小柴胡湯的研究與運用思路

歡迎舒步傷寒論醫(yī)學(xué)殿堂,小柴胡湯的研究與運用思路,一、小柴胡湯方組剖析,從藥物組成,柴胡疏泄膽氣,黃芩清泄膽熱,生姜半夏和胃降逆，止嘔圣藥。,參棗草補中益氣，防患于未然。,一疏一清，氣郁通達(dá)。,和解少陽主藥，火郁得發(fā),從藥物配伍及性味特點,柴芩合用苦降寒、瀉,姜夏相配辛開熱、瀉,參棗草甘調(diào)補,集寒熱補瀉于一方，既各奏其功，又相輔相成，構(gòu)成一個有機整體，即本方之寒溫并用，攻補兼施，達(dá)到疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機，故稱之“和”。,二、 小柴胡湯的現(xiàn)代藥理研究,1清熱抗炎：日本學(xué)者認(rèn)為小柴胡湯抗炎作用有特定蛋白質(zhì)合成過程的參與，有人觀察到巨噬細(xì)胞培養(yǎng)液中加入本方提取液后，上清液中可發(fā)現(xiàn)這種特異性的蛋白質(zhì)。有人單味柴胡煎劑（5g/5g ）對人工發(fā)熱，家兔有解熱降溫的作用。,2免疫調(diào)節(jié)：在調(diào)控免疫反應(yīng)方面具有多種復(fù)雜機理，其作用中以對免疫抑制狀態(tài)最為有效，但也能改善免疫亢進(jìn)模型，總之，其具有BRM的特點。,3改善A硬化。4改善肝功能損害。,5解郁理氣原理：天津南開醫(yī)院以IV給藥狗膽總管口括約肌，緊張度下降而有利膽，對家兔IV煙鹼引起腸管張力向上，再IV上述藥其緊張性下降，蠕動變慢，幅度變小解痙，如此可解釋和法之調(diào)整肝膽胃腸功能。,6有抑制組織胺，5羥色胺所致血管通透性增高，效果勝賽庚定、撲爾敏。,三、 小柴胡湯實質(zhì)探討,1小柴胡湯與和法?！靶〔窈鷾珵楹徒庵ǚǎ踔僚c和法等同”，此說雖無誤，但仍概念模糊，理解不深。從下面幾方面加以論證：,內(nèi)經(jīng)：和,“和于陰陽，調(diào)于四時” 人體與自然協(xié)調(diào),“心和舌能知五味”人體整體協(xié)調(diào),“和喜怒而安居處” 飲食起居，情緒的協(xié)調(diào),“氣和而生”生理病理,“因而和之是為圣度”治則,傷寒論,“口中和”，“衛(wèi)氣不和”生理病理,“與小承氣湯，微和胃氣”,“復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”,“總之，從論中原文來看，仲景之和法，似乎不用大發(fā)汗、大攻下，而用輕和方藥可緩解病情，稱之和解。, 后世醫(yī)家之說：,后世一直把本方為和解之專劑，可能與成氏之說有極大關(guān)系，成氏在注解傷寒論中云：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗，邪在里者，必蕩滌以為利。其與不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡湯為和解表里之劑也?！焙笫酪虺墒鲜亲⒔鈧牡谝患遥示鶑钠湔f，并立了和法，而王叔和都未提出和法。, 后世醫(yī)家之說：,后至程鐘齡醫(yī)學(xué)心悟所立八法中“和法”亦以小柴胡湯立論，這也是受成氏影響。后來程氏亦覺得自說之“和法”范圍太小了，便把其他法門拉進(jìn)去。如清而和、溫和、消和，和之變化無窮，其實，清、溫、消法各有一定概念。程氏此說又可能與景岳之說而來。景岳說：“和方之制，和其不和者也”，這話說得很籠統(tǒng)，那一類不是制其不和呢？,和法的概念何在？,近代對和法概念，除內(nèi)經(jīng)論述及仲景和解表里，調(diào)和營衛(wèi)外，還擴展調(diào)和臟腑，調(diào)和臟腑又以肝（膽）氣郁結(jié)為主導(dǎo)，損及臟腑，這種失調(diào)用和解之法，調(diào)和平衡，總之，凡不宜汗吐下（大的）溫、清、消、補等法，而在調(diào)和表里、營衛(wèi)、臟腑中起作用和都可作為和法看待。,這與現(xiàn)代免疫學(xué)為例，其中體液免疫與細(xì)胞免疫之不平衡常為疾病重要環(huán)節(jié)，合理使用免疫增強劑與免疫抑制劑，調(diào)和二者關(guān)系是一致，均可劃為和法概念。,2小柴胡湯的基本作用調(diào)整樞機/和解氣機,3小柴胡證的基本病機樞機不利,四、仲景本身的應(yīng)用,1少陽病因、病機； 2少陽病脈證：典型少陽病因96，非典型少陽癥，往來寒熱休作有時,五、 古至今醫(yī)家應(yīng)用參考臨證實用傷寒學(xué),六、 小柴胡湯運用思路,1有是證便用是方；2緊扣病機；3久治不愈/低熱不退，休作有時；4從七情所傷入手；5依97條“寒熱往來，休作有時”，在臨床辨治中意義：,小柴胡湯由仲景所擬，針對邪犯少陽致胃虛膽郁，三焦失樞的病機而設(shè)。小柴胡湯的臨床運用除原文列舉的口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，寒熱往來，休作有時，苔白，脈弦等脈證之外，如從原文97條中的“寒熱往來，休作有時”一句，更具指導(dǎo)臨床運用。,首先從“寒熱往來”之來由及其本質(zhì)而言，素問陰陽離合論云：太陽為“開”，陽明為“闔”，少陽為“樞”。故稱少陽為樞機，處于半表半里。膽與三焦為少陽之腑，膽在脅下，有疏泄作用，可通達(dá)表里內(nèi)外，外可從太陽之開，內(nèi)可從陽明之闔，開則為陽，闔則為陰，故為“樞”。少陽受邪，邪正相爭，進(jìn)退表里之間，勢必致開闔樞機不利，故稱為半表半里證，邪勝于正，由外向里則惡寒，正勝于邪，能抗邪外出，則發(fā)熱。由于正邪相爭各有進(jìn)退，從而導(dǎo)致寒熱往來，故寒熱往來是樞機不利，也是半表半里證之特征。,其次，從“寒熱往來，休作有時”內(nèi)涵來看。96條的“寒熱往來”教材解為寒熱交替出現(xiàn)，雖無誤，但憑此解，在臨床就難于擴大其運用范圍。若從97條原文中的“寒熱往來，休作有時”一句，其內(nèi)涵就要豐富得多，更具有臨床指導(dǎo)意義。,筆者認(rèn)為“寒熱往來，休作有時”一句可視為寒熱交替出現(xiàn)，時發(fā)時止；惡寒發(fā)熱俱見，時發(fā)時止；發(fā)熱但不寒，時發(fā)時止或發(fā)作有時；不發(fā)熱但寒，時發(fā)時止或發(fā)作有定時；種種病證的正邪相爭，發(fā)作有時，此解顯然擴展了寒熱往來的概念，不局限于寒熱交替出現(xiàn)之狹義上。,如更進(jìn)一步擴展“寒熱往來，休作有時”尚可視為“陰陽往來”。因為“寒”屬陰，“熱”屬陽；“休”主靜屬陰，“作”主動屬陽，故稱之陰陽往來，從本質(zhì)上講似沒有多大差別。寒熱往來的著眼點是“寒”與“熱”，休作有時的著眼點是“休”與“作”，均屬少陽樞機不利所致。,筆者認(rèn)為“寒熱往來”僅局限于“寒熱”之狹義的著眼點比較，那么休作有時之“休作”則包括種種病證或主要脈證之時發(fā)時止或發(fā)作有定時，這是著眼于廣義的陰陽往來。這一推理是符合邏輯思維，更重要的是具有指導(dǎo)臨床意義。,“寒熱往來，休作有時”,惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)（五段教材）極少見,惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)，但時發(fā)時止，多見,惡寒發(fā)熱俱見，時發(fā)時止,發(fā)熱但不寒，定時如潮,不發(fā)熱但寒，定時如潮,正邪相爭,從陰陽屬性考慮之，可稱之“陰陽往來”,仲景所擬小柴胡湯并沒提及本方可治癲癇及小兒多動癥（MBD）。但筆者基于上述理解，結(jié)合臨床觀察所見癲癇患者發(fā)作的特征有二：一是發(fā)作時的癥狀呈現(xiàn)呆板性；二是時發(fā)時止，有不少患者的發(fā)作很有定時。再言，試用于臨床每每見效。,又如MBD患兒的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，由于自控能力不足，一會兒玩這，一會兒玩那，一會喜笑，一會惱怒，動作甚多而不定，極難集中精神聽課或做作業(yè)，筆者不著眼于某一個癥狀，而是將這些種種癥狀變化多動無常視為寒熱往來，休作有時，即辨為陰陽往來，屬少陽樞機不利所致，予小柴胡湯治療，亦收效。,由是，經(jīng)方臨證運用，一方面可從“有是證便用是方”原則著手辨治；二方面則遵循歷代名經(jīng)方家的經(jīng)驗：“刻意精研，闡發(fā)幽微”及“于無字無方處著眼”。,附100例MBD的臨床分析,兒童輕微腦功能障礙綜合癥（minimal brain dysfunctionMBD），習(xí)稱兒童多動癥,是兒童精神衛(wèi)生工作的重要問題。近年來越來越為人們所重視，西藥治療迄今多沿用利他林、苯丙胺等藥物控制，但效果不理想，應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病也逐漸開展。筆者以小柴胡湯加減治療本病，經(jīng)兩年來臨床觀察，取得較為滿意療效，茲介紹如下。,一、 臨床資料（一）病例來源及診斷標(biāo)準(zhǔn)本組患兒來自廣州市7所小學(xué)，參照國內(nèi)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）注意力渙散；（2）活動過度；（3）情緒不穩(wěn)；（4）學(xué)習(xí)困難；（5）7歲以前發(fā)病，病程至少持續(xù)6個月以上。結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)、腦電圖、智力等檢查。排除精神發(fā)育不全、精神分裂癥、癲癇、多動穢語綜合癥、兒童情感性精神病等，或合并有上述疾病的MBD患兒，確診100例MBD患兒作為治療對象。,（二） 一般資料 100例患兒中年齡最大者142歲，最小者7歲，平均年齡105歲。將患兒隨機分為2組，其中中藥組80例，男57例，女23例。西藥組20例，男14例，女6例。 中藥組80例患兒初診時注意力渙散者75例，活動過度者58例，情緒不穩(wěn)者50例，夜間遺尿者41例，眼眶黧黑者57例，共濟運動實驗陽性者39例。西藥組20例患兒初診時注意力渙散者16例，活動過度者13例，情緒不穩(wěn)者11例，夜間遺尿者8例，眼眶黧黑者12例，共濟運動實驗陽性者9例。,中藥組80例患兒舌質(zhì)淡白者34例，舌淡紅者46例；舌體胖大者24例，有齒痕者13例；苔白膩者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黃白者2例；脈弦者42例，脈細(xì)者46例，脈緩者37例，脈弱者32例。西藥組20例患兒舌質(zhì)淡白者8例，舌淡紅者12例；舌體胖大者4例，有齒痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白膩者4例；脈弦者10例，脈細(xì)者10例，脈緩者11例，脈弱者8例。,中藥組80例患兒，智力商數(shù)（IQ）低70者5例，7085者34例，85100者32例，100115者8例，115以上者1例；腦電圖異常者33例。西藥組20例患兒，智力商數(shù)低于70者1例，7085者9例，85100者7例，100115者3例；腦電圖異常者9例。,智力檢查采用韋氏兒童智力量表，嚴(yán)格依照該量表的施則要求，對受檢者逐一測試，智力復(fù)查在患兒接受治療后三個月進(jìn)行。腦電圖檢查采用日本光電公司4317F/G腦電圖儀，治療前及治療后三個月各檢測一次。,二、 治療方法 中藥組：以小柴胡湯加減：柴胡612克，黃芩510克，象牙絲1015克，北芪3060克，黨參1015克，女貞子1015克，淡竹葉510克。每日1劑，水煎分2次服，治療期間不用其他療法。1個月為1療程，13個療程評定療效。西藥組：利他林立515mg,每日服2次，療程同中藥組。,三、 結(jié)果 療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀、體征消失，智商IQ提高10個單位或異常腦電圖基本恢復(fù)，半年隨訪未見復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征較大程度改善，智商IQ提高4個單位，腦電圖有改善。無效：臨床癥狀、體征、智力、腦電圖均改變不大或無改變。,中、西藥組治療前后癥狀、體征、智力變化情況,表32 兩組治療前后癥狀、體征變化比較,注：表中斜線上的數(shù)字為治療后癥狀消失人數(shù)，斜線下的數(shù)字為治療前人數(shù)。,表33 兩組治療前后智力變化比較（X S）,中藥組80例治愈者23例，好轉(zhuǎn)者46例，無效者11例，有效率8625%。西藥組20例，治愈者6例，好轉(zhuǎn)者12例，無效者2例，有效率900%，兩組有效率比較（P005）。,中藥組患兒腦電圖異常者35例，治療后顯著改善者27例。西藥組患兒治療前腦電圖異常者7例，治療后顯著改善者5例。 中藥組患兒服藥后出現(xiàn)失眠者4例，頭痛者1例，惡心者3例，食欲下降者2例。西藥組患兒，服藥后出現(xiàn)失眠者5例，眩暈者1例，頭痛者6例，惡心者8例，食欲下降者10例。兩組比較，西藥組治療后出現(xiàn)副作用的情況較中藥組嚴(yán)重（P001）。,四、 討論,多動、注意力渙散、情緒不穩(wěn)、夜間遺尿、眼眶黧黑、舌淡或淡紅而胖、脈弦細(xì)或緩弱等為MBD臨床最突出的表現(xiàn)，結(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足”的特點，辨為肝盛脾弱。立平肝健脾法為主，根據(jù)小兒立法施治特點，平肝以和解肝膽；補脾以益氣和胃。,藥用輕清升浮，因勢利導(dǎo)。又根據(jù)臨床實踐，宗小柴胡湯的理法，取柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最薄能疏泄肝膽之郁滯，黃芩清泄上焦之郁熱，象牙絲助柴芩平肝鎮(zhèn)潛。重用黨參、北芪，健脾益氣。佐以女貞子滋腎以平木。竹葉去心熱，諸藥相配具有平調(diào)肝膽，健脾益氣之功。,據(jù)葛茂振認(rèn)為利他林為治療本病首選藥物，療效最好。故筆者采用本藥作為西藥對照組，經(jīng)觀察主要癥狀、體征、腦電圖的改變情況及有效率，兩組基本相同（P005），但中藥組治療后出現(xiàn)的副作用遠(yuǎn)少于西藥組（P001）。平肝健脾法對本病的療效，從整體上來看并不亞于利他林的療效，而且副作用少，能提高患兒體質(zhì)。,通過對100例患兒智力狀況檢測并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，提示MBD患兒智商（IQ）多在 7585，較正常兒童的智力偏低，有小部分患兒智商低于正常值下限，這與本病多動、注意力渙散、情緒不穩(wěn)等表現(xiàn)