精神科急診處理

精神科急診處理,概念：精神科急診系指起病急、發(fā)展快、病情嚴重。有可能對周圍人群或病人本身造成生命威脅或財產(chǎn)損失，或其軀體情況處于危急狀態(tài)，急需采取治療防護措施,一、急性精神藥物中毒的處理,治療原則立即中止機體與藥物的再接觸，避免再次服用盡快搶救，分秒必爭。對驚厥、休克、呼吸障礙、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命。盡快使用較為有效的解毒劑邊搶救，邊診斷,具體措施促進毒物排泄催吐洗胃導瀉和吸附：洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂2030g；或活性炭45g加水250300ml經(jīng)胃管灌入。利尿：無尿時液體應限制在800ml以內(nèi)解毒：一般解毒藥：葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）600800mg，VitC12g。三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥中毒：毒扁豆堿，新斯的明。維持生命體征 最主要的是保持正常的呼吸，心率和血壓，同時要保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，注意血鉀的變化。,（三）對癥治療意識障礙 昏迷時利他靈20100 mg 靜脈滴注 ，納絡酮靜推或靜脈滴注休克 多巴胺，問羥胺，NE心律失常心搏驟停腦水腫抽搐：安定靜推或氯硝安定14mg肌肉注射低鉀預防反跳,二、精神藥物嚴重副作用的處理,1粒細胞減少系造血系統(tǒng)受到藥物抑制所致粒細胞缺乏癥定義 國內(nèi)定義為WBC2109 /L，PMN1109 /L（多形核白細胞）病因：a細胞免疫反應，包括遲發(fā)性和細胞毒性免疫反應，可能是一種抗原抗體反應，免疫復合物對DNA合成起抑制作用所致，也可能是一種遲發(fā)性變態(tài)反應致骨髓造血功能抑制。b 藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用 c 遺傳學方面可能HLA與藥物副作用發(fā)生的關系。臨床表現(xiàn)：a發(fā)生率高 0.81.6%b死亡率高 2050%c發(fā)展速度快d屬于遲發(fā)6%發(fā)生在治療第418周，最危險期是第三個月e骨髓象骨髓前體細胞減少f可再促發(fā)。第二次復發(fā)時，抗精神病藥物劑量相對較低，潛伏期短，發(fā)作更快，危險更高。,處理a停用抗精神病藥物b升白細胞藥c肌注促粒細胞刺激因素，如吉姆欣d預防繼發(fā)感染e糖皮質(zhì)激素f輸入新鮮血和白細胞懸液g禁用同一類型抗精神病藥物h忌用卡馬西平，可與鋰鹽聯(lián)用預防措施血象監(jiān)測：用藥前，治療期18周內(nèi)每周查WBC，以后每月至少復查一次。,2藥源性癲癇大發(fā)作,氯氮平600mg/d發(fā)生率4.4%，300-600mg/d發(fā)生率2.7%,300mg/d發(fā)生率1%，藥物增加過快是原因之一。抗抑郁藥阿米替林5，氯丙米嗪5，馬普替林4，氟西汀2，多慮平1。多在用藥第一周或增加藥物劑量時發(fā)生，馬普替林多在2周以上，6周以內(nèi)最多。處理：a.將病人衣領解開，頭側(cè)轉(zhuǎn)，拭去口腔分泌物，保護舌頭。b.立即注射安定10mg。c.針刺人中合谷。d.抗癲藥的使用，苯妥英鈉或丙戌酸鈉。e.昏睡病人防跌傷。,3麻痹性腸梗阻,占總住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病藥物所致的一種嚴重不良反應。機制：抗膽堿能作用臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、胃腸脹氣治療：a.停用抗精神病藥物，包括安坦b.禁食，持續(xù)胃腸減壓c.糾正水電解質(zhì)平衡d.新斯的明0.51mg/次 12/de.預防感染，慶大或丁胺卡那,4惡性綜合征（NMS）,惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種少見的嚴重副作用。往往在加大劑量或更換藥品后急性發(fā)病，是由抗精神病藥所引起黑質(zhì)紋狀體和脊髓多巴胺受體過度抑制所致的嚴重癥狀。原因起因：a。藥物錐體外系反應及體溫調(diào)節(jié)障礙b興奮，拒食，營養(yǎng)不良，脫水，環(huán)境溫度過高。病因：特殊變態(tài)反應，遺傳性神經(jīng)肌肉缺陷，器質(zhì)性損害及伴有軀體疾病的病人較易發(fā)生發(fā)生時間抗精神病藥物治療初期，一般13天內(nèi)發(fā)生，2/3病例在一周內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱（持續(xù)高熱），全身肌張力增高（或肌強直），意識障礙（或表情淡漠），自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，多汗，流涎，心動過速，血壓異常。,治療：停用抗精神病藥物物理降溫，無效時用退熱藥或人工冬眠療法輸氧維持血壓補液，主要為生理鹽水糾正水電解質(zhì)平衡預防感染DA激動劑，LDB，金剛烷胺，賽庚啶肌肉松馳劑：靜注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松馳后能口服時改服溴隱靈510mg，3次/日。高壓氧白血光量子治療腎上腺皮質(zhì)激素,三、精神病人攻擊性行為的處理,以強力行事、態(tài)度粗暴，傷人毀物者稱為攻擊性行為。緊急處理有三種控制行為的方法可使用：言語安撫、身體約束和應用藥物。用何種方式，取決于病人的具體情況，但優(yōu)先要考慮的是安全。安全考慮及措施沖動傷人毀物病人的安全其他病人的安全親屬的安全圍觀者的安全參與處理的工作人員的安全：在約束病人之前，應移開周圍的、病人可順手拿到的危險物品。處理急性沖動傷人毀物行為的安全基本點包括：掌握言語安撫方法在什么時候、什么情況下適用；有適當?shù)娜藛T用來約束病人；熟悉身體約束技術；參與約束時穿著應合適。,2勸導病人停止暴力行為3約束或隔離制服病人至少四個人同時行動；盡快將病人仰臥體位；持有兇器的病人應請保衛(wèi)人員或警察協(xié)助。約束病人約束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰帶，錢等。4急診入院,5藥物治療控制沖動傷人毀物行為抗精神病藥物有氯丙嗪，氟哌啶醇。氯丙嗪50100mg加苯海拉明20mg肌注，緊急時可穿透衣服注射，若效果不佳可約一個小時后再注射同等劑量。氟哌啶醇第一天5mg 3次/日，第二天漸增至每次10mg 3次/d，最大劑量40mg/d，療程14天。下列情況禁用：年齡55歲以上，14歲以下T37以上，P120次/分以上及低于50次/分，血壓高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。營養(yǎng)狀況極差或合并水電解質(zhì)紊亂者患有心、腦、肝、胃、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者 器質(zhì)性疾病者可用苯二氮卓類：安定510mg肌注或靜脈注射，氯硝安定1mg，23次/d長期治療：基礎疾病治療其它藥物治療：卡馬西平、丙戌酸鹽類、心得安、鋰鹽，行為治療，長期心理治療,四、精神病人自縊的處理,自縊者多死于窒息迅速解開心肺復蘇：胸外心臟按壓，口對口人工呼吸注射心三聯(lián)（腎上腺、去甲腎上腺、阿托品），心臟按壓5分鐘后仍無復蘇時應用心內(nèi)注射。呼吸興奮劑：可拉明0.375mg，洛貝林3mg或呼三聯(lián)吸氧：每分鐘35/L，盡快氣管插管，使用人工呼吸機,復蘇后期處理：建立V輸液通道糾正心律紊亂：電擊除顫，室速給予利多卡因糾正腦水腫糾正酸中毒預防感染促進腦營養(yǎng)，促進腦細胞代謝藥物心理治療,五、精神病人外傷的處理,皮膚外傷及出血的處理骨折顱腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷顱骨骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫,六、精神病人噎食的處理,噎食早期 病人表現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，立即清除口腔內(nèi)食物，或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內(nèi)壓促使咽部食物排出。窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側(cè)臥位，頭低45角，用手拍擊胸背；或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內(nèi)壓。窒息狀態(tài) 若病人出現(xiàn)額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方12cm處刺入氣管，做暫時初步處理，同時作好氣管切開準備。,七、精神病人吞食異物的處理,1不可能從腸道排出的異物，外科手術處理2異物較少但有銳利的刀口或尖鋒時，做好病人的安慰工作，并讓病人多食含較多纖維的食物（如韭菜、芹菜）以及予以緩瀉，以利異物隨糞便排出。同時嚴密觀察病人腹部情況及血壓，一旦急腹癥出現(xiàn)或內(nèi)出血時立即手術。3如病人咬碎了體溫表吞食水銀時，應讓病人立即吞服蛋清或牛奶。4處理并發(fā)癥。,八、意識障礙的急診