高血壓健康教育之二-高血壓的藥物治療

高血壓病的健康教育之二 藥物治療高血壓,云南省第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科,血壓目標值,普通高血壓患者 140/90 mmHg以下；老年（65歲高血壓患者 150/90 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者 130/80mmHg以下；如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至 120/80 mmHg以下；降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60 mmHg時應(yīng)予以關(guān)注。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者的所有危險因素，并適當處理患者同時存在的各種臨床疾患。一般情況下，12級高血壓爭取在412周內(nèi)血壓逐漸達標，并堅持長期達標；若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。根據(jù)患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療措施。,高血壓藥物治療的原則,藥物選擇，推薦個體化的原則；起始量，從較小劑量開始，避免或減少不良反應(yīng)；反應(yīng)好，但未達標，可加量（耐受的前提下）一種藥物反應(yīng)不佳，可考慮聯(lián)合用藥；聯(lián)合用藥益處，增加血壓達標率，減少副反應(yīng)；耐受性差或出現(xiàn)不良反應(yīng)需更換藥物；選用長效藥物，平穩(wěn)降壓，增加順從性，減少血壓波動和對靶器官的損害；服藥療程，因人而異；強調(diào)高血壓病需終身監(jiān)測血壓，而并不一定是終身服藥；停藥方式：逐步減量，密切觀察，定期監(jiān)測。,藥物的選擇應(yīng)考慮到下列因素,病人合并存在的心血管其他危險因素，如高血脂、家族性早發(fā)的心腦血管意外，等等； 有無靶器官損害，如臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等； 有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的使用； 對病人存在的其它情況，所用藥物有無相互作用 降低心血管危險的證據(jù)有多少； 患者長期治療的經(jīng)濟承受能力。,藥物使用需考慮藥代學(xué)的特點,同一類藥物的作用特點相似，又可分為長效制劑和短效降壓藥物。短效制劑顧名思義其降壓作用時間短，一天需服用數(shù)次才能保持穩(wěn)定的血藥濃度；長效制劑作用時間長，一天服一次就能在24小時內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。長效制劑包括緩釋和控釋兩種劑型，是將普通劑型進行改革，改變藥物在胃腸腔內(nèi)的釋放速度，維持血藥穩(wěn)態(tài)濃度，延長臨床藥物療效，減少給藥次數(shù)，并能減少因口服普通、短效藥物后體內(nèi)血藥濃度過高而引起的不良反應(yīng)。緩釋型是按一級速率釋放藥物，釋藥量先多（峰值可能超過理想血藥濃度范圍），隨后為非恒速釋放?？蒯寗┬褪前戳慵壦俾梳尫潘幬铮诜笏幬镝尫牌骄忂_到治療所需的血藥濃度。這類劑型的質(zhì)量是十分重要的，如果質(zhì)量不好，就會將含量高的藥物象普通片一樣迅速釋放，將會對患者造成嚴重的副作用。長效制劑還包括一些特殊的具有長效藥物代謝學(xué)的藥物。,（一）利尿劑,副作用：小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可導(dǎo)致低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂。注意事項：1）伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)、腎功能不全、血肌酐3mg/dl者慎用。2）劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。3）定期檢查血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、橘汁等。,利尿劑目前的地位,利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，是降壓治療中不可或缺的藥物。長期的臨床觀察和大規(guī)模研究證實了其長期小劑量應(yīng)用不會對代謝和心腦血管疾病有大的不良影響，當然對血鉀、尿酸、脂代謝等指標需進行定期檢測。小劑量利尿劑，至少已在三個以上的大型多中心研究中證實，對高血壓病導(dǎo)致的心衰和腦卒中有一定保護作用，長期應(yīng)用同樣可使得高血壓引起的左心室肥厚消退或減輕。利尿劑的地位，在新的世紀中重新被確認，當然也和其價廉物美緊密相關(guān)。連美、歐、日等經(jīng)濟發(fā)達國家也對成倍增長的巨額醫(yī)療費用感到壓力頗重。很多降壓藥物的長期應(yīng)用，特別是血管擴張藥物，可導(dǎo)致水鈉潴留，使得其降壓作用減弱，出現(xiàn)臨床所謂降壓藥物耐受或高血壓抵抗等臨床表現(xiàn)，增加利尿藥物，可協(xié)同降壓作用。國人攝入鹽分過多，利尿劑可減輕水鈉潴留，可作為國內(nèi)降壓藥物聯(lián)合治療中一個重要組分。,噻嗪類利尿劑的使用及注意點,噻嗪類利尿劑單獨用于輕、中度高血壓可獲得良好降壓療效?？山档屠夏旮哐獕旱淖渲胁l(fā)癥。尤適用于鹽敏感性高血壓、合并心力衰竭需要適當利尿者；補鉀或指導(dǎo)病人食含鉀的食物可避免或糾正低血鉀的發(fā)生；小劑量氫氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定對糖代謝、脂代謝及尿酸代謝有不利影響。即使有輕微升高作用，停藥后在短期內(nèi)即可恢復(fù)正常。有研究證實:長期臨床較大劑量使用噻嗪類利尿劑可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰島素敏感性等代謝上的副作用。因此，在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測上述生化指標，當發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人有上述代謝異常時，應(yīng)及早停藥。吲達帕胺作用時間較長，對糖、脂肪代謝、血鉀的影響可能要小于氫氯噻嗪；對于中、重度高血壓，可以與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，增強降壓療效。例如與ARB聯(lián)合應(yīng)用（安博諾） ，可以明顯增加后者的降壓作用。若伴有快速性心律失常或者有心動過速者，可考慮加用受體阻滯劑如美托洛爾等。近年許多長期臨床實驗觀察證實：利尿劑能降低腦卒中和高血壓心臟并發(fā)癥的發(fā)生率；利尿降壓藥只要掌握適當，仍然是治療高血壓較好的第一線藥物。,其它利尿劑,保鉀利尿劑如氨苯蝶啶的降壓作用弱，一般不作為單獨應(yīng)用，常與氫氯噻嗪合用以減少低血鉀的發(fā)生，常用劑量25mg50mg/次，一日2次。安體舒通常用劑量20mg40mg，一日2次。袢利尿劑的利尿作用最強、最快，也最易引起低血鉀，常用于較急的情況或腎功能不良而對其它利尿劑不敏感的患者，很少用于高血壓病的慢性治療。使用利尿劑時應(yīng)注意副作用的發(fā)生，以便及時減量或停藥。,（2）受體阻滯劑：,副作用：1）常見副作用：疲勞、肢體寒冷。2）可引起糖代謝、脂代謝紊亂。3）少見的副作用：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。相對罕見的副反應(yīng)包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽痿及性功能減退等。注意事項：1）用藥前心率低于55次/分或度以上房室傳導(dǎo)阻滯病人不用受體阻滯劑。2）長期應(yīng)用受體阻滯劑尤其較大劑量者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。3）應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50 次/分，應(yīng)減量或停藥。,受體阻滯劑的藥物簡介,美托洛爾 為選擇性受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定作用，半衰期34小時，常用劑量為12.525mg/次，每日2次；阿替洛爾 為選擇性1受體阻滯劑，血漿半衰期89小時，常用劑量2550mg/次，每日2次，適于輕至中度高血壓患者；比索洛爾 為高度選擇性受體阻滯劑，血漿半衰期1012小時，可維持24小時降壓作用。常用劑量510mg/次，每日1次，可平穩(wěn)降低血壓；,鈣拮抗劑,副作用：1）二氫吡啶類鈣拮抗劑的副作用主要有反射性心動過速、頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。2）非二氫吡啶類鈣拮抗劑的副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。注意事項：1）不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。2）非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,鈣拮抗劑降壓作用的特點,對高血壓患者的降壓幅度大，正常血壓患者對鈣拮抗劑的反應(yīng)不明顯；藥物起效迅速、降壓平穩(wěn)、副作用小，服藥順從性良好；降壓同時不降低腦、冠脈和腎的血流，突然停藥不會引起血壓反跳；對高血壓合并冠心病、心力衰竭、周圍血管病的也有效；短期和長期治療均有效，且長期治療可使左心室肥厚消退，并防止動脈粥樣硬化發(fā)生；新一代的長效鈣括抗劑作用周期長，服藥次數(shù)少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不產(chǎn)生體位性低血壓；對代謝無影響:對血脂、血糖和電解質(zhì)無不良影響。,常用的鈣拮抗劑,硝苯地平控釋片（商品名拜新同） 每片含心痛定30mg，可在24小時內(nèi)恒速釋放，適于每日服藥一次（即30mg晨間頓服），但不能咬碎；氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）為新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，它對血管組織更具有選擇性，幾乎無負性肌力和負性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，其半衰期為3550小時，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點，其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。用量為5mg每日1次，視臨床反應(yīng)，最大劑量可增至每日1次10mg；非洛地平（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg；,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI),降壓作用較強，對輕、中、重度高血壓，老年性高血壓均適用，可逆轉(zhuǎn)高血壓LVH，改善心功能及胰島素抵抗，長期應(yīng)用對血糖、血脂無不良影響。加用利尿劑，受體阻滯劑、鈣拮抗劑或受體阻滯劑等降壓效果更佳。對輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴重腎功能不全時可使其加重。 ACEI不僅降血壓安全有效，可作為廣大高血壓患者降壓選擇的一線藥物，而且有益于逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護腎臟（減少微量白蛋白尿或蛋白尿），抗動脈粥樣硬化，冠心病和腦卒中的一級和二級預(yù)防和心力衰竭的防治。因此，對于高血壓同時合并有冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中等情況時，更應(yīng)首選用ACEI。,（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用：1）最常見干咳。2）其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)和高鉀血癥。3）最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。注意事項：1）妊娠高血壓禁用，因可致胎兒畸形。2）腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。3）重度血容量減少，重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎，重度充血性心衰，腎功能不全（肌酐3mg/dl）時慎用或禁用。4）一般不與保鉀利尿劑合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,(5)血管緊張素受體拮抗劑 （ARB),ARB是最新的一類降壓藥物血管緊張素與各種靶器官的細胞膜上的特異性受體結(jié)合后產(chǎn)生效應(yīng)，血管緊張素受體拮抗劑通過阻止血管緊張素與其受體的結(jié)合，從而在受體水平阻斷了血管緊張素的心血管效應(yīng)，降低血壓。與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比，血管緊張素受體拮抗劑優(yōu)點在于能阻斷所有與血管緊張素受體拮抗劑有關(guān)的生理作用，不論其來源何處或經(jīng)由什么途徑合成，現(xiàn)已知心臟和血管中大約80的血管緊張素是通過非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，故血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對血管緊張素的抑制作用不完全。其次，由于血管緊張素受體拮抗劑不抑制緩激肽的降解，很少發(fā)生咳嗽不良反應(yīng)。,（5）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,ARB,其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。不良反應(yīng)發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項：1）妊娠高血壓禁用，因可致胎兒畸形。2）腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎 動脈狹窄者禁用。3）重度血容量減少，重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄，縮窄性心包炎，重度充血性心衰，腎功能不全（肌酐3mg/dl）時慎用或禁用。4）一般不與保鉀利尿劑合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,血管緊張素受體拮抗劑,主要適用于： 輕、中度高血壓??；對ACEI副作用不能耐受者；合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭或動脈粥樣硬化、血脂異常的高血壓患者；高血壓合并腎臟病變，24小時尿蛋白1g；高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；唯一獲得SFDA批準的高血壓合并糖尿病患者適應(yīng)癥的ARB;高血壓合并支氣管肺疾患。代表藥物有氯沙坦（商品名科素亞）、纈沙坦（商品名代文）、厄貝沙坦（商品名安博維）、替米沙坦（商品名美卡素）等。,ACEI與ARB類降壓藥物的作用機制,胃促胰蛋白酶CAGE組織蛋白酶,血管緊張素受體拮抗劑全面阻斷A-II與AT1受體結(jié)合,ARB與ACEI的區(qū)別,ARB,ACEI,作用機理,與,AT1,受體結(jié)合,具有高度的選擇性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,副作用小,選擇性低,同時抑制緩激肽的降解,降壓作用,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率, 2030%,在中國,血,K,+,的影響,很少發(fā)生,K,+,血癥,易引起高鉀血癥,對,GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,（6）受體阻滯劑,副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。注意事項：1）為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。2）隨療程延長易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,(7)聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物,優(yōu)點：可以增強藥物的降壓效果； 可以使藥物劑量減小避免因藥物劑量過大而 產(chǎn)生許多不良反應(yīng)； 可以互相取長補短。應(yīng)用原則： 先盡可能使用最低劑量，特別是當利尿劑是其中一種時；再根據(jù)血壓反應(yīng)逐漸增加劑量或增加降壓藥種類；選用能增大降壓效應(yīng)的藥物；選用能相互減少副作用的降壓藥物；選用有協(xié)同作用的降壓藥物。,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗證實為有益的藥物。實線相連為合理的組合。,選擇抗高血壓藥物時應(yīng)考慮的其它問題,潛在的不利影響受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、度或度心臟傳導(dǎo)阻滯ACEI和ARB不適于準備懷孕的婦女，禁用于孕婦噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者ACEI不適于有血管性水腫病史的患者醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會導(dǎo)致高鉀血癥,JNC 7,原發(fā)性高血壓患者常在開始降壓治療之前就有腎臟受累. 糖尿病患者的腎臟保護包含兩個主要方面的要求: 嚴格的血壓控制 ,(若尿蛋白0.1g/d 血壓應(yīng)降至130/80 mmHg 甚至更低水平）; 盡可能的將尿蛋白降低至接近正常水平. 降低尿蛋白需血管緊張素受體阻滯劑或ACE抑制劑治療. 為達到目標血壓常需加用利尿劑和,關(guān)于腎功能不全患者的降壓治療,2003 ESH-ESC,如何正確評價降壓藥物的療效,療效 = 降低血壓的療效和耐受性療效 = 靶器官 (心，腎，腦) 保護 (逆轉(zhuǎn) LVH, 恢復(fù)血管內(nèi)皮功能, 逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，降低蛋白尿，) 療效 = 降低心血管患病和死亡危險,誤區(qū)一 :估計血壓 血壓的高低與癥狀的多少、輕重并無平行關(guān)系。有的病人 ,特別是長期高血壓病人 ,由于對高血壓產(chǎn)生了“適應(yīng)” ,即使血壓明顯升高 ,仍可不出現(xiàn)任何感覺不適 ,誤認為只要沒有不適感覺 ,血壓就一定不高。高血壓病人應(yīng)主動定期測量血壓 ,如 1周至 2周 ,至少測量血壓 1次。以便采取相應(yīng)的措施 ,不能“憑著感覺走”。,誤區(qū)二 :不求醫(yī)、自行治療 目前 ,市場上治療高血壓病的藥物多達幾十種 ,各有其適應(yīng)癥和一定的副作用 ,不僅藥物種類繁多 ,制劑復(fù)雜 ,降壓機制等也各不相同。自行購藥服用 ,帶有一定盲目性、片面性 ,也有一定的不安全因素存在。所以 ,應(yīng)先經(jīng)醫(yī)生診斷 ,作必要的化驗檢查 ,然后進行治療。千萬不要憑想像 ,或認為只要是降壓藥就能用 ,更不能一味追求那些新藥、特藥 ,或認為價格越貴的藥越是“好藥”。,誤區(qū)三 :不按病情科學(xué)治療 有少數(shù)病人 ,把別人降壓效果好的藥物照搬過來為己所用 ,這是既不客觀又不現(xiàn)實的。因為 ,同樣是高血壓的病人對降壓藥物的敏感性、耐受性卻是大不相同的。如某人用某藥降壓效果非常明顯 ,而另外一人卻效果不明顯 ,甚至無效。再如服用短效硝苯地平時 ,有一小部分人會即刻發(fā)生心悸、臉紅等不適癥狀 ,而多數(shù)人則感覺良好。因此應(yīng)當根據(jù)病情 ,因人而異合理選用藥物 ,最好在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行。,誤區(qū)五 :能降壓的都是“好藥” 有不少高血壓病病人以為只要能降低血壓的都是“好藥”。而理想的降壓藥物應(yīng)該是 :能有效地降低血壓 ;連續(xù)用藥而不產(chǎn)生耐藥性 ;副作用少 ;能降低高血壓病引起的并發(fā)癥 ;降壓效果持久 ;服用方便 ;藥價適宜。,誤區(qū)四 :長期服用一類藥、每日一次 有的病人盲目長期服用一類降壓藥 ,服藥只作為一種生活習(xí)慣 ,任何藥物長期服用都會降低療效 ,產(chǎn)生耐藥性 ,并易產(chǎn)生藥物副作用。同時 ,有不少病人的血壓往往需要兩種或兩種以上不同降壓機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用才能有效地降低其血壓。另外 ,不同的病人應(yīng)根據(jù)病程、年齡、個體差異、臟器損害的有無以及程度等情況 ,選擇適當?shù)乃幬锛右灾委?千篇一律或長期服用一類藥物是不可取的。所以 ,一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下 ,按照病情需要及時選擇和調(diào)整藥物。,誤區(qū)六 :只顧服藥、不顧效果 治療高血壓病的主要目標是不僅要將血壓降至正?；蚶硐胨?(小平 130/85毫米汞柱 ),而且要長期穩(wěn)定 ,進而達到最大限度地降低心血管病的病死率和病殘的目的。由于種種原因(如怕麻煩、出差 ),不定期測量血壓 ,一味“堅持”服藥 ,此為“盲目治療” ,會使得血壓忽高忽低 ,或者出現(xiàn)不適感 ,并且易產(chǎn)生耐藥性或副反應(yīng)。,誤區(qū)七 :血壓降得越快、越低越好 有的高血壓病病人一味追求血壓達到正常水平 ,甚至認為降壓應(yīng)該是越快越好、越低越好。其實不然 ,一般來講除高血壓急癥 (如高血壓危象、高血壓腦病等 )外 ,其余高血壓病病人均宜平穩(wěn)而逐步降壓。因為 ,血壓下降過快、過低 ,不但會使病人出現(xiàn)頭暈 ,乏力等體位性低血壓的不適癥狀 (也稱“腦貧血”),還極易發(fā)生缺血性腦中風(fēng) ,甚至誘發(fā)腦出血 ,這種情況尤其在老年人為甚。因為老年人均有不同程度的動脈硬化 ,此時偏高的血壓有利于心腦腎的血液供應(yīng) ,如果一味要求降到正常水平 ,勢必影響上述臟器的功能 ,反而得不償失。因此 ,降壓治療時必須要掌握