富血小板血漿凝膠治療開胸術后難愈性切口

,富血小板血漿凝膠治療開胸術后難愈性切口,燒傷整形科三病區(qū)創(chuàng)面修復中心,褚萬立 郝岱峰,北京醫(yī)學會創(chuàng)面修復學分會青年委員會青年醫(yī)師優(yōu)秀病例大賽,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,盜火圣者-普羅米修斯,開胸術后愈合的最佳案例,病史,患者吳 ，女，60歲入院時間：2015年2月8日主訴：前胸開胸術后切口不愈20日現(xiàn)病史：2015年1月19日因“冠心病”于外院行心臟搭橋術，術后前胸切口愈合欠佳，經(jīng)換藥治療無根本改善，局部皮膚、軟組織逐漸破潰，胸骨固定鋼絲外露,病史,2010年診斷為“冠心病”，服用阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片等治療2012年診斷為“高血壓病”，長期服用酒石酸美托洛爾片、單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸地爾硫卓片，血壓控制在120/80mmHg左右2014年診斷為“2型糖尿病”，長期服用格列奇特緩釋片、鹽酸二甲雙胍緩釋片治療，血糖控制一般,病史,入院查體：胸部正中可見切口瘢痕，長約15cm，瘢痕上端可見一處破潰創(chuàng)面，大小約5cm3cm，深約1cm，可見外露鋼絲，創(chuàng)口向下方可探及深約5cm竇道瘢痕下端可見兩處較小破潰創(chuàng)面，可見及外露鋼絲胸部創(chuàng)面滲出較多，創(chuàng)周紅腫,病史,輔助檢查：心電圖（2015-02-09）：竇性心律，T波低平（下壁）實驗室檢查（2015-02-09）：血糖8.1mmol/L，白蛋白32.8g/L，鉀3.14mmol/L創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。超聲心動圖等檢查無特殊異常,病史,輔助檢查：胸部正位片,病史,入院診斷：開胸術后切口不愈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心臟搭橋術后高血壓病2級（極高危）2型糖尿病右小腿殘余創(chuàng)面,治療經(jīng)過,全身治療：維持慢性基礎疾病的序貫治療：積極調(diào)控血壓、血糖全身抗感染治療：根據(jù)藥敏結果，使用莫西沙星注射液靜滴營養(yǎng)支持：糾正低蛋白血癥，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡對癥治療便秘：枸櫞酸莫沙必利、芪蓉潤腸口服液、甘油灌腸劑等創(chuàng)面處理：碘伏消毒換藥：去除分泌物，減輕炎癥反應,治療經(jīng)過手術治療（2月13日）,沿前胸上方創(chuàng)面向下探查，可見創(chuàng)面皮下有明顯竇道相通,切開皮下組織后可見及5根外露鋼絲，鋼絲周圍較多壞死組織，胸骨上段部分骨質(zhì)壞死,治療經(jīng)過手術治療（2月13日）,去除鋼絲、壞死的組織；胸骨上段骨質(zhì)缺損形成空腔竇道，深達心包；創(chuàng)口充分止血、沖洗,治療經(jīng)過手術治療（2月13日）,下方大部分創(chuàng)口分層縫合最上端創(chuàng)口骨質(zhì)竇道使用富血小板血漿凝膠和負壓材料填充,治療經(jīng)過手術治療（2月13日）,創(chuàng)口外側覆蓋負壓封閉引流材料固定,治療經(jīng)過手術治療（2月13日）,治療經(jīng)過,2015年3月13日，術后4周創(chuàng)口下方完全愈合，創(chuàng)口上方竇道封閉，創(chuàng)面變淺,治療經(jīng)過,2015年3月27日，術后6周創(chuàng)口完全愈合,治療經(jīng)過,2015年3月28日，胸部MRI提示原有胸骨竇道被接近軟組織密度的物質(zhì)填充,治療經(jīng)過,2015年4月13日，術后2月創(chuàng)口愈合良好,治療經(jīng)過,2015年10月13日，術后8月隨訪，創(chuàng)面恢復良好,病例分析討論,典型的開胸術后切口不愈，并發(fā)有明顯的胸骨骨髓炎開胸術后切口不愈是近年來常見慢性創(chuàng)面類型局部因素：縫線（鋼絲）反應、感染、骨髓炎、皮下血腫全身因素：血糖控制不良、自身免疫、營養(yǎng)不良換藥治療愈合困難，大多需手術徹底清創(chuàng) 去除感染壞死的骨質(zhì)、感染暴露的鋼絲或縫線、壞死的軟組織及分泌物等,病例分析討論,清創(chuàng)后創(chuàng)面覆蓋方式的選擇清創(chuàng)后組織缺損較多，深部組織暴露，常規(guī)縫合效果不確實皮瓣移植等方式封閉，操作相對復雜，組織損傷大長期沖洗、換藥治療周期長，治療費用高富血小板血漿凝膠治療： 方法簡便，損傷小，創(chuàng)面封閉相對較快，組織填充效果確實 減少了二次手術過大激化患者與原醫(yī)療單位矛盾的可能,病例分析討論,富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物臨床應用PRP時，通常使用鈣劑（葡萄糖酸鈣等）和凝血酶（凝血酶凍干粉）等活化，形成膠凍狀PRP凝膠,病例分析討論,富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）含有大量生長因子：如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉化生長因子-（TGF-）、類胰島素生長因子（IGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等，通過自分泌或旁分泌方式促進創(chuàng)面愈合來源于自體，制備經(jīng)濟方便，沒有免疫反應、傳播傳染病可能未活化的PRP（液體）灌注入竇道、空腔，然后再激活（轉化為凝膠狀），這樣就能實現(xiàn)竇道和空腔的完全填充,病例分析討論,治療策略的選擇一期封閉了大部分創(chuàng)面，保留了最上方的切口未封閉胸骨上方存在骨質(zhì)竇道，在一期封閉下方創(chuàng)面后，保留此切口可以作為兩個部分的持續(xù)引流口首先保證封閉創(chuàng)面的愈合同時使用負壓填塞的方法，保證竇道的充分組織增生和填 充，治療效果更為確實,病例分析討論,輔助治療繼續(xù)原有基礎疾病的治療：外科治療的基礎積極治療便秘，防止