膝關節(jié)疼痛的診療

膝關節(jié)疼痛的診療,外側疼痛前側疼痛內側疼痛活動受限關節(jié)積液中醫(yī)特色治療,外側疼痛,1、腓骨頭處壓痛： 股二頭肌止點炎，長期股二頭肌緊張性活動引起，疼痛可以向小腿中上段前外側放射，結合屈膝抗阻試驗可以進一步確診，腘繩肌牽伸治療有效。 腓骨頭頭下痛，為腓總神經拐歪處炎癥，可引起小腿外側、足背外側麻痛。2、外側副韌帶走形部：外側副韌帶損傷。3、股骨外上髁： 髂脛束炎，由于髂脛束攣縮（引起膝外翻）或髂脛束于股骨外上髁部位反復刺激引起，行髂脛束牽伸試驗可以進一步確診，髂脛束牽伸治療有效。 （老年人膝外翻于關節(jié)軟骨破壞有關，年輕人膝外翻考慮髂脛束攣縮。） 腘肌腱止點炎，壓痛點在外側副韌帶止點前緣，屈膝位內旋抗阻試驗陽性，外傷、勞損或髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側疼痛綜合征。（髂脛束炎與腘肌腱止點炎很容易混淆，但無所謂，治療方法一樣。）,膝關節(jié)前側壓痛,1、髕骨上緣壓痛： 股四頭肌止點病，長期股四頭肌高強度緊張活動引起，90伸膝抗阻試驗陽性。2、髕骨尖及髕韌帶壓痛： 髕尖炎和髕腱周圍炎（粘連），伸膝抗阻試驗陽性。3、脛骨結節(jié)壓痛： 脛骨結節(jié)骨軟骨炎（14-16歲小孩多見，髕腱附著處，也即脛骨結節(jié)骨骺拉傷）。 （打屈曲10石膏1月后可自然治療）,4、髕骨內側緣壓痛： 髕骨半脫位或者習慣性髕骨脫位。5、髕骨內側壓痛： 內側滑膜皺襞綜合癥。6、髕骨兩側至脛骨內外髁壓痛（內外側膝眼處壓痛）： 伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗陽性。7、髕韌帶兩側疼痛： 髕下脂肪墊炎。,膝關節(jié)內側壓痛：,1、脛骨結節(jié)內側部： 鵝足止點炎，鵝足滑囊炎，長期腘繩肌緊張性活動引起，疼痛可向小腿前內側放射，屈膝抗阻試驗陽性。2、內側副韌帶走形部： 內側副韌帶損傷： 內側副韌帶損傷痛：膝關節(jié)內側疼痛，外翻試驗疼痛，輕敲不疼痛或者疼痛不加重。） 隱神經疼痛：膝關節(jié)內側疼痛，本病疼痛部位在淺部，可讓患者側身趟，中指輕敲內側副韌帶走行部疼痛，外翻試驗不疼痛或者疼痛不加重。 3、脛骨平臺后內側部： 半膜肌止點炎。4、關節(jié)線平面：半月板損傷，關節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑囊炎。,1、真性交鎖：指關節(jié)間隙內物質嵌夾所引起的關節(jié)伸屈不能。斷裂的交叉韌帶殘端、破裂的半月板、關節(jié)內游離體、異常增生的滑膜、破裂的滑膜皺襞都可以引起真性交鎖。 （滑膜皺襞嵌夾遠大于半月板破裂的情況。） 2、假性交鎖：指關節(jié)內大量積液而引起的伸屈功能障礙，因為在膝關節(jié)屈曲30時關節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30位，類似交鎖。3、活動終末受限：指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因為疼痛而不能最終完成，常見于膝關節(jié)慢性滑膜炎。,膝關節(jié)活動受限（真性交鎖、假性交鎖和活動終末受限）,1、內側滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）：（伸膝位，向內側持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近45時產生髕骨內側的明顯疼痛，進一步屈曲膝關節(jié)則產生彈響感，而后疼痛緩解，此為內側滑膜皺襞嵌夾癥陽性。該試驗陽性為關節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的強烈手術指征）、 （ 簡單判定方法：把大拇指按壓內側膝眼窩或外側膝眼窩，伸直膝關節(jié)，若膝關節(jié)在0-15時出現(xiàn)疼痛，則提示陽性）（治療時可先行封閉治療，10天后觀察患者癥狀，若無好轉，則需行關節(jié)鏡手術切除滑膜）。,特殊查體,2、研磨試驗-麥氏癥（MCMurray試驗）：主要判定半月板的狀態(tài)。 （患者仰臥，屈髖90、屈膝90，手掌貼放于髕骨，緩慢屈曲膝關節(jié)，屈曲到最大角度， 內旋、內翻、逐漸伸直，若出現(xiàn)疼痛、彈響，則提示內側半月板損傷； 外旋、外翻、逐漸伸直，若出現(xiàn)疼痛、彈響，則提示外側半月板損傷； 若彈響很清脆“咯噔”，手明顯感覺的到，則提示半月板破裂，治療15天以內的 打石膏，6周后就可以長好，若是15天之外的則需手術治療； 若彈響很低沉或滑響，則提示滑膜嵌壓，治療可行手法復位：屈膝45，術者抓踝牽引，助手對抗牽引股骨髁處，牽引狀態(tài)下反復內旋、外旋，然后突然內旋、突然外旋，若聽見響聲，則提示嵌壓滑膜已展平）。,關節(jié)積液顏色：（正常顏色清亮、幾乎無色） 1、發(fā)黃：痛風性（黃亮，里面有結晶，容易反光）、類風濕性、反應性關節(jié)炎等 2、發(fā)灰：化膿性感染、結核性、 3、血性：腫瘤、色素絨毛結節(jié)滑膜炎（顏色像洗肉水一樣比較淡。治療為：把滑膜完全切除后，到腫瘤科放療） 只要清亮不管顏色、無絮狀物質，可不擔心； 絮狀的、渾濁的、斑片莊的發(fā)揮的必須培養(yǎng)，培養(yǎng)細菌，查結核（拍胸片，80%的為肺結核）、做結核菌素抗體等。 急性外傷后關節(jié)積液：（抽出來很快凝固） 陳舊性損傷后關節(jié)積液：（抽出來不凝固） 關節(jié)內的組織結構損傷尚未修復； 無明顯外傷原因的關節(jié)積液：全身性疾病于關節(jié)部位的反映，如風濕熱，反應性關節(jié)炎等。關節(jié)退變物對滑膜刺激所引起。,1、物理療法2、針刀、針灸、按摩、敷藥3、非甾體抗炎藥（NSAIDs）4、關節(jié)內藥物注射5、關節(jié)沖洗6、關節(jié)清理術7、關節(jié)截骨術8、關節(jié)置換術,關節(jié)炎治療思路,1、冷敷2、熱敷3、紅外線照射4、中頻電療5、推拿按摩,物理療法：,1、炒蒼術30g 赤芍20g 川牛膝30g 制川烏5g川芎20g 獨活30g 桂枝30g 紅花5g木瓜30g 千年健45g 羌活30g 秦艽30g 青風藤20g 大青鹽500g 威靈仙30g 蘇木45g五加皮20g活血化瘀、消腫止痛。2、中藥熱敷治骨質增生：當歸、紅花、骨碎補、生大黃、生南星、生半夏、細辛、松香各50克，赤芍、三棱、生川烏、生草烏、白芥子、楮實子、土鱉蟲、海帶各90克，馬鞭草、威靈仙、狗脊、川芎各100克，獨活、羌活各80克，皂角200克。將上述藥物研成粉末，每次120克水調，裝紗布袋中敷于患部，外加熱水袋，熱敷3-6小時。每日2次，藥袋可用3天，15天為1個療程。每個療程間停3天，持續(xù)進行2-5個療程。,中藥封包：,血海、梁丘、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉 鶴膝風、痛風性關節(jié)炎：風市（或：肩井、足三里、曲池、委中、行間） 關節(jié)不利：膈關 膝痛不可屈伸：大杼 膝脛腫痛：巨髎 膝痛：風府,針灸治療,麻黃10g 桂枝20g 細辛10g 制南星20g 威靈仙20g 白芷20g 鹿含草20g 花椒10g 大黃20g 取上藥，加水3000ml。煮沸后再用文火煎10分鐘左右，稍冷卻后，連同藥渣倒入熏蒸設備中，設定溫度45，將患膝置于蒸汽出口熏蒸，隔日1次，每日3次，每周3次，共治療2周。,中藥熏蒸：,二草二皮湯： 伸筋草60g 透骨草60g 五加皮60g 海桐皮60g 局部冷痛、欠溫、皮色淡暗者加：細辛、川烏、草烏、桂枝各30-60g腫脹甚，按之濡，肢體沉困者加：萆薢、防己各30-60g紅腫熱痛者加：大黃、芒硝、梔子各30-60g刺痛，皮色紫暗者加：蘇木、丹參、生乳香、生沒藥30-60g關節(jié)堅腫、僵直、玩痰凝結者加：白芥子、半夏各30-60g肌肉萎縮或關節(jié)有響聲者加：木瓜、靈仙、老鸛草各30-90g功效：祛風除濕，消腫止痛，主治類風濕性關節(jié)炎活動期（肘、膝及其下關節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利者）；也可用于類風濕性關節(jié)炎晚期活動障礙者。,1、清熱消腫方： 大黃5g 側柏葉5g 黃柏10g 澤蘭5g 薄荷4g 炒梔子10g 清熱解毒、利水消腫,外敷方：,黃芩30g 黃柏30g 大黃炭30g 血竭15g紅花15g 三棱15g 莪術15g 牛膝12g羌活12g 獨活12g 延胡索12g 木香12g 研粉，蜂蜜攪拌成糊狀，貼于患處，加壓包扎，每日換藥1次，7天為1個療程。（傷后24h內患處間斷冰敷）。方中：黃芩、黃柏以清熱燥濕瀉火解毒； 大黃炭涼血化瘀而止血；血竭散瘀止血； 紅花活血祛瘀；三棱、莪術破血逐瘀消腫止痛； 羌活、獨活、白芷通絡止痛；木香行氣止痛； 牛膝既能逐瘀通經，又能引血歸源。 數(shù)藥合用，使氣行血暢，瘀去新生，腫痛自消,2、逐瘀退腫散：,木瓜60g 梔子30g 大黃150g 蒲公英60g 土鱉蟲30g 乳香30g 沒藥30g 功效與適應癥：活血祛瘀，消腫止痛。用于骨折筋傷，初期腫脹 疼痛劇烈者。制用法：研為細末，飴糖或者凡士林調敷,3、消瘀止痛藥膏：,內服方：1、痛風性關節(jié)炎：桂枝芍藥知母湯： 桂枝10g 知母10g 生石膏30g 土茯苓30g 紫草10g 金銀花10g 生黃芪30g 茯苓10g 丹參10g 赤芍10g 蒲公英10g 板藍根10g 忍冬藤30g 懷牛膝10g 當歸15g 全蝎5g,2、膝骨性關節(jié)炎： 消痹湯： 丹參30g 杜仲15g 地龍15g 桑寄生15g 威靈仙10g 當歸10g 海桐皮10g 川牛膝10g 細辛3g 每天一劑 水煎早晚分服 方中：當歸、丹參、地龍養(yǎng)血活血通絡，促進氣血運行； 杜仲、桑寄生補益肝腎、生精填髓以壯筋骨； 威靈仙、海桐皮祛風通絡； 細辛抗炎鎮(zhèn)痛； 川牛膝既有活血祛瘀又有補益肝腎之效，為膝之引經藥； 丹參、當歸還具有減緩和修復關節(jié)軟骨退變、損傷作用。,1.風寒濕痹證治法：祛風散寒，除濕止痛。 推薦方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風，防己，黃芪，羌活，獨活，桂枝，秦艽，當歸，川芎，木香，乳香，甘草。 （2）風濕熱痹證 治法：清熱疏風，除濕止痛。 推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當歸，甘草，羌活，防風，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨活，黃芩，生地，白術，細辛等。 （3）瘀血閉阻證 治則：活血化瘀，舒筋止痛。 推薦方藥：身痛逐