中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-嘔吐

嘔 吐,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室,主要內(nèi)容,1、概念2、病因病機(jī)3、診斷要點(diǎn)4、鑒別診斷5、辨證論治6、預(yù)防與調(diào)護(hù)7、小結(jié)與習(xí)題,嘔吐是指胃中的食物、痰涎和水液等經(jīng)口吐出，或僅有干嘔惡心的一類病證。 前人以有聲有物謂之嘔，有物無聲謂之吐，有聲無物謂之干嘔。但嘔與吐往往并見，很難截然分開，故一般合稱嘔吐。干嘔在辨證治療方面與嘔吐基本相同，故一并加以討論。,（一）定義,歷史沿革,1.內(nèi)經(jīng)對嘔吐的病因病機(jī)論述頗詳，提出與外感六淫、飲食停滯有關(guān)，并與脾胃肝膽等臟腑密切相關(guān)；2. 漢代張仲景對嘔吐脈證治療闡發(fā)甚詳；3.三因極一病證方論嘔吐敘論中指出嘔吐可由“寒熱飲食血?dú)狻钡榷喾N不同原因引起；4.劉完素指明了因熱致嘔的病機(jī)，方取涼隔散治療；5.丹溪心法嘔吐中則強(qiáng)調(diào)“胃中有火與痰”及胃虛不納谷，對嘔吐治療，用藥禁忌及預(yù)后詳加論述；6. 醫(yī)學(xué)正傳重點(diǎn)闡明了脾胃與嘔吐的密切關(guān)系；,歷史沿革,7.明代張景岳更從虛實(shí)寒熱四個方面闡述嘔吐；8. 清代李用粹提出陰虛嘔吐一證，并用旋覆代赭湯治嘔吐不已；9. 醫(yī)學(xué)心悟又提出命門火衰致嘔學(xué)說，并創(chuàng)立上病下取的灌腸通腑法及溫補(bǔ)腎陽治療嘔吐，別開蹊徑；10. 葉天士則以泄肝安胃為主治療嘔吐，“用藥以苦辛為主，以酸佐之”；11. 類證治裁提出“肝氣犯胃”嘔吐一證，且立具體治法及用藥原則。,與西醫(yī)的聯(lián)系,西醫(yī)學(xué)中很多疾病，如細(xì)菌性食物中毒、病毒性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、幽門梗阻、腸梗阻、胃腸神經(jīng)癥、消化道腫瘤、顱腦疾病、內(nèi)耳眩暈癥、尿毒癥及藥物影響等，若以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)時。均可參照本篇辨治。,（二）病因病機(jī) 1、病因 1外邪侵襲，胃失和降 2飲食不節(jié)，傷胃滯脾 3情志失調(diào)，肝氣犯胃 4體虛病勞，胃虛失和,2、病機(jī),嘔吐病位在胃；與肝、脾密切相關(guān)；嘔吐總的發(fā)病機(jī)制在于胃失和降，胃氣上逆； 嘔吐的病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩類，實(shí)者因邪氣所干，胃氣痞塞，上逆作嘔；虛者由于脾胃氣陰虧虛，無力行使和降之職。 一般說來，初病暴病多實(shí)，若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食、情志所傷，而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之象。,（三）診斷要點(diǎn),1、臨床特征 嘔吐食物、痰涎或水液諸物等胃內(nèi)容物，或干嘔無物為主要特征，時作時止，或嘔吐頻頻，初嘔吐物多有酸腐氣味，久吐則酸腐氣味不甚。且常伴有脘腹?jié)M悶不舒、厭食、反酸、嘈雜等癥。,2、病史 本病常有飲食不節(jié)，過食生冷，或因惱怒，或久病不愈等病史。 3、輔助檢查 上消化道鋇餐X線檢查、胃鏡、腹部B超，頭顱CT、妊娠試驗(yàn)等檢查有助于診斷。,（四）鑒別診斷,1與反胃鑒別 2與噎膈鑒別 3與呃逆鑒別,1.與反胃鑒別 相同點(diǎn)：病機(jī)都為胃失和降，氣逆于上。 不同點(diǎn)：反胃往往表現(xiàn)為朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多 為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適； 嘔吐往往吐無定時，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。,與噎嗝鑒別 嘔吐之吐，進(jìn)食順暢，吐無定時，大多病情較輕，病程較短； 噎膈之吐，進(jìn)食梗阻不暢，或食不得入，或食入即吐，其吐多出現(xiàn)于進(jìn)食之時，病深而重，病程較長。,3與呃逆鑒別 呃逆是喉間呃呃連聲，聲短而頻，大多無物吐出； 嘔吐則以有聲有物為其特征。,（五）辨證論治,1.辨證要點(diǎn)（1）辨實(shí)與虛 實(shí)證：發(fā)病急驟，病程較短，因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，形體壯實(shí)，脈實(shí)有力； 虛證：起病緩慢，病程較長，或表現(xiàn)為時作時止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力。,（2）辨嘔吐物 食積內(nèi)腐：嘔吐物多酸腐難聞；膽熱犯胃：嘔吐物多苦水黃水；肝氣犯胃：嘔吐物多酸水綠水；痰飲中阻：嘔吐物多痰濁涎沫；脾胃虛寒，嘔吐物多泛吐清水；胃陰不足，嘔吐物多粘沫量少。,（3）辨證結(jié)合臨床輔助檢查 對于急性起病，病程短，有飲食不潔、過食肥甘病史，且有脘腹疼痛者，可行血常規(guī)、血、尿淀粉酶測定及B超等檢查，有助于細(xì)菌性食物中毒、急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎的診斷。 對病程較長，嘔吐較頻，反復(fù)發(fā)作者，肝、腎功能，胃鏡、消化道x線造影檢查，有助于消化道腫瘤、幽門梗阻等消化系疾病、腎功能不全的鑒別診斷； 對嘔吐頻作，腹脹，大便秘結(jié)或不暢者，應(yīng)做腹部立臥位攝片，以排除腸梗阻可能； 對于突發(fā)頭痛，劇烈嘔吐，呈噴射狀者，應(yīng)及早行頭顱CT或MRI檢查，以明確是否有顱內(nèi)占位病變。 嘔吐不論新久，均應(yīng)檢測血清電解質(zhì)，以防電解質(zhì)紊亂。,2.治療原則嘔吐的治療原則以和胃降逆為本。 1、實(shí)邪宜除，注重開結(jié)和降 2、虛嘔宜補(bǔ)，注重溫通柔潤 3、芳香降逆，以求悅脾和胃 4、因勢利導(dǎo)，分清應(yīng)止應(yīng)吐,3.分證論治 實(shí)證： 1.外邪犯胃 2.飲食停滯 3.肝氣犯胃 4.痰飲內(nèi)停,虛證：5.脾胃虛寒6.胃陰不足,1外邪犯胃 主癥：突然嘔吐，可伴發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，胸脘滿悶，苔白膩，脈濡緩。,治法：疏邪化濁，和中降逆。 方藥：藿香正氣散。 藿香、紫蘇、白芷： 祛邪化濁； 姜半夏、陳皮、生姜： 和胃止嘔； 厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓：化濕除滿，以助脾胃運(yùn)化功能，加強(qiáng)藿香的芳香化濕作用； 桔梗： 開宣肺氣以加強(qiáng)藿香解表之功。,2飲食停滯 主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，吐后得舒，噯氣厭食，大便臭穢或溏薄或秘結(jié)，舌苔垢膩，脈滑實(shí)。,治法：消食導(dǎo)滯，和胃降逆。 方藥：保和丸加味。 山楂、六曲、萊菔子： 消食積； 茯苓、陳皮、姜半夏： 和胃化痰濕； 連翹： 清熱散結(jié)； 加生姜： 和胃止嘔； 枳實(shí)： 理氣消痞。,3肝氣犯胃 主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻頻，胃脘不適，胸脅脹痛，每遇情志刺激而病情加劇，苔薄，脈弦。,治法：疏肝和胃，降逆止嘔。 方藥：半夏厚補(bǔ)湯合四逆散加減。 前方：理氣降逆，化痰散結(jié)之功； 后方：疏肝理氣，和營解郁。 柴胡、白芍： 疏肝柔肝； 生姜、姜半夏、茯苓： 和胃止嘔； 厚樸、枳實(shí)、紫蘇： 溫胃理氣消滯； 加郁金： 理氣止痛。,4痰飲內(nèi)阻 主癥：嘔吐多為痰涎清水，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。,治法：溫化痰飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。前方：是治嘔吐的基礎(chǔ)方； 后方：健脾利濕，溫化痰飲。 生姜、半夏： 溫中和胃，降逆止嘔； 白術(shù)、茯苓、甘草： 健脾利濕化痰； 桂枝： 通陽化飲。,5脾胃虛寒 主癥：飲食稍有不慎，即易嘔吐，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。,治法：溫中健脾，和胃降逆。方藥：理中丸加味。 人參： 益氣健脾； 白術(shù)： 健脾燥濕； 干姜、甘草： 溫中和胃； 可酌加砂仁、半夏、陳皮：理氣降逆止嘔。,6胃陰不足 主癥：嘔吐量少，反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，口干咽燥，饑不欲食，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。,治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。 方藥：麥門冬湯化裁。 麥冬： 生津潤燥，為滋養(yǎng)胃陰的主藥； 人參、甘草、粳米、大棗：補(bǔ)養(yǎng)脾胃； 半夏： 降逆止嘔。 酌情加北沙參、太子參、石斛、花粉、知母：養(yǎng)陰益胃； 竹茹、陳皮、枇杷葉：清泄苦降止嘔。,（六）預(yù)防與調(diào)護(hù),避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪入侵，生活有節(jié)，調(diào)暢情志，保持心情愉快。注意飲食衛(wèi)生，不可暴飲暴食，忌食生冷、酸腐不潔食物及肥甘厚膩、辛兼辣香燥、煙酒之品。 嘔吐頻劇，或虛證嘔吐，需臥床休息，密切觀察病情變化。在選藥方面，應(yīng)盡量選用芳香悅胃之品。服藥方法，應(yīng)少量頻服，或在藥中加入少量姜汁，或服藥前以姜汁少許滴于舌上，以助藥入胃。 對神昏及年老體弱，或嘔吐量多而頻，飲食難入者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并防止由嘔吐物引起的窒息，必要時可插入胃管，以利胃內(nèi)潴留物的排出，同時可注入流質(zhì)飲食和藥物。,（七）小結(jié)與習(xí)題,小結(jié),習(xí)題：1、什么是嘔吐，與反胃有何區(qū)別？2、嘔吐的病因病機(jī)和辯證要點(diǎn)。3、嘔吐常見證型有哪些？并試述其主證、治法和方藥。,謝謝！,感受風(fēng)寒暑濕燥火之邪，或穢濁之氣邪犯胃腑氣機(jī)不利，胃失和降水谷隨