北京國康醫(yī)院：慢性腎衰竭注意事項(xiàng)

慢性腎衰竭注意事項(xiàng),一、病史介紹,患者，男性，71歲，發(fā)熱2天于2014年7月22日入院。2天前在做血透后出現(xiàn)發(fā)熱，21日T38.8，22日達(dá)到39.5，經(jīng)主任會診，考慮感染，轉(zhuǎn)入我科治療。,一、病史介紹,患者既往有高血壓病史20余年，曾經(jīng)不規(guī)則服用減壓藥物，血壓控制不理想?，F(xiàn)在口服安來、拜新同、銀杏葉片控制血壓。目前血壓15080mmHg左右。,一、 病史介紹,尿毒癥病史10余年，2005年10月開始腹透，今年元月，應(yīng)為長期腹透導(dǎo)致置管處出現(xiàn)感染，后在省立醫(yī)院予以上腔靜脈處動靜脈短路，行血液透析至今。（每周3次）,一、 病史介紹,患者主訴，2013年9月出現(xiàn)全身性皮疹，然后開始出現(xiàn)全身性色素沉著。僅僅是面部，手心，腳心色素較其他部位相比稍淡。,二、病因與發(fā)病機(jī)制,特別提示,我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。,國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。,最早出現(xiàn)和最突出的癥狀,三、臨床表現(xiàn),血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。,CRF常見死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。,心包積液多為血性，Cap破裂所致。,三、臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。,“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒雍鬁p輕致不斷活動下肢。,尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。,三、臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關(guān)。,三、臨床表現(xiàn),皮膚頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。,三、臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。,少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。,三、臨床表現(xiàn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。,三、臨床表現(xiàn),感染肺部和尿路感染常見。體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,尿液少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。,血液Hb80gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,腎功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超雙腎縮小,六、治療要點(diǎn),病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。,低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化,六、治療要點(diǎn),對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補(bǔ)液（前一日尿量加400700ml）。,六、治療要點(diǎn),對癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：低鉀：口服K鹽或含K食物。高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、RI靜點(diǎn)、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。,六、治療要點(diǎn),對癥治療心血管系統(tǒng)：高脂血癥低脂飲食，藥物治療。高血壓限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受體阻滯劑、透析。,六、治療要點(diǎn),對癥治療心血管系統(tǒng)：,透析心包穿刺切開引流,限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析,尿毒癥性心包炎,心力衰竭,六、治療要點(diǎn),對癥治療血液系統(tǒng)：貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素。對癥治療腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治療要點(diǎn),感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。,七、護(hù)理,（一）血透護(hù)理（二）導(dǎo)管護(hù)理（三）皮膚護(hù)理（四）如何保護(hù)外周血管的護(hù)理（五）飲食護(hù)理（六）心理護(hù)理（七）安全護(hù)理,皮膚護(hù)理,切記皮膚癢了不能撓，撓癢增強(qiáng)了對皮膚的刺激，產(chǎn)生的疼痛掩蓋了癢感，時間一久皮表發(fā)生增殖性變化，皮膚變得粗糙、肥厚本身就是對于末梢神經(jīng)感受器的一種刺激，會使瘙癢加重，便形成了新的條件反射。其結(jié)果是越搔越癢，造成惡性循環(huán)。,皮膚護(hù)理,有一些人還會有這樣的經(jīng)驗(yàn)，癢癢時洗個熱水澡，美美地燙一燙來解癢。不過，最終的結(jié)果往往是越燙越癢。這是因?yàn)橄礋崴瑁捎陬l繁的燙搓和肥皂刷洗，會使人的表皮上本來不足的脂肪膜喪失掉，連皮膚表面正常的水分含量也難以保持住，所以會更癢。這種解癢方式也不足取。,皮膚護(hù)理,那尿毒癥病人皮膚發(fā)癢怎么辦呢？ 首先要注意增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)運(yùn)動。早晚穿脫衣裳前后進(jìn)行全身自我按摩，以促進(jìn)皮膚微循環(huán)。,皮膚護(hù)理,其次，保持個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣(內(nèi)衣最好選用柔軟棉絲織品)，少吃刺激性食物等良好的生活習(xí)慣是可以有效防止瘙癢發(fā)生的。以溫水浴代替熱水澡，每周12次，且忌使用強(qiáng)堿性洗衣皂，應(yīng)用中性皂或浴液，用量要適當(dāng)，不要狠搓久泡。,皮膚護(hù)理,另外教你止癢三法： 1.局部皮膚瘙癢時，可用鮮絲瓜葉搗爛涂搽患處，治療效果較好。 2.皮膚瘙癢時，可將一撮香煙灰放在一容器內(nèi)，滴上幾滴水，使其呈糊狀，敷于患部，即可止癢。 3.急性局限性皮炎或皮膚瘙癢，用食鹽水洗滌、涂搽，可以止癢。 積極防治原發(fā)疾病，是解決尿毒癥病人瘙癢的根本。,如何保證外周血管的護(hù)理,馬鈴薯外敷透明貼,飲食護(hù)理意義,在臨床上維持性血液透析患者極易由于飲食控制不合理，導(dǎo)致水潴留、高鉀血癥、充血性心力衰竭，甚至死亡。為此，對維持性血液透析患者實(shí)施合理準(zhǔn)確的飲食護(hù)理，不僅可以達(dá)到或維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，防止或減輕并發(fā)癥，還可以改善透析效果(體重、心胸比率、血壓、血生化、貧血)，從而增強(qiáng)患者適應(yīng)日常生活和社會活動的能力。,飲食護(hù)理,1.1 攝入足夠的蛋白質(zhì) 血液透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。因此，血液透析患者應(yīng)比保守療法患者攝取更多的蛋白質(zhì)。蛋白攝入量以1.2kg/d較合適。如果患者蛋白質(zhì)攝入量只有1.0kg/d，營養(yǎng)不良將持續(xù)存在。在質(zhì)的方面，必須注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，2/3以上或80%應(yīng)給予高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。,飲食護(hù)理,1.2 攝入適量的熱卡 充足的熱量，能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)和自身蛋白質(zhì)(如肌肉)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物，不僅加重蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，,飲食護(hù)理,更加重酸中毒并促進(jìn)高鉀血癥。對維持性血液透析患者，推薦熱量攝入為3335kcal/(kgd)。并應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)、血脂濃度和勞動強(qiáng)度適當(dāng)增減。熱量主要由糖類和脂肪來提供，糖類攝入量一般為56g/(kgd)，食物中糖類過多可產(chǎn)生以三酰甘油為主體的型高脂血癥。脂肪攝入量一般為1.31.7g/(kgd)，應(yīng)攝取不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比例在1.5以上的食物，如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。,飲食護(hù)理,1.3 維持水平衡 大多數(shù)維持性血液透析患者少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。透析期間進(jìn)水過多引起水潴留，嚴(yán)重者可因循環(huán)負(fù)荷過重而死亡。透析中超濾過多會引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5kg以內(nèi)為宜?；颊邞?yīng)每天在相同條件下、固定時間內(nèi)記錄體重和血壓，并定期檢查心胸比率。,飲食護(hù)理,血透病人應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入，如進(jìn)水過多，可能會出現(xiàn)心衰、高血壓、急性肺水腫甚至導(dǎo)致死亡。如一次大量超濾，又會出現(xiàn)低血壓、嘔吐、肌肉痙攣、透后乏力等。為減輕口渴感，應(yīng)避免飲濃茶、濃咖啡，可在飲品中加入檸檬片或薄荷葉，或?qū)⒉糠诛嬈纷龀杀鶋K，含在口中有較好的止渴作用。,飲食護(hù)理,1.4 限制食鹽攝入患者能否遵守液體限制規(guī)定，在很大程度上取決于鈉的攝入量，因?yàn)殁c能潴留水分，鹽多產(chǎn)生口渴感，增加飲水量。如食物中適當(dāng)?shù)叵拗柒c鹽，可避免口渴，自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。所以對于維持性血液透析患者來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為35g/d，同時還應(yīng)避免高鈉食物，如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制品。,飲食護(hù)理,1.5 限制鉀的攝入 維持性血液透析患者應(yīng)特別注意食物中的鉀。(1)避免高鉀食物，蔬菜、水果、堅(jiān)果類、薯類、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含鉀高，需特別注意。(2)降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等除去食物中的鉀。(3)及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。,飲食護(hù)理,1.6 減少磷的攝入高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要因素，也是維持性血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。(1)低磷飲食是透析患者避免高磷血癥的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心肝）、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。(2)為了保證蛋白質(zhì)攝取量，在充分透析的基礎(chǔ)上服用磷結(jié)合劑也是防治高磷血癥的重要手段。,飲食護(hù)理,1.7 鈣的攝入由于透析患者活性維生素D缺乏以及機(jī)體對活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給患者補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。,飲食護(hù)理,1.8 補(bǔ)充水溶性維生素患者在透析中不可避免地丟失水溶性