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)（2-8）保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶堿、付腎等,,病房藥品管理制度,毒、麻、精神藥品管理制度高危藥品：（凡是誤用會導致嚴重不良反應甚至危及生命的藥品，如：高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等）管理要求：專柜放置、標簽清晰、班班清點、使用注意事項、主要不良反應及應急處理。,,安全用藥防范措施,嚴格用藥操作規(guī)程嚴格執(zhí)行三查八對，醫(yī)囑處理準確。嚴格無菌操作原則遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則防范配伍禁忌 選用合適的輸液器具詳細詢問過敏史,,安全用藥防范措施,嚴格用藥操作規(guī)程給藥途徑準確注意給藥間隔時間，維持血藥濃度注意補液速度 必須根據(jù)病人的年齡、病情、各種藥物的性質調(diào)節(jié)補液速度。PDA,,醫(yī)囑處理準確,處理醫(yī)囑時，應精力集中，發(fā)現(xiàn)有疑問時及時與醫(yī)生溝通。確認醫(yī)囑后及時打印瓶貼和治療卡。整理治療卡、輸液卡、服藥卡、護理單后，須經(jīng)第二人核對后并簽字，并保留治療卡。醫(yī)囑處理后要及時查對，做到班班查對，護士長每周總核對兩次。,,為達到治療目的，常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應的速度。,防范配伍禁忌,,有色的注射用藥物應最后加入，以防有細小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時會發(fā)生藥物反應，應注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.,防范配伍禁忌,,防范配伍禁忌,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5時較穩(wěn)定 pH8或5，則迅速水解 青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價降低50%例2：青霉素G鈉+Vc注射液青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉例3：青霉素G鈉+氫化可的松注射液迅速水解 原因：氫化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）發(fā)生復分解反應而沉淀 提示：青霉素靜脈給藥時，應選擇合適溶媒，單獨輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用,,防范配伍禁忌,VC與VK1混合使用，外觀無變化。VK1可被強氧化劑VC破壞而失效。氨芐西林-舒巴坦 10%GS或5%GNS 降效，室溫1h失效 氨芐西林-舒巴坦 5%碳酸氫鈉降效，且外觀有乳光 美洛西林鈉 甘利欣 混濁 阿莫西林鈉 5%或10%GS 變色、降效(與溫度、時間成正比)奧硝唑與頭孢米諾、20%甘露醇與地米、阿洛西林與替硝唑、安定宜單獨使用、氨溴索、左氧氟沙星與多種藥物有配伍禁忌。,,并非所有的藥物均可用注射用水來稀釋。各種藥物都有其各自的性質，有的藥品在包裝盒中即附其所需溶媒，則應使用所附溶媒，不可擅自更換，如護肝藥思美泰、奧美拉唑等。如未附溶媒時，應依據(jù)藥品說明書選擇溶媒。,正確選用溶媒-1,,正確選用溶媒-2,林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽沉淀中藥注射劑（復方丹參、-七葉皂苷）+生理鹽水沉淀（鹽析）提示：林格氏液一般不可用來配制藥物；藥物溶媒應正確選擇,,選擇合適的輸液器,臨床中必須根據(jù)藥物的性質正確選擇不同功能的輸液器，從而預防不溶微粒對患者血管的損害，減少藥物性過敏反應的發(fā)生，降低藥物的吸附，避免增塑劑和熱穩(wěn)定劑給患者身體健康帶來的潛在危害，最終保證臨床用藥的安全性和有效性.精密輸液器 適用人群：兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長期需要輸液的患者等。適用藥物：中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、白蛋白、化療藥物等。,,選擇合適的輸液器,避光輸液器易發(fā)生光化降解的藥物:硝普鈉;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;維生素B,維生素c,甲鈷胺及葉酸;鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪;喹諾酮類藥物。易氧化的藥物:酚類、烯醇類、芳胺類、吡唑酮類、噻嗪類藥物.抗腫瘤藥物:順鉑,環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、絲裂霉素及昂丹司瓊等。,,給藥途徑準確,嚴格按照醫(yī)囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑。注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題，還因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼痛而添加其它藥物，故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中，也有為適應較長時間靜脈點滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的，這些也不能作肌內(nèi)注射，因此，絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入，避免發(fā)生未知的配伍禁忌。,,給藥途徑準確,特殊用藥方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服；復方爐甘石洗劑屬于混懸劑，用時必須搖勻。標識到位，提供安全的用藥環(huán)境如：腸內(nèi)營養(yǎng)時要掛放管飼標識并用專用的紫色輸注管以便與靜脈輸液管道區(qū)分。,,給藥時間正確,需空腹、飯時、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。 如消化藥在飯時或飯前服用可及時發(fā)揮藥效； 對胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服； 有刺激性藥物需飯后l5-30 min服； 降壓藥物應根據(jù)人體生物鐘節(jié)律，服降壓藥每日3次。宜分別 在O7：0O、1 6：00和l9：OO，早晚兩次，用藥量早晨應比 下午適當少些，臨睡前不宜服用。 催眠藥如巴比妥類需睡前服。,,給藥時間正確,注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。糖尿病注射胰島素應在飯前30 min內(nèi)，防止發(fā)生低血糖休克；持續(xù)使用胰島素泵人的病人，最好l h2 h測量血糖1次。避免出現(xiàn)低血糖昏迷。抗生素使用間隔時間（如：bid 、q12h)輸液卡上必須明確注明各種藥物的輸注時間。特殊藥物的使用時間要做好重點交班登記。,,安全用藥防范措施,增進醫(yī)務之間溝通交流執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應及時與醫(yī)師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。對于一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師或藥師溝通,,安全用藥防范措施,加強對病人用藥知識的健康教育告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預防差錯事故的發(fā)生。向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應。,,安全用藥防范措施,認真觀察病人用藥后的反應在進行靜脈輸液或接瓶時，應觀察片刻后才可離開。加強巡視觀察，認真傾聽病人的主訴，及時發(fā)現(xiàn)病人用藥后的反應，尤其在用藥后10 -15 min是藥物變態(tài)反應發(fā)生的高峰期注意觀察局部穿刺處，及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時采取措施。,,特殊藥物使用注意事項,使用血管活性藥物的注意事項使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴速血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入。采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與巾心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路?？s血管藥和擴血管藥應在不同管路輸入。加強對輸注部位的觀察，避免藥液滲端至血管外,,特殊藥物使用注意事項,使用化療藥物注意事項用藥前與病人簽署知情同意書正確配藥，做好個人防護。選擇中心靜脈，合理、正確排序輸入。加強巡視觀察。輸液完畢用生理鹽水沖洗后拔針，按壓進針處5分鐘?；煆U棄物做好標記