壓瘡護(hù)理.

2017/11/3,1,壓瘡的護(hù)理,2017/11/3,2,壓瘡（Pressure Sore),定義： 是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。,2017/11/3,3,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,4.年齡：老年人 70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素 :神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,2017/11/3,4,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,2017/11/3,5,分期,期 期期期可疑深部組織損傷不可分期,2017/11/3,6,期 在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。期 表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。,臨床表現(xiàn),2017/11/3,7,期 全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織?？捎袧撔泻透]道期 全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。,臨床表現(xiàn),2017/11/3,8,可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色不可分期 全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋,臨床表現(xiàn),2017/11/3,9,病案資料,姓名：周明輝 性別：男 年齡： 53歲 婚姻狀況：已婚 文化程度：中學(xué) 過敏史：無 主訴：“ 右臀部軟組織潰爛滲出10+天”,2017/11/3,10,病案資料,現(xiàn)病史：患者5+小時(shí)前外出勞作后突發(fā)胸部大汗淋漓，全身無力站立不穩(wěn)，伴惡心無嘔吐。既往史：高血壓病史，糖尿病病史。,現(xiàn)病史：患者于10天前出現(xiàn)右臀部皮膚發(fā)紅，逐漸破潰，滲出，予傷后換藥后病情無好轉(zhuǎn)，院外自行護(hù)理，傷口無好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大滲出增加，患者癥狀反復(fù)且加重，右臀部部創(chuàng)面擴(kuò)大，遂即到我院就診。患者創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已經(jīng)2月，于2013.9.24日更換尿管?；纪鈧中g(shù)室,2017/11/3,11,外傷手術(shù)史： 2+年外傷后腰椎骨折出現(xiàn)雙下肢截癱既往病史： 2+年外傷致胸11,12骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。,病案資料,2017/11/3,12,病案資料,查體： T37.2 P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg 面容正常，生命體征平穩(wěn)，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，光反射靈敏，唇無發(fā)紺，氣管居中，心肺聽診無異常。創(chuàng)面位于右臀部，創(chuàng)面大小為5*6cm2，深約4cm，創(chuàng)面內(nèi)部分壞死的黑色組織，滲出較多，為膿性分泌物，創(chuàng)周紅腫，局部皮溫較高，基底系老化的肉芽組織，深達(dá)骨膜，患者自帶尿管入院，保留導(dǎo)尿已2+月。隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。,2017/11/3,13,1、完善血尿常規(guī)、生化全套、輸血前檢查、凝血功能等檢查2、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng),輔助檢查,2017/11/3,14,目前診斷,1、右臀部壓瘡；2、截癱；3、尿路感染？,抗炎、對(duì)癥治療；,2017/11/3,15,抗炎、對(duì)癥治療 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h 加強(qiáng)抗炎 丹參川芎嗪注射液 改善微循環(huán) 小牛血清去蛋白注射液 營(yíng)養(yǎng)微循環(huán) 地佐辛、科洛曲片緩解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部壓瘡切除皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。,治療,哌拉西林鈉他唑巴坦鈉q6h,2017/11/3,16,護(hù)理程序,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,效果評(píng)價(jià),2017/11/3,17,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),一、感染：與壓瘡發(fā)生有關(guān),炎癥得到控制，不發(fā)生新的感染,*遵醫(yī)囑用抗炎藥*加強(qiáng)傷口換藥處理，嚴(yán)格無菌操作。*保持床單元的整潔，勤更換。,炎癥被控制,2017/11/3,18,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),二、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期受壓、大小便失禁有關(guān)關(guān),壓瘡痊愈，沒有新的壓瘡發(fā)生,*要求做到六勤*定時(shí)翻身,使用氣墊床、減壓墊，減輕受壓部位的壓力*避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，注意皮膚清潔衛(wèi)生,保持皮膚干燥，保護(hù)骨突部位*進(jìn)局部血液循環(huán)*合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的合理供給增*進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入、積極治療。*健康教育,壓瘡愈合良好，無滲出,2017/11/3,19,六勤,勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換,2017/11/3,20,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),三、疼痛：與脊髓損傷有關(guān),緩解病員的疼痛,*心理輔導(dǎo)*遵醫(yī)囑用止痛藥*與神經(jīng)性疼痛有關(guān)的健康教育,疼痛緩解,2017/11/3,21,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),四、自理能力缺陷：與截癱有關(guān),病人生活需求得到滿足、不發(fā)生墜床、跌倒等安全事件。,*家屬陪伴，加強(qiáng)巡視，協(xié)助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。*講解防墜床跌倒知識(shí)、床欄保護(hù)。,病人基本需求得到滿足，無不良事件發(fā)生。,2017/11/3,22,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),五、知識(shí)缺乏：缺乏壓瘡防治相關(guān)知識(shí),了解壓瘡預(yù)防措施、治療方案，配合手術(shù),*加強(qiáng)壓瘡的健康宣教，促進(jìn)病人及家屬樹立壓瘡康復(fù)的信心*向病人和家屬講解壓瘡發(fā)生的原因、治療及護(hù)理措施，并說明壓瘡是可以治療和預(yù)防的，鼓勵(lì)他們與醫(yī)護(hù)人員積極配合，樹立康復(fù)的信心,了解相關(guān)知識(shí)，配合治療，掌握壓瘡預(yù)防措施。,2017/11/3,23,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),六、潛在并發(fā)癥：肺炎，尿路感染，靜脈血栓、術(shù)后出血,不發(fā)生感染、血栓,*要求做到六勤*翻身拍背指導(dǎo)排痰*會(huì)陰護(hù)理*指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)*多飲水，沖洗尿道,無并發(fā)癥發(fā)生,2017/11/3,24,護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),效果評(píng)價(jià),七、排便異常 大小便失禁：與脊髓受損有關(guān),*留置尿管，對(duì)病人進(jìn)行控制排便訓(xùn)練，每隔2-3小時(shí)，讓病人放一次尿，讓病人訓(xùn)練自己排便習(xí)慣。*可以臀部墊尿布，及時(shí)清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。*保持皮膚清潔，衣褥與尿墊勤洗勤換，盡可能地令病人感到舒適。,會(huì)陰處皮膚清潔干燥,保持會(huì)陰部皮膚清潔,2017/11/3,25,用藥指導(dǎo),飲食指導(dǎo),心理指導(dǎo),壓瘡的預(yù)防,健康教育,2017/11/3,26,健康教育,用藥指導(dǎo) 1）遵醫(yī)囑合理服用止疼藥。 2）告知藥物用法、作用和不良反應(yīng)。,健康教育,健康教育,健康教育,健康教育,2017/11/3,27,健康教育,心理指導(dǎo) 積極樂觀的心態(tài)，家屬及社會(huì)支持。飲食指導(dǎo)合理的飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素的供給，高蛋白、高熱量、高維生素礦物質(zhì)飲食。,2017/11/3,28,健康教育,壓瘡的預(yù)防1、評(píng)估（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Braden)、確定危險(xiǎn)因素2、皮膚護(hù)理 每天檢查皮膚請(qǐng)況，保持清