2015月護(hù)理查房

護(hù)理查房,2015年6月 主查護(hù)士：馮浩云 被查護(hù)士：吳靈丹,病史匯報(bào),基本情況姓名：林愛蓉 性別：女 年齡：78歲住院號(hào)：15003781入院時(shí)間：2015.05.06中醫(yī)診斷：中風(fēng)-氣虛血瘀證西醫(yī)診斷： 1.腦梗塞；2.高血壓3級(jí)；3.2型糖尿病；4.2型糖尿病性周圍神經(jīng)?。?西醫(yī)診斷： 5.2型糖尿病伴眼并發(fā)癥；6.老年性癡呆；7.腦萎縮；8.肺部感染；9.腰椎間盤突出；10.周圍動(dòng)脈硬化癥；11.主動(dòng)脈瓣硬化。主訴：言語不能伴四肢乏力2月余。現(xiàn)病史：肢體活動(dòng)不能，言語不能，意識(shí)不清。既往史:高血壓，2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；,體格檢查,一般體檢（床邊）望:患者神清，精神一般，被動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，平車推入病房合作。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。聞：無異味。問：呼之無應(yīng)答。切：切脈、脈弦細(xì)。膚溫正常、腹部柔軟。,?？茩z查,發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。言語不能，肢體活動(dòng)不利，四肢肌力1-級(jí)，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，四肢肌張力正常。納可，眠安，小便調(diào)，大便排出困難，約1-2天1次。,輔助檢查,心臟彩超示：左室舒張功能減退。胸部平掃示：考慮右肺下葉墜積性炎癥，肺氣腫，肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。頭顱MR示：雙側(cè)放射冠及額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗塞，DWI示放射冠部分病灶為急性梗塞；腦萎縮，腦白質(zhì)病，腦動(dòng)脈粥樣硬化。,辯證分型,患者本次為慢性起病，患者年過四十而陰氣自半，脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入絡(luò)，且患者平素嗜食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰痹阻、流注四肢經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，氣血運(yùn)行失暢，瘀血阻滯，筋脈失于濡養(yǎng)，則見肢體麻木，甚則半身不遂，清竅失養(yǎng)，感受寒涼后更加影響氣血運(yùn)行，則見頭暈，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)之象，四診合參，本病屬“中風(fēng)后遺癥”之“氣虛血瘀”之證。,治療經(jīng)過,中藥湯劑予以疏風(fēng)祛痰，化瘀通絡(luò)藥物?？祻?fù)評(píng)定后予吞咽功能障礙訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、等速肌力訓(xùn)練、中頻脈沖電治療 、中藥熏洗治療、隔物灸法、穴位貼敷治療、低頻脈沖電治療、改善肢體功能。予微針針刺以疏經(jīng)通絡(luò)、電針、頭皮針。活血通絡(luò)：血塞通注射液靜滴。改善腦代謝：胞磷膽堿納片;降壓：纈沙坦分散片、苯磺酸氨氯地平片;營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：注射用單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉;營(yíng)養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸靜滴、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼;保護(hù)胃粘膜、抑制胃酸：蘭索拉唑片;促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：凝結(jié)芽孢桿菌活菌片;改善末梢循環(huán)：硫辛酸注射液。,健康宣教（床邊）,1、保證房間空氣流通，隨天氣變化增減衣被，注意保暖。加強(qiáng)患肢功能鍛煉，并注意勞逸結(jié)合。2、保持口腔清潔，攝取足夠水分，協(xié)助患者行口腔護(hù)理。做好二便的護(hù)理，及時(shí)清理排泄物。保持患者會(huì)陰清潔。3、防止肺部感染則應(yīng)多翻身拍背咳痰，每隔2h翻身1次，保持室內(nèi)空氣流通，注意進(jìn)食安全，防止食物、水誤吸入氣管。4、飲食宜燥濕化痰、醒神開竅之品，如川貝冰糖燉梨、蘿卜燉麥芽糖等食品。經(jīng)常食用含纖維素多的新鮮蔬菜、水果。少油膩、易消化，忌肥甘、辛辣等刺激之品。,5、遵醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確用藥。6、避免情緒激動(dòng)，解除病人不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利情緒，保持心情平和。耐心做好情志護(hù)理，避免不良刺激。對(duì)患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。7、生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠。保持大便通暢，避免用力過度，以免再發(fā)腦出血。8、加強(qiáng)護(hù)患溝通，從簡(jiǎn)單的字、音、詞開始，耐心指導(dǎo)病人，促進(jìn)患者說話。9、對(duì)患者家屬進(jìn)行手衛(wèi)生的宣教，做好床旁隔離，防止交叉感染。,中醫(yī)/（?？疲┳o(hù)理示范操作（床邊）,體外排痰 協(xié)助患者擺好正確體位，采用側(cè)臥位，打開儀器開關(guān)，調(diào)節(jié)頻率20-30次/秒，定時(shí)10-15分鐘，儀器工作正常后，就可以將叩擊頭抵至病人身上，按照從下至上，從外至內(nèi)的順序進(jìn)行振動(dòng)排痰。,隔物灸法 取適量艾炷，放入灸盞中，選定穴位，每處灸510分鐘，一般病證以灸處呈現(xiàn)紅暈、溫?zé)釣橐耍苊鉅C傷。每日一次，710天為一療程。,中藥熏洗治療 針對(duì)患者病情遵醫(yī)囑予中藥磨粉，沖泡后先熏后洗，具有消腫止痛、活血通絡(luò)、溫經(jīng)散寒等作用。每日一至兩次，每次2030分鐘，水溫控制在3845C左右，避免燙傷。710天為一療程。,耳穴埋豆是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，從而以達(dá)到治療目的的一種外治療法。每次以貼壓57穴為宜，每日按壓35次，隔13天換1次，兩組穴位交替貼壓。兩耳交替或同時(shí)貼用。,冰刺激 采取連續(xù)口腔舌根后部“冰刺激”來進(jìn)行“攝食”訓(xùn)練，通過對(duì)軟腭舌根及咽后壁等黏膜肌肉進(jìn)行冷刺激來提高軟腭和咽部的敏感度，使患者吞咽反射機(jī)能逐漸恢復(fù)。,主要護(hù)理問題及主要中醫(yī)護(hù)理措施,一、肢體活動(dòng)障礙 與淤血阻滯腦絡(luò)、氣血不通有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：左上、下肢肌力達(dá)到23級(jí)護(hù)理措施：1、準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力，與病人家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃。 2、肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天34次，每次時(shí)間由短到長(zhǎng)，逐步提高肌力和關(guān)節(jié)功能，配合康復(fù)治療師給病人做神經(jīng)肌肉電刺激，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，并配合藥物治療，按摩、針灸、理療，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利于功能恢復(fù)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者左上、下肢現(xiàn)能有輕微彎曲動(dòng)作。,二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與飲食攝入不足有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理措施：1、供給足夠的水分，飲食宜清淡易消化低鹽低脂低糖高蛋白高維生素。2、每日飲食宜少量多餐，避免過稀過干，以免引起嗆咳等不適。3、尊醫(yī)囑食用營(yíng)養(yǎng)液。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者飲食基本正常。,三、便秘 與長(zhǎng)期臥床，氣虛推導(dǎo)無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：避免便秘的發(fā)生。護(hù)理措施：1.關(guān)心安慰病人，消除精神壓力。2.觀察病人排便情況，掌握排便時(shí)間。3.如有便秘應(yīng)使用開塞露幫助排便或遵醫(yī)囑服用軟化大便的藥物。4.及時(shí)清除糞便，保持病床清潔干燥。注意臀部清洗，保持皮膚清潔干燥。居室要保持良好通風(fēng)，保持空氣新鮮。護(hù)理評(píng)價(jià)：目前排便時(shí)需開塞露幫助。,四、知識(shí)缺乏 與對(duì)疾病不了解有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的了解。護(hù)理措施：1、告知患者及家屬疾病的發(fā)生原因，護(hù)理措施，預(yù)后情況及康復(fù)狀況。2、情志指導(dǎo)3、飲食指導(dǎo)4、休息活動(dòng)指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病已了解，并配合治療。,五、吞咽困難 與吞咽功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。1.主要是要防止飲食、飲水的嗆咳，造成病人窒息或吸入性肺炎。2.盡量避免臥姿飲水、進(jìn)食，而應(yīng)采取坐姿進(jìn)食和飲水。3.病人可以先使用吸管食用流質(zhì)，慢慢地吸入，逐步訓(xùn)練咽部協(xié)調(diào)動(dòng)作。4.出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳時(shí)要讓病人側(cè)臥，拍背以幫助病人把嗆入物咳出。5、為患者進(jìn)行冰刺激及使用吞咽治療儀進(jìn)行治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者運(yùn)用胃管進(jìn)食，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。,六、墜積性肺炎 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：防止墜積性肺炎加重。1、保持病室通風(fēng)，空氣清新，防止交叉感染。2、遵醫(yī)囑給予患者體外排痰，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，及時(shí)咳出痰液，避免痰液潴留。3、鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。4、遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者右肺下葉墜積性炎癥較前吸收。,六、皮膚潰瘍 與大小便失禁，環(huán)境潮濕有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：使破潰處皮膚恢復(fù)健康。1、遵醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰清潔。2、遵醫(yī)囑給予患處換藥，保持臀部干燥清潔。3、給予患者勤翻身拍背，防止患處長(zhǎng)期受壓。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者傷口干燥，滲出減少。,潛在的護(hù)理問題,一、有墜床的可能 與肢體活動(dòng)不利有關(guān)護(hù)理措施：1.提供安全方面的住院環(huán)境，燈光合適，走廊設(shè)置扶手，床欄等，患者肢體活動(dòng)不利、告知患者家屬注意患者安全，如躁動(dòng)、可加床欄或約束帶固定。2.評(píng)估病人的能力，做好防跌倒宣教工作，患者外出功能鍛煉時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助家屬把患者安全轉(zhuǎn)移到輪椅或過床。,二、有發(fā)生壓瘡的可能 與長(zhǎng)期壓迫，淤血停滯，肌膚失養(yǎng)有關(guān)。護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：1、每2小時(shí)給患者翻身1次，按摩局部骨隆突處，每次按揉35分鐘，以促進(jìn)血液循環(huán)，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。 2、保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。 3、每天給予溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。,三、有泌尿系感染的可能 與長(zhǎng)久臥床有關(guān)。護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：1、指導(dǎo)患者家屬多給患者飲水、每天飲水量應(yīng)達(dá)1500ml以上，大量飲水可使尿量增多、沖刷尿路，促進(jìn)廢物排泄。2、給患者制定飲水計(jì)劃表，告知患者家屬每日定時(shí)給患者飲水，以便養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。,四、肢體變形 與肢體癱瘓，被動(dòng)體位有關(guān)1、患側(cè)臥位，健側(cè)臥位。體位是否正確擺放對(duì)患者后期的康復(fù)非常重要，正確的體位擺放可以預(yù)防骨骼肌畸形，預(yù)防褥