內(nèi)分泌專業(yè)考核案例4

內(nèi)分泌專業(yè)考核案例4,2016年春季考核,患者基本信息,性別：男年齡：34歲入院日期：2015-10-28出院日期：2015-11-12主訴：口干、多飲、多尿2年加重1周,11/3/2017,11/3/2017,既往史、個人史等,既往史：無個人史：無特殊家族史：無特殊過敏史：否認(rèn)藥物過敏史,11/3/2017,體格檢查,HR：74次/分BP：120/90mmHgH：1.73mW：121.0KgBMI：40.43Kg/m2WC：122.0cm,11/3/2017,實驗室檢查,空腹血糖16.95mmol/L尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，尿糖2+，酮體2+,11/3/2017,11/3/2017,入院診斷,2型糖尿病 糖尿病性腎病 糖尿病酮癥,血糖監(jiān)測值（mmol/L）,l,初始治療方案,降糖治療：二甲雙胍0.5g tid 改善微循環(huán)：前列地爾10g qd 疏血通4ml qd,11/3/2017,D2病程及用藥方案調(diào)整,主訴：患者未訴特殊不適，小便泡沫較多。查體：BP 130/80mmHg，心率78次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：肌電圖示周圍神經(jīng)病變。用藥方案：加用注射用胰激肽原酶改善微循環(huán)，余治療方案不變。,主訴：未訴特殊不適，小便泡沫稍多。查體：BP 130/80mmHg，HR 72次/分。輔助檢查：TG 5.67mmol/L，TC 4.83mmol/L, HDL-C 0.86mmol/L，LDL-C 2.69mmol/L，肌酐47mol/L，葡萄糖16.60mmol/L；HbA1c 12.90%，甲狀腺功能、胰島抗體譜未見明顯異常。,D3病程及用藥方案調(diào)整,用藥方案:艾塞那肽5g bid，余治療方案不變。,主訴:訴近日輕微腹部不適。查體：BP 128/75mmHg，心率72次/分。輔助檢查：尿微量白蛋白334mg/L，尿常規(guī)：尿糖4+，尿蛋白1+，尿酮體+-，細(xì)菌169.80個/uL。用藥方案：加用門冬胰島素30 早12u 晚10u 降糖，甲鈷胺500g qd營養(yǎng)神經(jīng)，依帕司他50mg tid 抑制山梨醇聚集，非諾貝特200mg qd降血脂,其余治療方案不變。,D6病程及用藥方案調(diào)整,主訴：患者訴食欲欠佳，尿液紅褐色。查體：BP 126/76mmHg，心率72次/分。輔助檢查：無。用藥方案：門冬胰島素30注射液劑量調(diào)整為早14u晚12u，余治療不變，密切監(jiān)測患者血糖。,D8病程及用藥方案調(diào)整,主訴：未訴特殊不適。查體：BP 126/74mmHg，心率74次/分。輔助檢查：無。用藥方案：門冬胰島素30注射液劑量調(diào)整為早14u晚14u，加用鹽酸吡格列酮片30mg qd降糖治療，余治療不變，密切監(jiān)測患者血糖。,D11病程及用藥方案調(diào)整,主訴：未訴特殊不適。查體：BP 120/75mmHg，心率75次/分。輔助檢查：TC 4.99mmol/L，TG 1.48mmol/L，LDL-C 3.81mmol/L，HDL-C 0.95mmol/L。尿微量白蛋白296.00mg/L，尿糖+ -，尿蛋白1+，尿白細(xì)胞+，細(xì)菌3.40個/uL。用藥方案：加用二甲雙胍0.5g qn降糖治療。,D14病程及用藥方案調(diào)整,主訴：未訴特殊不適。查體：BP 138/85mmHg，心率74次/分。輔助檢查：尿糖陰性（-），尿蛋白陰性（-），白細(xì)胞40.60個/uL，細(xì)菌5.20個/uL；尿微量白蛋白40.00mg/L。用藥方案：患者拒絕行糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)