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腦卒中后抑郁的藥物治療,神經(jīng)內(nèi)科,前言,腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)因素,腦卒中后抑郁的藥物治療,總結(jié),1,2,3,4,前言,腦卒中后抑郁(post stroke depression, PSD)是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥,可發(fā)生于腦卒中后各個(gè)時(shí)期,并能顯著增加腦卒中病人的病死率,致殘率和認(rèn)知功能障礙,降低病人的生存質(zhì)量,給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重 的負(fù)擔(dān)。,1.張衛(wèi)紅.腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)影響因素分析.護(hù)理研究,2015,4,內(nèi)源性因素,外源性因素,產(chǎn)生抑郁的解剖學(xué)基礎(chǔ)為邊緣系統(tǒng)、丘腦、藍(lán)斑核的病變。大腦邊緣系統(tǒng)是情感活動(dòng)的解剖基礎(chǔ),與其有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括NE,多巴胺,5-羥色胺(5-HT)等。目前認(rèn)為腦梗死后抑郁癥的發(fā)生機(jī)制與腦病后產(chǎn)生5-HT或去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。,二、腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)性因素,包括性別、年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況等,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,5,內(nèi)源性因素,腦梗死時(shí),梗死灶直接壓迫和損傷腦組織,繼發(fā)性腦水腫,腦結(jié)構(gòu)移位,高顱壓等病理改變?cè)斐啥喟桶反x產(chǎn)生障礙與腎上腺功能不足,使腦內(nèi)5-HT或去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)減少,抑制神經(jīng)興奮物質(zhì)釋放,從而引起抑郁。根據(jù)5-HT能神經(jīng)元的神經(jīng)解剖位置,在下丘腦、丘腦、基底部、邊緣系統(tǒng),特別是下丘腦膈區(qū)和杏仁核存在著某些主要的5-HT能通絡(luò),因此,抑郁的發(fā)生與不同部位腦組織的損傷有關(guān)。尤其是左前球皮質(zhì)或皮質(zhì)下及左額背外側(cè)損傷更易發(fā)生抑郁。,6,年齡,文化程度,經(jīng)濟(jì)狀況,經(jīng)濟(jì)困難的患者本身可能存在悲觀保守、自我封閉,在發(fā)生腦梗死后更容易焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)而產(chǎn)生抑郁,從而導(dǎo)致外源性抑郁。,性別,文化程度高者,一般其生活的社會(huì)地位相對(duì)較高,而生活在較高社會(huì)地位所感受到的應(yīng)激可能使這些個(gè)體易患抑郁癥,年齡越大的患者越易于發(fā)生抑郁,這是由于患者隨著年齡的增大,社會(huì)角色的退出,身體狀況的改變及其本身對(duì)腦梗死疾病的懼怕,其心理變化很大,再加上大腦功能的退化,丘腦下部功能失調(diào)導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定性增高,當(dāng)受到腦梗死時(shí),誘發(fā)其抑郁的產(chǎn)生,性別差異與抑郁發(fā)生有關(guān),這可能與男性在當(dāng)前社會(huì)中所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任比女性重,患病后對(duì)可能社會(huì)地位的改變,導(dǎo)致生活水平的下降更為擔(dān)憂,外源性因素,3.陳桂華.急性腦梗死后發(fā)生抑郁的相關(guān)因素.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,7,西藥治療,01,選擇性5-HT 再攝取抑制劑 5-HT和去甲腎上腺素(NE)再攝取雙重抑制劑 NE 和特異性5-HT 抑制劑,中藥治療,02,疏肝解郁法活血化瘀法養(yǎng)陰潤(rùn)燥法,三、腦卒中后抑郁的藥物治療,西醫(yī)認(rèn)為PSD 的發(fā)病機(jī)制主要是由于病灶破壞了去甲腎素神經(jīng)元和5- 羥色胺(5-Hydroxytryptamine,5-HT)神經(jīng)元及其通路,使兩種遞質(zhì)水平降低、血清生物標(biāo)志物水平發(fā)生變化,生理、家庭、社會(huì)等因素均會(huì)導(dǎo)致腦卒中后生理、心理失衡,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD 的發(fā)病是內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果。,中醫(yī)未明確記載PSD,依據(jù)其臨床癥狀應(yīng)屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”、“郁癥”范疇,腦卒中患者因突然遭遇生理功能障礙和喪失生活自理能力而產(chǎn)生恐懼情緒。腦卒中病程較長(zhǎng)、恢復(fù)緩慢,使得患者日漸消沉、悲觀、煩躁、易怒,影響氣血正常運(yùn)行。氣機(jī)郁滯引起肝氣不疏、肝病及脾、脾運(yùn)失司、聚濕生痰或食滯不化,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,1、西藥治療-選擇性5-HT 再攝取抑制劑,選擇性5-HT 再攝取抑制劑(Selective SerotoninReuptake Inhibitors,SSRIs)是目前抗抑郁新藥中研發(fā)最多的一種藥物,包括氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等。SSRIs 選擇性抑制突觸前膜吸收突觸間隙的5-HT,增加突觸間隙處的5-HT濃度,從而促進(jìn)5-HT 能神經(jīng)傳導(dǎo),發(fā)揮抗抑郁作用。SSRIs 化學(xué)結(jié)構(gòu)中無(wú)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的基本側(cè)鏈,所以抗膽堿能不良反應(yīng)小,由于其對(duì)NE 和多巴胺的神經(jīng)元再攝取影響極小,對(duì)心血管系統(tǒng)影響也不明顯。SSRIs 的不良反應(yīng)雖少于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,但可引起胃腸道反應(yīng)、性功能障礙、抗利尿激素異常分泌綜合征、停藥反應(yīng)等不良反應(yīng),還有可能增加自殺意念和行為風(fēng)險(xiǎn),在臨床上使用SSRIs 時(shí)應(yīng)加以注意。,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,9,鹽酸舍曲林分散片與氟西汀均能有效地治療腦卒中后血管性抑郁,但舍曲林的安全性、依從性更優(yōu),更適合于腦卒中后血管性抑郁的中老年患者,舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療PSD 療效更佳,更能明顯地改善患者的認(rèn)知能力、神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力,舍曲林治療老年人群PSD,可改善患者神經(jīng)功能缺損情況,療效確切,不良反應(yīng)少,帕羅西汀能明顯改善PSD 癥狀,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥丙咪嗪相比,療效更確切,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,藥物依從性更好,療效比較,4 王金環(huán). 鹽酸舍曲林分散片與氟西汀治療卒中后血管性抑郁癥的臨床對(duì)照研究. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 20125 胡亞梅, 李書(shū)劍. 舍曲林治療老年人群腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 20126 張玉琦, 錢(qián)富強(qiáng), 顧君, 等. 舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療腦卒中后抑郁的療效研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 7 劉獻(xiàn)玲. 帕羅西汀與丙米嗪對(duì)改善腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能恢復(fù)的療效分析. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012.,1、西藥治療- 5-HT 和NE 再攝取雙重抑制劑,5-HT 和NE 再攝取雙重抑制劑(Serotonin andNorepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)在低劑量時(shí)抑制5-HT 的再攝取,在高劑量時(shí)抑制NE的再攝取,對(duì)重癥和難治性抑郁一周有效,但幾乎不影響腎上腺素能受體和組胺受體。主要代表藥物是文拉法辛。與SSRIs相比較,SNRIs 起效較快,有效率和痊愈率較高,藥物相互作用較少。 在頭痛頭暈、視力模糊、口干、乏力、震顫、便秘、性功能障礙等不良反應(yīng)方面,文拉法辛的發(fā)生率明顯低于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林,但在惡心嘔吐、失眠、嗜睡、食欲減退、肝功能異常、心電圖異常、心動(dòng)過(guò)速、心悸等不良反應(yīng)方面,文拉法辛的發(fā)生率與阿米替林相當(dāng)。,8.李采涓, 邱家學(xué). 國(guó)內(nèi)文拉法辛與阿米替林治療抑郁癥不良反應(yīng)的Meta 分析. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師, 2010,1、西藥治療- NE 和特異性5-HT 抑制劑(NaSSAs),米氮平是第一個(gè)NaSSAs 藥物,美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)的2010 年版的抑郁癥治療指南將其列為不同抑郁癥治療階段和多種特殊人群的首選治療藥物,它的治療效果源于其獨(dú)特的藥理學(xué)特點(diǎn)。米氮平對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的2 受體的親和力比外周高10倍,所以外周作用輕微,無(wú)明顯的心血管系統(tǒng)反應(yīng),對(duì)多巴胺受體、M 膽堿受體沒(méi)有阻斷作用,幾乎無(wú)多巴胺和膽堿不良反應(yīng)。利用小劑量米氮平可快速緩解抑郁,在抗抑郁治療的起始階段,聯(lián)合帕羅西汀短期使用,既能克服帕羅西汀抗抑郁起效慢的不足,還能迅速改善睡眠障礙,消除一過(guò)性焦慮反應(yīng),降低消化道不良反應(yīng)發(fā)生率,提高患者用藥依從性。陳國(guó)軍等的研究結(jié)果顯示,小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療PSD 可迅速起效,對(duì)伴有明顯焦慮癥的患者效果良好,且無(wú)明顯不良反應(yīng),是治療腦卒中后抑郁癥的理想方法之一。,9.周再麗, 賈平. 抗抑郁藥物及其臨床應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)刊, 2004, 10.陳國(guó)軍, 張燕柳, 于永娜, 等. 小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁86 例療效觀察. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011,12,01,02,03,若以胸脅脹痛、脘悶噯氣等肝氣郁結(jié)癥狀為臨床主癥者,宜采用疏肝解郁法,如活血疏肝解郁湯,PSD 患者服用后,抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損情況得到改善,血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平也明顯降低,若以舌質(zhì)暗紫、脈細(xì)澀等血瘀癥候?yàn)橹靼Y者,則宜采用活血化瘀法;,若以咽干舌燥、五心煩熱、舌紅少苔等為主癥者,則宜采用養(yǎng)陰潤(rùn)燥法,2、中藥治療,2.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2015,抑郁癥是急性腦梗死后常見(jiàn)的精神障礙性疾病,一旦發(fā)生,應(yīng)積極治療原發(fā)病,同時(shí)進(jìn)行心理治療,并加用抗抑郁藥物提高療效。應(yīng)當(dāng)注意:1、早期干預(yù);2、個(gè)體化藥物治療;3、家庭社會(huì)的關(guān)心支持對(duì)疾病治療治療影響明顯。,參考文獻(xiàn):,1.張衛(wèi)紅.腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)影響因素分析.護(hù)理研究,20152.夏俊博.腦卒中后抑郁癥治療進(jìn)展.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,20153.陳桂華.急性腦梗死后發(fā)生抑郁的相關(guān)因素.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,20124. 王金環(huán). 鹽酸舍曲林分散片與氟西汀治療卒中后血管性抑郁癥的臨床對(duì)照研究. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 20125 .胡亞梅, 李書(shū)劍. 舍曲林治療老年人群腦卒中后抑郁的療效觀察. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 20126 .張玉琦, 錢(qián)富強(qiáng), 顧君, 等. 舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療腦卒中后抑郁的療效研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 7 .劉獻(xiàn)玲. 帕羅西汀與丙米嗪對(duì)改善腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能恢復(fù)的療效分析. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012.8.李采涓, 邱家學(xué). 國(guó)內(nèi)文拉法辛與阿米替林治療抑郁癥不良反應(yīng)的Meta 分析. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師, 20109.周再麗, 賈平. 抗抑郁藥物及其臨床應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)刊, 200410.陳國(guó)軍, 張燕柳, 于永娜, 等. 小劑量米氮平聯(lián)合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁86 例療效觀察. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011,謝謝聆聽(tīng)!,Thanks!,單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容,標(biāo)題,標(biāo)題,標(biāo)題,標(biāo)題,單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容,單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容,單擊此處添加內(nèi)容單擊此處添加內(nèi)容,腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)性因素,關(guān)于腦梗死后抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,影響PSD發(fā)病率的因素很多,大致分為內(nèi)外二種。內(nèi)源性因素,VOGEL認(rèn)為產(chǎn)生抑郁的解剖學(xué)基礎(chǔ)為邊緣系統(tǒng)、丘腦、藍(lán)斑核的病變。下丘腦調(diào)節(jié)復(fù)雜的情緒,如憤怒、疲乏、性功能等。邊緣系統(tǒng)與下丘腦聯(lián)系,影響著相同的情緒與動(dòng)機(jī),如恐懼、暴怒、攻擊、防御、性沖動(dòng)等;藍(lán)斑核從腦干向上達(dá)大腦皮層,影響睡眠、覺(jué)醒、情緒和記憶。抑郁癥是一種情感障礙,大腦邊緣系統(tǒng)是情感活動(dòng)的解剖基礎(chǔ),與其有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括NE,多巴胺,5-羥色胺(5-HT)等。許多學(xué)者認(rèn)為,腦梗死后抑郁癥的發(fā)生機(jī)制與腦病后產(chǎn)生5-HT或去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)減少有關(guān)。腦梗死時(shí),梗死灶直接壓迫和損傷腦組織,繼發(fā)性腦水腫,腦結(jié)構(gòu)移位,高顱壓等病理改變?cè)斐啥喟桶反x產(chǎn)生障礙與腎上腺功能不足,使腦內(nèi)5-HT或去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)減少,抑制神經(jīng)興奮物質(zhì)釋放,從而引起抑郁。根據(jù)5-HT能神經(jīng)元的神經(jīng)解剖位置,在下丘腦、丘腦、基底部、邊緣系統(tǒng),特別是下丘腦膈區(qū)和杏仁核存在著某些主要的5-HT能通絡(luò),因此,抑郁的發(fā)生與不同部位腦組織的損傷有關(guān)。尤其是左前球皮質(zhì)或皮質(zhì)下及左額背外側(cè)損傷更易發(fā)生抑郁。,腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)性因素,外源性因素包括性別、年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況等。本組結(jié)果顯示,性別差異與抑郁發(fā)生有關(guān),這可能與男性在當(dāng)前社會(huì)中所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任比女性重,患病后對(duì)可能社會(huì)地位的改變,導(dǎo)致生活水平的下降更為擔(dān)憂;年齡越大的患者越易于發(fā)生抑郁,這是由于患者隨著年齡的增大,社會(huì)角色的退出,身體狀況的改變及其本身對(duì)腦梗死疾病的懼怕,其心理變化很大,再加上大腦功能的退化,丘腦下部功能失調(diào)導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定性增高,當(dāng)受到腦梗死時(shí),誘發(fā)其抑郁的產(chǎn)生;文化程度高者,一般其生活的社會(huì)地位相對(duì)較高,而生活在較高社會(huì)地位所感受到的應(yīng)激可能使這些個(gè)體易患抑郁癥;經(jīng)濟(jì)困難的患者本身可能存在悲觀保守、自我封閉,在發(fā)生腦梗死后更容易焦慮、緊張、情緒不穩(wěn)而產(chǎn)生抑郁,從而導(dǎo)致外源性抑郁。,陳桂華急性腦梗死后發(fā)生抑郁的相關(guān)因素中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志年月第卷第期,西醫(yī)認(rèn)為PSD 的發(fā)病機(jī)制主要是由于病灶破壞了去甲腎素神經(jīng)元和5- 羥色胺(5-Hydroxytryptamine,5-HT)神經(jīng)元及其通路,使兩種遞質(zhì)水平降低、血清生物標(biāo)志物水平發(fā)生變化,生理、家庭、社會(huì)等因素均會(huì)導(dǎo)致腦卒中后生理、心理失衡,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSD 的發(fā)病是內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果。西醫(yī)常用選擇性5-HT 再攝取抑制劑、5-HT和去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)再攝取雙重抑制劑、NE 和特異性5-HT 抑制劑等藥物進(jìn)行治療。,不同藥物之間的療效比較,鹽酸舍曲林分散片與氟西汀均能有效地治療腦卒中后血管性抑郁,但舍曲林的安全性、依從性更優(yōu)
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