2017帕金森治療國(guó)內(nèi)外指南最新解讀

從指南到實(shí)踐帕金森病中外指南解讀與思考,隨著指南不斷演化，帕金森病治療日趨全面,2,治療目標(biāo),AAN指南,未提及,AAN指南,延緩病情進(jìn)展改善癥狀減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,EFNS指南,控制癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,1993,2002,2006,2010,2011,2011,2013,PD診斷與藥學(xué)管理國(guó)際指南,EFNS指南,日本PD治療指南,EFNS/MDS指南,控制癥狀提高生活質(zhì)量,改善運(yùn)動(dòng)癥狀改善日常生活活動(dòng),延緩疾病進(jìn)展控制運(yùn)動(dòng)癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,延緩疾病進(jìn)展控制運(yùn)動(dòng)癥狀預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥控制非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,指南名稱,全面綜合治療,長(zhǎng)期管理有效改善癥狀提高工作能力提高生活質(zhì)量,2014,中國(guó)帕金森病治療指南(第三版),改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀不再是PD治療的唯一目標(biāo),1. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993; 43(7): 1296-7. 2. Miyasaki JM, et al. Neurology. 2002; 58(1); 11-7. 3. Horstink M, et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1170-85. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline. 2010; 1-68. 5. 日本神経學(xué)會(huì). 病治療. 2011; 1-197. 6. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26(Suppl 3):S2-41. 7. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433 9. 朱紅燦.帕金森病中非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀及展望J.神經(jīng)損傷與功能重建,2006,1(4):227-230.,目 錄,3,2014中國(guó)帕金森病治療指南要點(diǎn)解析,最新國(guó)際帕金森病指南精粹擷取,中外指南共識(shí)及臨床實(shí)踐,2013年EFNS/MDS-ES指南：依然強(qiáng)調(diào)控制癥狀和預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療目標(biāo),控制運(yùn)動(dòng)癥狀,預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,平衡,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,4,2013年EFNS/MDS-ES指南：早期(無(wú)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥)未治療患者的用藥選擇,5,早期未治療的PD患者,多巴胺受體激動(dòng)劑(Level A),MAO-B抑制劑(Level A),左旋多巴(Level A),金剛烷胺或抗膽堿能藥物(Level B),Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,6,2013年EFNS/MDS-ES指南：早期(無(wú)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥)已治療患者的用藥選擇,未使用多巴胺能治療的患者,已經(jīng)開始多巴胺能治療的患者,可添加左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑(GPP),已服用多巴胺受體激動(dòng)劑,已服用左旋多巴,增加多巴胺受體激動(dòng)劑的劑量(GPP),換用另一種多巴胺受體激動(dòng)劑(Level C),加用左旋多巴(GPP),增加左旋多巴劑量(GPP),加一種多巴胺受體激動(dòng)劑(GPP),添加COMT抑制劑(GPP),Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,2011年日本指南：早期PD治療選藥原則,2011年日本PD治療指南推薦：,日本神経學(xué)會(huì). 病治療. 2011；1-197.,8,2013年EFNS/MDS-ES指南：早期帕金森病治療藥物推薦,8,(有效) ； 證據(jù)不足；無(wú)效； 無(wú)相關(guān)推薦；#不適用；,1.Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-2362.Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,2013年EFNS/MDS-ES指南：縮短左旋多巴給藥間隔和減少劑量可能有助于延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,9,左旋多巴半衰期僅1.5h，對(duì)多巴胺受體產(chǎn)生脈沖性刺激，是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因STRIDE-PD研究及分析表明高劑量左旋多巴是運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素因此，通常認(rèn)為縮短左旋多巴給藥間隔和減少劑量可能有助于延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,2013年EFNS/MDS-ES指南：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理劑末現(xiàn)象,劑末現(xiàn)象(劑末運(yùn)動(dòng)不能，可預(yù)測(cè)的開關(guān)現(xiàn)象)調(diào)整左旋多巴劑量：調(diào)整給藥次數(shù)可能減輕劑末現(xiàn)象(GPP)添加COMT抑制劑或MAO-B抑制劑添加多巴胺受體激動(dòng)劑，非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑為一線藥物左旋多巴控釋劑：可能改善劑末現(xiàn)象(Level C)和夜間運(yùn)動(dòng)不能(GPP)添加金剛烷胺或抗膽堿能藥物(GPP),10,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,對(duì)癥狀波動(dòng)的療效MAO-B抑制劑,短期研究顯示司來(lái)吉蘭可改善運(yùn)動(dòng)功能但對(duì)關(guān)期療效不一致(Class I，II)雷沙吉蘭減少關(guān)期大約為0.8-0.9h/天(Class I)MAO抑制劑可能增加或誘發(fā)異動(dòng)癥(Class I),11,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,*異動(dòng)癥評(píng)分，UPDRS評(píng)分第32-34項(xiàng)，0-12分,對(duì)癥狀波動(dòng)的療效COMT抑制劑,4項(xiàng)關(guān)于恩他卡朋的研究結(jié)論為：與安慰劑相比，恩他卡朋能夠縮短關(guān)期的時(shí)間為41 min/天(95% CI：13 min - 1h8min) (Class I)恩他卡朋縮短關(guān)期的程度與雷沙吉蘭相似(Class I)上述研究中，大部分研究都發(fā)現(xiàn)恩他卡朋能夠改善UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分 ，恩他卡朋組異動(dòng)癥發(fā)生率高于安慰劑組,12,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,對(duì)癥狀波動(dòng)的療效多巴胺受體激動(dòng)劑,使用多巴胺受體激動(dòng)劑可以減少左旋多巴劑量，從而減少異動(dòng)癥,13,研究表明，多巴胺受體激動(dòng)劑可以減少關(guān)期時(shí)間,2005年Movement disorder雜志報(bào)道，普拉克索可以減少關(guān)期時(shí)間達(dá)2.5小時(shí)/天Meta分析表明，普拉克索可以減少關(guān)期時(shí)間達(dá)1.81小時(shí)/天,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的處理異動(dòng)癥,減少左旋多巴劑量，存在增加關(guān)期的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)期可通過增加左旋多巴給藥次數(shù)或添加多巴胺受體激動(dòng)劑彌補(bǔ)(Level C)停止或減少COMT抑制劑或MAO-B抑制劑(GPP)加用金剛烷胺(Level A)丘腦底核DBS(Level A)，內(nèi)側(cè)蒼白球刺激可能減少重度異動(dòng)癥 (Level A)加用非典型抗精神病藥：氯氮平(Level C)和喹硫平(Level C)持續(xù)性皮下注射阿撲嗎啡(Level C)腸內(nèi)輸注左旋多巴(Level C),14,Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,2013年EFNS/MDS-ES指南：帕金森病抑郁的治療,2013年EFNS指南帕金森病抑郁治療推薦1,Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):5-15.,16,目 錄,2014中國(guó)帕金森病治療指南要點(diǎn)解析,最新國(guó)際帕金森病指南精粹擷取,中外指南共識(shí)及臨床實(shí)踐,17,帕金森病治療的目標(biāo)和用藥原則,治療目標(biāo)有效改善癥狀提高工作能力提高生活質(zhì)量,對(duì)PD的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀應(yīng)采取全面綜合治療治療不僅要立足當(dāng)前，并且需要長(zhǎng)期管理，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期獲益,用藥原則堅(jiān)持劑量滴定避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥兼顧避免突然撤藥個(gè)體化原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,18,與國(guó)際接軌，將PD分為早期、中晚期兩型,國(guó)際指南依據(jù)有、無(wú)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，分為早、晚期,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2009; 42(5): 352-3552.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志,2014; (6): 428-433,19,早期PD治療時(shí)機(jī)盡早啟動(dòng),2009版指南,2014版指南,一旦早期診斷，即應(yīng)盡早開始治療，爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī)，對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用,疾病早期若病情未影響患者的生活和工作能力，可暫緩給予癥狀性治療用藥,既往指南以患者日常生活和工作能力受影響的程度等因素綜合判斷是否應(yīng)開始藥物治療新指南認(rèn)為，PD早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快；對(duì)PD治療應(yīng)盡早啟動(dòng),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2009; 42(5): 352-3552.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,20,早期帕金森病患者病情進(jìn)展迅速,該前瞻性研究納入145例臨床患者和124例社區(qū)患者，對(duì)患者帕金森病的進(jìn)展情況進(jìn)行了跟蹤，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間4年早期：Hoehn & Yahr 1-2.5 期中晚期：Hoehn & Yahr 3-5 期,20,在帕金森病早期，病情進(jìn)展快速，帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表(UPDRS)運(yùn)動(dòng)評(píng)分每年下降,5.1%嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,在帕金森病中晚期，帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表運(yùn)動(dòng)評(píng)分每年下降0.36%,Schrag A, et al. Mov Disord. 2007 May 15;22(7):938-45.,疾病一旦發(fā)生將隨著時(shí)間的推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)提示在疾病早期階段的病程進(jìn)展較后期階段要快,及時(shí)啟動(dòng)治療可提高PD患者生活質(zhì)量,Grosset. et al .JNNP 2007; 78 (5): 465,PDLIFE研究是一項(xiàng)前瞻、多中心研究，納入198例未治療PD患者，隨訪18個(gè)月，比較了抗PD藥物單藥治療(n=127)和未治療患者(n=61)的生活質(zhì)量。,PDQ-39：PD患者生活質(zhì)量問卷,22,以發(fā)病年齡及有無(wú)智能減退作為早期PD藥物治療的首先考慮因素,無(wú)智能減退,有智能減退,早發(fā),早發(fā),晚發(fā),首選復(fù)方左旋多巴,加用DA,加用MAO-B抑制劑、COMT抑制劑,1.非麥角類DAs,2.MAO-B抑制劑,3.金剛烷胺,4.復(fù)方左旋多巴,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,23,5.左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋,肯定非麥角類DR激動(dòng)劑作為早發(fā)型患者病程初期首選的治療地位,早發(fā)型PD患者癥狀相對(duì)較輕微，而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,24,早期帕金森病的治療策略,24,早期帕金森病的治療策略,早發(fā)型帕金森病,晚發(fā)型帕金森病,非麥角類DR激動(dòng)劑,MAO-B抑制劑,金剛烷胺,復(fù)方左旋多巴,左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋,復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑,復(fù)方左旋多巴,DR激動(dòng)劑/MAO-B抑制劑+復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑,手術(shù)治療,DR:多巴胺受體MAO-B:單胺氧化酶-B型COMT:兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶,目前大多推崇非麥角類DR激動(dòng)劑為首選藥物，尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者病程初期,因?yàn)檫@類長(zhǎng)半衰期制劑(如普拉克索)能避免對(duì)紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生“脈沖樣”刺激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.,中晚期PD的治療以適當(dāng)改善癥狀與防治遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相結(jié)合,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,26,癥狀波動(dòng)的處理原則,異動(dòng)癥的處理原則,減量復(fù)方左旋多巴，增加服用次數(shù),減量復(fù)方左旋多巴，加用多巴胺受體激動(dòng)劑,減量復(fù)方左旋多巴，加用COMT抑制劑,加用金剛烷胺,加用非典型神經(jīng)安定劑,手術(shù)治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433.,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療以調(diào)整左旋多巴用法和加用其他藥物為主,27,LD控釋劑不宜用于異動(dòng)患者,異動(dòng)癥患者？,避免累積效應(yīng)，緩解劑初異動(dòng)癥,起效慢、生物利用度低,LD控釋劑型,LD標(biāo)準(zhǔn)劑型,若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑，則應(yīng)換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應(yīng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,28,異動(dòng)癥與左旋多巴劑量的關(guān)系,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,1,2,高劑量左旋多巴顯著增加運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生,小劑量(400mg/d)左旋多巴不增加異動(dòng)癥,29,帕金森病抑郁的治療,29,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433,帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)之后抑郁是影響患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)也會(huì)影響抗帕金森病藥物治療的有效性,藥物治療,心理疏導(dǎo),可應(yīng)用選擇性SSRI，也可應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑，尤其是普拉克索既可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)也可改善抑郁癥狀。,目 錄,2014中國(guó)帕金森病治療指南要點(diǎn)解析,最新國(guó)際帕金森病指南精粹擷取,中外指南共識(shí)及臨床實(shí)踐,31,共識(shí)1：全面綜合治療,31,運(yùn)動(dòng)癥狀,非運(yùn)動(dòng)癥狀,運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.,藥物的選擇需要同時(shí)考慮改善運(yùn)動(dòng)癥狀和防治運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，以及治療非運(yùn)動(dòng)癥狀,共識(shí)2：減少左旋多巴劑量有助于減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,32,Warren Olanow C, et al. MovDisord.2013 Jul;28(8):1064-71.,若非臨床必需，不推薦左旋多巴劑量400mg/d為減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)用DA或MAO-B抑制劑，而非不斷增加左旋多巴劑量 STRIDE-PD研究組,Schapira等對(duì)STRIDE-PD 研究分析表明隨著劑量增加，異動(dòng)癥的發(fā)生率顯著升高,異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性增加,共識(shí)3：恩他卡朋雙多巴片早期啟用利弊并存,2014中國(guó)帕金森治療指南和2013年EFNS指南均指出：與卡比多巴-左旋多巴相比，恩他卡朋雙多巴片對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀療效更優(yōu)1,2但在運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥方面，F(xiàn)IRST STEP研究和STRIDE-PD研究結(jié)果顯示與卡比多巴-左旋多巴相比，使用恩他卡朋雙多巴片不延遲甚至提前異動(dòng)的出現(xiàn)2,1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 3. Stocchi F, et al. ANN NEUROL . 2010; 68: 1827.,P=0.038,HR=1.29,34,34,Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.,發(fā)生異動(dòng)癥的患者比例(%),(n=771),(n=1052),87%,DA: Dopamine agonists, 多巴胺受體激動(dòng)劑,P0.01,Meta分析：DA單藥起始治療較左旋多巴，異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低87%,共識(shí)4：早期PD患者推薦多巴胺受體激動(dòng)劑起始治療,Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.,發(fā)生異動(dòng)癥的患者比例(%),L-dopa劑量： 264mg/d 506.5mg/d,添加小劑量左旋多巴，異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)仍增加,較左旋多巴起始治療，即使DA起始隨后聯(lián)合左旋多巴，仍可顯著降低異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn),35,(n=771),(n=1052),(n=400),DA: Dopamine agonists, 多巴胺受體激動(dòng)劑,與L-dopa起始相比，DA組整體(DA單藥組及DA起始隨后添加 L-dopa組)異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)降低79%(OR=0.21，P0.001),DA起始+隨后添加L-dopa(n=400),DA換算成左旋多巴等效劑量：309mg/d(包括DA單藥和DA起始+隨后添加L-dopa兩組),薈萃分析納入MEDLINE和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)自初始到2013年1月的研究數(shù)據(jù),Meta分析指出：DA單藥起始治療患者，一旦添加左旋多巴治療，異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)與左旋多巴劑量呈線性相關(guān)建議早期PD患者用DA單藥起始治療，并確保其劑量足以保證療效和延遲左旋多巴使用DA治療的獲益不僅限于初始治療階段，在后續(xù)添加左旋多巴治療階段仍可顯著獲益，有效減少異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)蜜月期,Meta分析建議早期PD患者用DA單藥起始治療，并確保其劑量足以保證療效和延遲左旋多巴使用,Chondrogiorgi M, et al. Eur J Neurol. 2014 Mar;21(3):433-40.,37,Parkinson Study Group. JAMA. 2000, 284: 1931-1938.,2年結(jié)果顯示：普拉克索起始治療組與左旋多巴起始治療組對(duì)比， 總體上運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少55%，其中劑末現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)減少43%，異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)減少67%,研究納入301例早期帕金森病患者，分別給予普拉克索或左旋多巴起始治療，經(jīng)過10周劑量遞增期，普拉克索起始治療組劑量達(dá)到1.5-4.5mg/天。第11周-2年，可按需開放添加左旋多巴。評(píng)估各組患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。,67%,HR=0.33,P0