中醫(yī)內(nèi)科淋證

淋證,淋證的定義：,指因腎虛、膀胱濕熱、氣化失司所致，以小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，小腹拘急，或痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。,歷史沿革：,1. 淋之名稱，始見于內(nèi)經(jīng)，素問六元正紀(jì)大論稱本病為“淋”、“淋閟”。2. 金匱要略稱其為“淋秘”，將其病機歸為“熱在下焦”，并對本病的癥狀作了描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！?. 漢代華佗中藏經(jīng)根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種。,歷史沿革,4. 諸病源候論將淋證的病機進行了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！?. 千金要方、外臺秘要將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；6. 宋代濟生方又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。明清時期，其辨證淪治又得到了很大的提高。,7. 景岳全書提出：淋證初起，雖多因于熱，但由于治療及病情變化各異，又可轉(zhuǎn)為寒、熱、虛等不同證型，從而倡導(dǎo)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”的原則。,8. 清尤在涇在金匱翼諸淋中說：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如砂如石也?！闭f明各種淋證可相互轉(zhuǎn)化，或同時存在。同時他提出“開郁行氣，破血滋陰”治療石淋的原則。,西醫(yī)學(xué),根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染；泌尿道結(jié)核；尿路結(jié)石；急、慢性前列腺炎；化學(xué)性膀胱炎；乳糜尿以及尿道綜合征等病。,急慢性前列腺炎,急慢性前列腺炎多發(fā)生于青壯年、中年男性，其致病菌多為大桿菌、金葡萄鏈球菌、類白喉相菌及厭氧菌；常有桿菌與球菌混合感染，特異性、非特異性感染可并存。其感染途徑可因身體其它部位的感染病灶經(jīng)血循環(huán)播散，也可由尿路感染直接蔓延,或因經(jīng)常性的過度飲酒、性刺激和會陰部損傷等，使前列腺發(fā)生非細菌性充血反應(yīng)，易為細菌侵入創(chuàng)造良好的環(huán)境。下尿路梗阻、排尿不暢亦是發(fā)病的主要誘因。,臨床表現(xiàn),1、排尿方面：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿次數(shù)多等，部分病員大小便前后經(jīng)常溢出稀薄、清亮的白色液體。2、疼痛：腰骶部、會陰部酸脹或恥骨上區(qū)不適感。3、性功能改變：早泄、遺精、性欲減退、陽痿、部分病人射精痛、血精。4、神經(jīng)衰弱：失眠、多夢、頭昏、乏力、自信心減弱等。通過肛門指檢、尿液常規(guī)、前列腺液檢查、B超等可以確診。,由于前列腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理特點，特別是前列腺外包膜是一層嚴密的纖維組織，常規(guī)的中西藥物難以通過包膜而達不到治療效果。所以一定做好自我保健，應(yīng)忌酒及辛辣食物，天氣冷時就注意保暖，不要長時間騎自行車，性生活不能過于頻繁，但禁欲無助于此病的治療，規(guī)律合理的性生活對慢性前列腺炎的治療有一定的幫助。,病因,1. 外感濕熱因下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機體，上犯膀胱，或由小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等它臟外感之熱邪傳入膀胱，發(fā)為淋證。2. 飲食不節(jié)多食辛熱肥甘，或嗜酒太過，脾胃運化失常，積濕生熱。下注膀胱，發(fā)為淋證。,3. 情志失調(diào)情志不遂，肝氣郁結(jié)，膀胱氣滯，或氣郁化火，氣火郁于膀胱，導(dǎo)致淋證。4. 稟賦不足或勞傷久病稟賦不足，腎與膀胱先天畸形，或久病纏身，勞傷過度，房事不節(jié)，多產(chǎn)多育，或久淋不愈，耗傷正氣，或妊娠、產(chǎn)后脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病。,病機,淋證的病位在膀胱與腎，與肝脾相關(guān)?；静C為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。病理性質(zhì)有實、有虛，且每見虛實夾雜之證。病理演變：初起多屬實證。淋久濕熱傷正，每致脾腎兩虛，由實轉(zhuǎn)虛。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。,診斷,1.小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的癥狀，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，以確定不同的淋證類型。2.病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。3.多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。,相關(guān)檢查,淋證患者一般可先查尿常規(guī)。如尿中白細胞增多為主，多考慮泌尿道感染及炎癥，可作中段尿細菌培養(yǎng)。,考慮為前列腺炎可能者，可作肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查。,此外，疑及泌尿道結(jié)核，應(yīng)查尿沉渣找結(jié)核桿菌，做結(jié)核菌素試驗等。疑為非感染性膀胱炎者，可查膀胱鏡。,尿中紅細胞增多為主者，多見于泌尿道結(jié)石、膀胱癌，應(yīng)查泌尿道B超，靜脈腎盂造影，腹部平片，尿中找脫落細胞，做膀胱鏡等。尿混濁懷疑乳糜尿者應(yīng)查尿乙醚試驗，必要時淋巴管造影攝片檢查。各項檢查無異常者，多為尿道綜合征。,鑒別診斷,癃閉：又稱小便不通；尿閉。以小便量少，點滴而出，甚則閉塞不通為主癥的一種疾患。病情輕者涓滴不利為癃，重者點滴皆無稱為閉。臨床多因敗精阻塞、陰部手術(shù)等，使膀胱氣化失司，水道不利，以小便量少、點滴而出、甚至閉塞不通?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為尿潴留。無疼痛。,尿血與血淋,尿血：與血淋均有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血的癥狀。但也無尿痛感。,尿濁與膏淋,都有小便渾濁，白如泔漿。但臨證指南醫(yī)案淋濁：“大凡痛則為淋，不痛為濁。”仍以痛為鑒別要點。,淋證的辯證主證,淋證是指小便頻數(shù)，短澀，淋漓刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。,七種淋證,(1)熱淋：起病多急驟，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。(2)寒淋：小便淋澀不暢而見寒證者。(3)石淋：以小便排出砂石為癥狀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。(4)氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。(5)血淋：為溺血而痛。(6)膏淋：癥見小便混濁如米泔水或滑膩如膏脂。(7)勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)。,治療原則,一：實則清利，虛則補益 實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有寒濕內(nèi)犯，治宜溫陽散寒利濕，有熱邪灼傷血絡(luò)者，治宜涼血止血；有砂石結(jié)聚者，治宜通淋排石；有氣滯不利者，治宜利氣疏導(dǎo)。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。二：淋證不可發(fā)汗,熱淋,癥狀：小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，利濕通淋。方藥：八正散。本方的功效是清熱解毒，利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麥、滑石利尿通淋，大黃、山梔、甘草梢清熱解毒。 加減：若熱甚者，加金銀花，連翹，蒲公英，苦參，白花蛇舌草清熱解毒。 若大便秘結(jié)，腹脹者，可重用生大黃，并加枳實以通腑泄熱； 若腹?jié)M便溏，則去大黃；若伴見寒熱，口苦，嘔惡者，可合用小柴胡湯以和解少陽； 若濕熱傷陰者，去大黃，加生地、牛膝、白茅根以養(yǎng)陰清熱； 若小腹脹滿，加烏藥、川楝子行氣止痛； 若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，有表證者，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。（淋證往往有惡寒發(fā)熱，此并非單純外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，辛溫發(fā)汗解表，自非所宜。）,寒淋,癥狀：小便淋澀不暢，淋漓不斷腹隱痛，而兼寒證如喜飲熱湯，喜坐暖處，時常欲便，便后更加抽引作疼。治法：溫陽散寒方藥：寒淋湯山藥30克 小茴香（炒，搗）6克 當(dāng)歸9克 生杭芍6克 椒目（炒，搗）6克,石淋,癥狀：尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數(shù)。治法：清熱利尿，通淋排石。方藥：石韋散。方中石韋、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子清熱利尿，通淋排石?？杉咏疱X草、海金沙、雞內(nèi)金等以加強排石消堅的作用。 加減：若腰腹絞痛者，可加芍藥、甘草以緩急止痛； 若見尿中帶血，可加小薊、生地、藕節(jié)以涼血止血； 若尿中有血條血塊者，加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀； 若兼有發(fā)熱，可加蒲公英、黃柏、大黃以清熱瀉火。 若石淋日久，虛實并見，當(dāng)標(biāo)本兼治，脾虛者，合補中益氣湯，腎氣虛者，加杜仲 續(xù)斷 狗脊 菟絲子溫腎益氣，腎陰虧耗者，配生熟地黃 女貞子 鱉甲滋養(yǎng)腎陰,血淋,癥狀：實證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。虛證表現(xiàn)為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。治法：實證宜清熱通淋，涼血止血；虛證宜滋陰清熱，補虛止血。方藥：實證用小薊飲子，虛證用知柏地黃丸。小薊飲子方中小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)清熱涼血止血，小薊可重用至30g，生地以生者為宜；木通、淡竹葉通淋利小便，降心火；梔子清三焦之濕熱；滑石利尿通淋；當(dāng)歸引血歸經(jīng)；生甘草梢瀉火而能達莖中以止痛。 加減：若熱重出血多者，可加黃芩、白茅根，重用生地； 若血多痛甚者，可另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。知柏地黃丸滋陰清熱以治血淋虛證，亦可加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等以補虛止血。,氣淋,癥狀：實證表現(xiàn)為小便澀痛，淋瀝不宜，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦。虛證表現(xiàn)為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質(zhì)淡，脈虛細無力。治法：實證宜利氣疏導(dǎo)，虛證宜補中益氣。方藥：實證用沉香散，虛證用補中益氣湯。沉香散中沉香、橘皮利氣，當(dāng)歸、白芍柔肝，甘草清熱，石韋、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋。 加減：胸悶脅脹者，可加青皮、烏藥、小茴香以疏肝理氣； 日久氣滯血瘀者，可加紅花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。補中益氣湯補中益氣，以治中氣不足、氣虛下陷之氣淋。 加減：若小便澀痛，服補益藥后，反增小腹脹滿，為兼濕熱，可加車前草、白茅根、滑石以清熱利濕； 若兼血虛腎虧者，可用八珍湯倍茯苓加杜仲、枸杞、懷牛膝，以益氣養(yǎng)血，脾腎雙補。,膏淋,癥狀：實證表現(xiàn)為小便渾濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。虛證表現(xiàn)為病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，但形體日漸消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。治法：實證宜清熱利濕，分清泄?jié)?；虛證宜補虛固澀。方藥：實證用程氏革蘚分清飲，虛證用膏淋湯。程氏革蘚分清飲中萆蘚、菖蒲清利濕濁；黃柏、車前子清熱利濕；白術(shù)、茯苓健脾除濕；蓮子心、丹參清心活血通絡(luò)，使清濁分，濕熱去，絡(luò)脈通，脂液重歸其道?？杉油淋蜍?、薺菜以加強清熱利濕，分清泄?jié)嶂Γ?加減：若小腹脹，尿澀不暢者，加烏藥、青皮； 小便夾血者，加小薊、蒲黃、藕節(jié)、白茅根。膏淋湯中黨參、山藥補脾，地黃、芡實滋腎，白芍養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣固攝脂液。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，可用補中益氣湯合七味都氣丸益氣升陷，滋腎固澀。,勞淋,癥狀：小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰酸膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細弱。治法：健脾益腎。方藥：無比山藥丸。本方有健脾利濕，益腎固澀之功。其中山藥、茯苓、澤瀉健脾利濕，熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉、赤石脂益腎固澀。加減：若脾虛氣陷，癥見小腹墜脹，小便點滴而出者，可與補中益氣湯同用，以益氣升陷； 若腎陰虧虛，癥見面色潮紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)者，可與知柏地黃丸同用，以滋陰降火； 若腎陽虛衰，癥見面色少華，畏寒怯冷，四肢欠溫，舌淡，苔薄白，脈沉細者，可合右歸丸以溫補腎陽。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,各種淋證之間，在轉(zhuǎn)歸上存在著一定的關(guān)系。首先是不同淋證之間和某些淋證本身的虛實之間可相互轉(zhuǎn)化。如實證的熱淋、血淋、氣淋失治誤治，邪傷正氣，可以轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋，反之虛證的勞淋，重感于邪或七情再傷，也可轉(zhuǎn)化為實證或虛實并見的熱淋、血淋、氣淋。而當(dāng)濕熱未盡，正氣已傷，處于實證向虛證的移行階段，則表現(xiàn)為虛實并見的證候。又如氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，都可由實證向虛證或由虛證向?qū)嵶C轉(zhuǎn)化。而石淋由實轉(zhuǎn)虛時，由于砂石未去，則表現(xiàn)為正虛邪實之證。其次是某些淋證間的相互轉(zhuǎn)化或同時兼見，如熱淋可轉(zhuǎn)為血淋，血淋也可誘發(fā)熱淋。又如熱淋若熱傷血絡(luò)，可兼血淋；在石淋的基礎(chǔ)上，若石動損傷血絡(luò)，也可兼見血淋；石淋再感濕熱之邪，又可兼見熱淋；或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。認識淋證的各種轉(zhuǎn)化關(guān)系，對臨床靈活運用辨證淪治，有實際指導(dǎo)意義。淋證久病不愈，可發(fā)展成癃閉和關(guān)格。淋證的預(yù)后，往往與其類型和病情輕重有關(guān)，一般