常見呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與進(jìn)展

常見呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療策略,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 蘇雪娥教授,內(nèi)容摘要,一、支氣管哮喘（BronchialAsthma）概述；診斷；冶療；二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）概述；診斷；冶療；三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）概述；診斷；冶療；四、急性細(xì)菌咽扁桃體炎治療及抗生素含理應(yīng)用,一、支氣管哮喘診療策略,（一）概述,、定義；多種細(xì)胞及其組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如無及時合理防治，隨病程延長，可發(fā)生氣道狹窄與重塑。 如及時、合理防治可有效控制發(fā)作與發(fā)展。“全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）”為目前防治哮喘的重要指南。,、流行病學(xué)全球約16億病人，是呼吸糸統(tǒng)常見病、多發(fā)病各國患病率1%13%我國患病率1%4%,城市多于農(nóng)村兒童3%5%，老年比例上升。,（二）病因,、遺傳因素；、激發(fā)因素：環(huán)境空氣；感染；食物、藥物；氣侯、運(yùn)動；精神、情緒；月經(jīng)、妊娠；,（三）診斷,、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型臨床表現(xiàn)；反復(fù)發(fā)作喘息（氣促、胸悶、咳嗽）多于夜間或凌晨發(fā)生，可有接觸過敏原。發(fā)作時肺部聞及哮鳴音。癥狀經(jīng)治療或可自行緩解。排除相似疾?。ㄐ脑葱?、肺癌、過敏性肺炎）癥狀不典型；激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、肺功能晝夜呼氣峰值流速（PEF）變異率 20%變異型；,、哮喘分期與嚴(yán)重程度,分期；急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期。 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度；輕、中、重、 危重。臨床；意識、體位、呼吸頻率、語言、出汗、呼吸 輔助肌參與、哮鳴音、心率、血壓、奇脈 、 SaO2。檢驗；血、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、電介質(zhì)、ECG及X光胸片。 分析有否合并并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。,嚴(yán)重程度判斷依據(jù),（四）治療,目的：控制癥狀防治病情惡化，盡量維持正常肺功能與活動功能，避免死亡。原則：持續(xù)抗炎治療、輔以支氣管舒張治療。 急性加重期；兩者并重。急性重癥治療：全面治療加特殊療法。,、一般措施,1. 消除惡化誘因、脫離過敏源2.開通氣道及氧療、嚴(yán)密觀察3.處理并發(fā)癥：氣胸、縱膈氣腫、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。,、特異性治療策略,哮喘導(dǎo)致氣道阻塞：（1）支氣管痙攣：2茶堿+抗膽堿藥 （2）粘膜水腫：糖皮質(zhì)素（ GC ）抗炎劑控制,（一）支氣管舒張劑藥物治療,目標(biāo)；緩解癥狀。 （1）首選2受體激動劑(2-AG) 作用機(jī)制；直接作用氣道2受體,激活 腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的 環(huán)磷腺苷(CAMP)游離Ca2+ 支氣管平滑肌松弛解除痙攣。,常用藥（口服、吸入）短效（） ：舒喘靈（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 口服242.5mg Tid長效（1012h） ： 美普清（丙卡特羅） 50 g Bid或QN 班布特羅（邦備）10mgQN吸入：定量氣霧劑、干粉、持續(xù)霧化、 按需吸入。,重癥常用藥（吸入、靜脈聯(lián)用）吸入；舒喘靈1mg+N.S5ml霧化吸入30分 鐘重復(fù)，或用舒喘靈mg+N.S20 ml持續(xù)吸入45分鐘。靜脈；舒喘靈0.5mg+N.S100ml 滴速2-4 ug /min,（2）茶堿類（靜脈、口服序貫） 先負(fù)荷量：氨茶堿0.125-0.25+N.S40ml 緩慢靜注后，接靜滴，滴速2035mg/Kg/h。癥狀緩解后，改口服緩釋茶堿（長效）舒弗美/多索茶堿02Bid 注意事項；茶堿用量每天不超過1g。 了解茶堿用藥史。,（）（）,（3） 抗膽堿藥（吸入）,異丙托溴胺（異丙托平）；膽堿能(M)受體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管及減少痰液分泌。并能與2激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用。常用藥；可必特氣霧劑、溶液，愛喘樂溶液及氣霧劑。,（二）抗炎治療,1、糖皮質(zhì)素（G.C）是當(dāng)前控制哮喘最有 效的治本藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成與釋放 抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞對2受體的反應(yīng)性。,治療哮喘作用機(jī)制,* 抗炎： 抑制哮喘發(fā)作時氣管炎癥中每一個環(huán)節(jié)。 抑制氣道黏膜中炎癥細(xì)胞趨化聚集； 抑制炎癥細(xì)胞活性與炎癥介質(zhì)釋放，減少氣道上皮細(xì)胞損傷。 抑制炎癥介質(zhì)致炎活性減少速激肽受體表達(dá)，N原性炎癥反應(yīng) ,治療哮喘作用機(jī)制,*抗過敏：抑制細(xì)胞免疫； 減少氣道中肥大細(xì)胞數(shù)； 抑制型變態(tài)反應(yīng)，使IgG、IgA和IgM合成*抗?jié)B漏： 氣道微血管通透性上皮細(xì)胞黏液分泌,治療哮喘作用機(jī)制,*松弛氣道平滑?。?氣道平滑肌細(xì)胞膜流動性 受體表達(dá) ，防止受體下調(diào) 抑制磷脂酶AA 、 收縮平滑肌介質(zhì)合成*降低氣道高反應(yīng)性（BHR）；對不同刺激物所致BHR均有效。,GC哮喘治療,制劑選擇：重癥病例宜早靜脈全身用藥。 重度發(fā)作：首選甲強(qiáng)龍作用快，1h起效，46h達(dá)高峰。 用法與用量：療效呈劑量依賴，首劑甲強(qiáng)龍125mg+NS100mldrip/30min維持量：4080mg q4-8h，23天癥狀援解，改口服美卓樂后漸減劑量，一個月后改表面激素。,第4天 美卓樂16-12mg/d2-3d 8mg/d3-5d 4mg/d7d 4mg/god7d，不超過7天表面激素（激素依賴者延長減量時間，遞減20至停藥） 如減量過程中復(fù)發(fā)，重加大量劑為復(fù)發(fā)前加倍量。,改口服用法與用量,中度發(fā)作期GC用法與用量,口服法；強(qiáng)的松3060mg/d 10mg 加吸入劑 美卓樂1632mg/d 4mg 加吸入劑 吸入劑：規(guī)則使用1周才明顯見效，推薦長期使用抗炎治療最有效。用法：Bid吸入 必可酮（倍氯米松）布地奈德（普米克都保） 輔舒酮（氟地卡松）（長效） 舒利迭（干粉吸入）（沙美特羅50g 氟地卡松(250g 500 g ),2、白三烯受體 拮抗劑（LTRA）,LTRA分泌 平滑肌收縮細(xì)胞因子 黏液分泌 細(xì)胞趨化 血管滲漏,藥物,LT 調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)L.T的生物活性發(fā)揮抗炎及舒張支氣管平滑肌。 孟魯司特 10 mg q.d 安可來 20 mg q.d 順爾寧 10 mg q.n,3、其他用藥,色甘酸鈉：非G.C抗炎藥，部分抑制炎癥 細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防過性哮喘 發(fā)作。其他 ：酮替芬及H1受體拮抗劑（氯雷它定）對輕癥哮喘有一定療效。 基因治療：個體基因變異會影響哮喘患者對藥物的反應(yīng)性,（三）其他救治措施,腎上腺素應(yīng)用： 氯氨酮、利多卡因 硫酸鎂 碳酸氫鈉 人工通氣,預(yù)防哮喘發(fā)作與下列因素密切有關(guān)；,突然仃藥；呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒過敏源：吸煙與被動吸煙：氣侯突變、情緒激動：,二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診療策略,（一）概述,1、定義：COPD是一種呈進(jìn)行性加重氣流受限，不完全可逆的慢性呼 吸系統(tǒng)常見病。與慢性支氣管 炎和肺氣腫密切相關(guān)。隨病程 進(jìn)展肺功能進(jìn)行性減退。嚴(yán)重 影響患者的生產(chǎn)力和生活質(zhì)量。,2、流行病學(xué)特點(diǎn),患病率，死亡率高。成為全球性健康問 題。WHO統(tǒng)計常見病死因4位。中國城市第4位。農(nóng)村第1位。沉默殺手，中到重度才被發(fā)現(xiàn)。反復(fù)加重進(jìn)行性發(fā)展。,3、發(fā)病機(jī)制：未完全清楚,多數(shù)觀點(diǎn)：氣道、肺組織、肺血管慢性炎癥激活：肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放：LTB4、IL-8、TNF-a破壞肺組織促進(jìn)持續(xù)炎癥發(fā)展。環(huán)境與生活方式：大氣污染，長期吸煙，損傷肺組織。,4、診斷,高危病史：吸煙史臨床癥狀體征：不完全可逆氣流受限肺功能檢測：吸入支氣管舒張藥，第1秒用 力呼氣量/用力肺活量（FEV1/ FVC）70%及FEV1 80%（預(yù)計值）（COPD程度）。目前用6秒用力呼氣量代替FVC，即FEV1/ FEV6,診斷及鑒別診斷,慢性支氣管炎：支氣管壁慢性非特異性炎癥肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異 常，持久擴(kuò)張，伴肺泡壁及細(xì) 支氣管破壞。COPD：肺功能出現(xiàn)氣流受限不完全可逆鑒診：支哮、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。,COPD嚴(yán)重程度分級及治療,（二）COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：延緩病情進(jìn)展，延長壽命，減少癥狀，提高生活質(zhì)量,1、防誘因：教育勸導(dǎo)戒煙，離開污染環(huán)境，重視營養(yǎng)；（呼吸功能耗能厭食、營養(yǎng)狀態(tài)差） 預(yù)防感染；接種流感或肺炎球菌疫苗。,2、對癥治療,支氣管擴(kuò)張劑2 腎上腺素受體激動劑； 可必特氣霧劑200g/噴 規(guī)律給藥1-2噴/次qid，按需8-12次/ 24h,支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿藥：異丙托溴胺（愛喘樂）氣霧劑 200 g/噴/次 3-4次/天 茶堿類：舒弗美：0.2Bid 多索茶堿：0.2Bid氨茶堿：o.1Tid 祛痰藥：中西藥,穩(wěn)定期COPD中支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,支氣管擴(kuò)張劑是COPD疾病治療和管理的核心按需或常規(guī)使用可以預(yù)防或減少癥狀的發(fā)生優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療。使用原則是：抗膽堿能類藥物，2受體激動劑，茶堿。單一或聯(lián)合使用。常規(guī)使用長效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便。支氣管擴(kuò)張劑的選用，取決于病人個體的反應(yīng)。,抗膽堿能藥物,作用機(jī)制：通過抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣管收縮，發(fā)揮支氣管舒張作用，適用于長期的COPD治療和緩解急性支氣管痙攣。異丙托溴銨作為吸入型抗膽堿能藥而普遍應(yīng)用，作為四元銨復(fù)合物，很少吸收，不損害粘液纖毛清除功能，幾乎無副反應(yīng)。安全性評價:耐受性好。主要不良反應(yīng)為口苦,抗膽堿能藥物,異丙托溴銨（商品名：愛全樂）起效時間：15分鐘-30分鐘，作用時間長可維持68小時副作用小長期吸入可提高COPD患者生活質(zhì)量噻托溴銨長效，作用時間長達(dá)24小時以上已在某些國家上市,摘自中國COPD治療指南,老年COPD患者用藥策咯,（一）老年人生理功能特點(diǎn)： 生理性老化改變：胸部、膈肌、肺泡結(jié)構(gòu)。環(huán)境污染刺激；病理性損害。免疫功能下降：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下 降，易呼吸道感染不易局限 MOF,藥代動力學(xué)特點(diǎn)：,給藥途徑藥物吸收；口服吸收-藥效下降，緩釋片療效保證。皮下或肌注血藥濃度下降，起效慢。選用靜脈或霧化吸入。,藥物分布：,老年人水分及肌肉組織下降，脂肪比例升高水溶性藥物濃度升高，脂溶性效應(yīng)延長。如鎮(zhèn)靜安眠藥持久作用，對哮喘、COPD使用鎮(zhèn)靜劑尤應(yīng)慎重。,藥物代謝與排泄：,肝代謝下降、腎血流下降半衰期長，應(yīng)適當(dāng)減少劑量及延長給藥 間隔時間。臨床用藥注意事項：多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，生理性功能低下。用藥問題復(fù)雜性：藥物不良反應(yīng)，藥物間的相互作用。合理用藥：安全有效、恰倒好處。,抗膽堿能藥物+2激動劑,異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用機(jī)制與作用時間的藥物聯(lián)合使用，可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少副作用治療COPD(中-重度）穩(wěn)定期/急性發(fā)作期的核心治療藥物。可作為緩解哮喘急性發(fā)作的首選藥物替代沙丁胺醇起效更快（5分鐘起效）作用時間更長（6-8小時）臨床作用更強(qiáng)(對FEV1的改善優(yōu)于其中的單一成分),摘自中國COPD治療指南,抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑的優(yōu)勢,起效雖略慢于2受體激動劑， 但對FEV1改善優(yōu)于2受體激動劑， 且持續(xù)時間長。安全性好， 敏感性不隨年齡變化。無明顯心血管副作用。急性加重期必不可少，穩(wěn)定期維持治療的基礎(chǔ)用藥。適合長期使用， 改善肺功能。與受體激動劑聯(lián)合治療， 效果加成 ，不增加副作用。應(yīng)為COPD治療的首選支氣管擴(kuò)張劑。, 長期康復(fù)氧療（LTOT）： 并呼衰患者可提高生活質(zhì)量和生存時間 適應(yīng)癥：低氧血癥（PaO255mmHg）、肺動 脈高壓、心衰、RBC（HCT 55%） 方法：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min 時間：15h/d 目標(biāo)： PaO260mmHg，SaO2 90%,3、康復(fù)治療,體育鍛煉；呼吸鍛煉；呼吸肌鍛煉； 心理治療；,（三）COPD急性加重 （AECOPD）治療,1、臨床表現(xiàn)：氣流受限基礎(chǔ)病史 咳嗽加劇、痰量增多 出現(xiàn)膿痰、粘痰 呼吸急促加重（氣喘） 胸部發(fā)緊,2、 加重原因,氣管支氣管感染 病毒或細(xì)菌感染 細(xì)菌感染：痰量明顯增加，呈膿性。 鑒別并發(fā)癥：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸積液，肺血栓栓塞，心律失常。,3 、診斷與嚴(yán)重性評價,(1)診斷：臨床表現(xiàn)：氣促加重伴喘息、咳嗽加劇，可發(fā)熱，胸悶。 痰：量，黏度，色。 耐力降低，X線異常。,(2)嚴(yán)重程度評價,體征：神志變化 發(fā)紺，外周水腫，體循環(huán)淤血， 呼吸輔助肌運(yùn)動，胸腹矛盾運(yùn)動。 血?dú)猓篜aO270mmHg,PH風(fēng)濕熱、腎小球腎炎抗菌素：青霉素G、V（口服）、阿莫西林 紅霉素（口服），頭孢12代病灶治療：療程10天 忌用：磺胺、四環(huán)素,二、抗菌素合理應(yīng)用,（一）抗菌素臨床使用誤區(qū)；門診感冒患者約有75%，外科手術(shù)高達(dá)95%，住院病人高達(dá)80%，且廣譜或聯(lián)合達(dá)58%，把抗生素視為萬能藥。不合理使用抗生素達(dá)63%?？咕乜梢灶A(yù)防感染抗菌素可以外用對抗菌素期望值過高,（一）抗菌素臨床使用誤區(qū)；,新抗菌素比老抗菌素好抗菌素是消炎藥，萬能退熱藥普通感冒或流感使用抗菌素使用廣譜、高效抗菌素治療輕微感染,（二）目前臨床抗菌藥不合理應(yīng)用主要表現(xiàn),無指征的預(yù)防用藥 無指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理不合理的聯(lián)合用藥,（三）抗菌藥物使用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則此原則由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理協(xié)會藥事專業(yè)委員會與中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會三學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合發(fā)表,指導(dǎo)原則基本內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療上述四大方面內(nèi)容中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則