抗感染免疫16春

抗感染免疫,劉紅云,機(jī) 體,病原微生物,物理屏障,化學(xué)屏障,微生物屏障,皮膚粘膜、 纖毛、 腸蠕動(dòng) 、尿沖刷,唾液鏈球菌、大腸桿菌,脂肪酸、胃酸、溶菌酶、 抗菌肽,淋巴組織過濾淋巴液,單核/巨噬細(xì)胞、中粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、NK、DCPRR-PAMP,肝脾過濾血液,補(bǔ) 體 溶菌酶CK,血腦屏障、血胎屏障,第一道防線,第二道防線,第三道防線,第四道防線,菌血癥、敗血癥、膿毒血癥,細(xì)胞免疫應(yīng)答,T細(xì)胞活化的第一信號(hào)：T細(xì)胞活化的第二信號(hào)：細(xì)胞因子作用,識(shí)別抗原,增殖分化,效應(yīng)階段,CD4+T細(xì)胞,Th1:分泌CK，介導(dǎo)DTHTh2:體液、寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)Tfh:淋巴濾泡中輔助B產(chǎn)生抗體,CD8+T細(xì)胞,細(xì)胞毒機(jī)制：顆粒酶、穿孔素、FasL,體液免疫應(yīng)答,識(shí)別TD抗原,增殖分化,效應(yīng)階段,B細(xì)胞活化的第一信號(hào)：B細(xì)胞活化的第二信號(hào)：細(xì)胞因子作用,抗體親和力成熟抗體重鏈類別改變,分泌抗體Bm,抗菌性免疫機(jī)制 (一) 抗菌性體液免疫1. 抗毒素抗體的作用 2. 抗菌性抗體的作用機(jī)制 對(duì)抵御主要停留在細(xì)胞外(血液、淋巴液和組織液中)繁殖致病的胞外菌感染，特異性抗體發(fā)揮重要作用。 (1) sIgA阻抑粘附的作用； (2) 抗體的調(diào)理或促吞噬作用： 在抵抗胞外感染的化膿性細(xì)菌時(shí)發(fā)揮重要作用。 (3) 溶菌殺菌作用 * 抗菌性抗體(IgG、IgM)、補(bǔ)體參與,(二) 抗菌性細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫對(duì)抵御胞內(nèi)寄生菌（如結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌、百日咳桿菌等）引起的慢性感染尤為重要，因?yàn)轶w液免疫不能對(duì)之發(fā)揮作用。,抗細(xì)菌的免疫,1.抗胞外菌：抗體（SIgA、調(diào)理、中和）、補(bǔ)體(調(diào)理、溶菌)、吞噬細(xì)胞,2.抗胞內(nèi)菌：結(jié)核桿菌、傷寒沙門菌、布魯菌、立克次體、衣原體等特點(diǎn)：多慢性過程、肉芽腫形成、伴超敏反應(yīng)抗胞內(nèi)菌：細(xì)胞免疫（T細(xì)胞、IFN-、巨噬細(xì)胞、CTL）,金黃色葡萄球菌,感染后獲得特異性免疫力不強(qiáng)，會(huì)再次感染。,葡萄球菌A蛋白（SPA）可與人IgG的Fc段結(jié)合，抗吞噬。協(xié)同凝集試驗(yàn),鏈球菌,致熱外毒素（猩紅熱毒素），為超抗原，大量CK產(chǎn)生，所誘生的抗紅疹毒素抗體，對(duì)同型菌有牢固免疫。典型猩紅熱病例3-7歲最常見：前驅(qū)期：起病急，體溫38-39，重者40以上。咽痛紅腫/頭痛/腹痛，病初舌尖及邊緣紅腫，白草莓舌，4-5天后為紅草莓舌。出疹期：發(fā)病24小時(shí)迅速出現(xiàn)，順序：頸部、腋下、腹股溝、24內(nèi)全身。特點(diǎn)：全身皮膚彌漫性紅腫，其間廣泛存在密集而均勻的紅色細(xì)小丘疹，雞皮樣，觸之砂紙感。恢復(fù)期：一般情況好轉(zhuǎn)，皮疹沿出疹順序褪去，退疹1周開始糠屑樣脫皮，無色素沉著。,II和III型超敏，III型為主,鏈球菌 腎小球基底膜 腎小球腎炎（局限）,鏈球菌,心臟,風(fēng)濕熱（全身）,風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn),傷寒/副傷寒沙門菌-腸熱癥,腸壁IV型超敏反應(yīng)-腸壁潰瘍甚至穿孔（包裹）,SPA協(xié)同凝集/乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)沙門菌可溶性抗原肥達(dá)反應(yīng),結(jié)核分枝桿菌,TB感染- 肺空洞 IV型超敏PPD皮膚實(shí)驗(yàn),卡介苗接種后所致陽(yáng)性反應(yīng)是指硬結(jié)直徑：A.20mm,淋巴細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞聚集,白色念珠菌（條件致病菌）感染與患者原發(fā)病、各種原因引起的免疫功能低下、微生態(tài)平衡密切相關(guān)！,過敏性肺炎,易感個(gè)體反復(fù)吸入有機(jī)粉塵抗原后誘發(fā)的一種以淋巴細(xì)胞滲出為主的慢性間質(zhì)性肺炎。舉例：農(nóng)民肺是農(nóng)民吸入霉干草中的真菌所致；鴿子肺/鸚鵡肺因吸入含動(dòng)物蛋白羽毛或排泄塵埃所致；生活在真菌污染的空調(diào)或加濕器的環(huán)境引起空調(diào)肺。臨床表現(xiàn)：一般接觸抗原后4-8小時(shí)出現(xiàn)畏寒/發(fā)熱/胸悶/咳嗽/呼吸困難，如脫離抗原，病情可于24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。如果持續(xù)暴露反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致進(jìn)行發(fā)展的呼吸困難。診斷：根據(jù)接觸史+癥狀，胸部CT具有細(xì)支氣管中心結(jié)節(jié)，斑片磨玻璃影或伴實(shí)變等征象，纖維支氣管鏡示明顯增加的淋巴細(xì)胞可以做出診斷。,1直接損害靶細(xì)胞 殺細(xì)胞效應(yīng) 細(xì)胞膜改變 細(xì)胞轉(zhuǎn)化2抗病毒免疫應(yīng)答導(dǎo)致宿主細(xì)胞損傷機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答既可表現(xiàn)為抗病毒的保護(hù)作用，也可導(dǎo)致對(duì)機(jī)體的免疫損傷。 體液免疫的損害作用 循環(huán)免疫復(fù)合物的損傷作用 細(xì)胞免疫的損傷作用,病毒的致病機(jī)理,抗病毒感染的免疫機(jī)制,體液免疫1.中和抗體 粘膜抗體的中和作用 循環(huán)抗體的中和作用 2.非中和性抗體 促進(jìn)病毒被吞噬或裂解 導(dǎo)致病毒感染細(xì)胞的裂解 細(xì)胞免疫,CTL的抗病毒作用,機(jī)體抗病毒感染的方式,HIV主要感染的細(xì)胞是：A.CD4+T細(xì)胞 B.CD8+T細(xì)胞C.紅細(xì)胞 D.B淋巴細(xì)胞E.巨噬細(xì)胞,哪些細(xì)胞可以受到HIV攻擊？,CD4+T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、DC、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),請(qǐng)一個(gè)同學(xué)講述,HIV-I感染周期及藥物靶點(diǎn),HBV免疫病理?yè)p害與免疫逃逸,HBV免疫逃逸：肝細(xì)胞HLA-I類抗原表達(dá)低下 T細(xì)胞IL-2產(chǎn)生減少 病毒基因突變：診斷逃逸/CTL逃逸免疫病理?yè)p害：1.CTL清除病毒，也造成肝細(xì)胞的損傷 2.部分乙肝患者，HBsAg 及抗-HBs等復(fù)合物沉積腎小球基底膜/關(guān)節(jié)等，致III型超敏反應(yīng)，出現(xiàn)腎小球腎炎/關(guān)節(jié)炎等肝外損害，如果IC大量沉積肝內(nèi)，致肝毛細(xì)血管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死（重癥肝炎）3.自身免疫致肝損害：病毒感染改變和暴露肝特異性脂蛋白抗原（LSP）等，誘導(dǎo)自身免疫致肝損。,寄生蟲免疫,保護(hù)性免疫病理性免疫,消除性免疫（罕見）,非消除性免疫（常見如：瘧原蟲帶蟲免疫、血吸蟲伴隨免疫）,粉螨,侵入途徑：既可自生生活（谷物、干果、藥材、棉花、皮毛、室內(nèi)），也可在人體表寄生（春秋多發(fā)，接觸感染）,致?。候云ぱ?、螨性過敏,實(shí)驗(yàn)室檢查：螨抗原皮膚實(shí)驗(yàn)（+）、血清總IgE和螨特異性IgE增高、嗜酸性粒細(xì)胞增多,侵入途徑：大多自生生活，室內(nèi)（棉木麻）、面粉廠、棉紗長(zhǎng)、倉(cāng)庫(kù)等溫暖潮濕地。,致?。候韵?、過敏性鼻炎、特異性濕疹（嬰幼兒多見）、慢性蕁麻疹,塵螨,血吸蟲,侵入途徑：水、潮濕泥土和露珠，尾蚴鉆皮膚入侵,致?。?、尾蚴性皮炎（奇癢，再次感染重，I+IV型超敏反應(yīng)）,童蟲移行成蟲分泌物、排泄物、脫落表膜致靜脈炎（III型超敏）蟲卵（最主要） 沉積肝臟、結(jié)腸壁致肉芽腫（IV型超敏） 晚期血吸蟲巨脾、腹水、肝硬化患者中，HLA-A1和B13顯著增高我國(guó)血吸蟲患者并發(fā)乙肝的較多。血吸蟲感染后產(chǎn)生的針對(duì)血吸蟲的特異性免疫只對(duì)再次入侵的童蟲有一定的殺傷作用，對(duì)原有的成蟲無作用-伴隨免疫,患兒，男，4個(gè)月，因咳嗽1周，加重2天入院,現(xiàn)病史：患兒于入院前1周開始咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有白色粘液痰，無咯血/發(fā)熱/盜汗現(xiàn)象，無喘息/呼吸困難，在外院胸片提示“右下肺炎伴不張”，于抗炎對(duì)癥治療效果不佳，2天前咳嗽加重遂轉(zhuǎn)入我院。病程中患兒精神尚可，大小便正常。既往史：既往體健，接種過卡介苗，否認(rèn)結(jié)核等傳染病接觸史個(gè)人史：第1胎，第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3KG，母乳喂養(yǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育正常。,體格檢查 體溫37，脈搏136次/分，呼吸40次/分，體重8.2KG.神志清楚，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，左上臂可見卡疤，呼吸平穩(wěn)，咽充血，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音減低，心率136次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝肋下2CM，質(zhì)軟，脾肋下未及，雙下肢無水腫，無杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)WBC15.28X109/L,N49.3%,L43.7%,Hb111g/L,PLT692X109/L2.尿常規(guī)：正常3.大便常規(guī)：正常4.血生化/肝腎功能：正常5.CRP:5.2mg/L6.ESR:10mm/h7.血IgG, IgA IgM:正常8.血支原體/衣原體抗體：-9.巨細(xì)胞病毒抗體：-,輔助檢查,1 . PPD實(shí)驗(yàn)：陰性2.EKG:竇性心律不齊3.胸片：右下肺見大片密度增高影,入院診斷,右下肺炎,診療經(jīng)過,患兒外周血常規(guī)及CRP基本正常，血支原體/衣原體抗體和巨細(xì)胞病毒抗體陰性，考慮病毒感染可能性大，給予頭孢唑圬鈉+炎琥寧?kù)o滴抗感染，鹽酸氨溴索靜滴化痰。入院第2天右肺聞及哮鳴音，加用琥玻酸氫化可的松靜滴平喘，咳嗽有所減輕。入院第3-4天胸片示雙肺內(nèi)帶紋理增多模糊，右下肋膈角可見周圍界限較清晰的軟組織塊影，提示右下肺占位，同時(shí)CT示右下肺實(shí)質(zhì)性占位伴縱隔淋巴結(jié)增大，考慮先天性疾病（先天性肺囊腫或隔離肺）合并感染，右下肺腫瘤/結(jié)核不能除外。,入院第4天為了解右下肺占位的病因做纖維支氣管鏡檢及灌洗治療：鏡下見右中下支氣管粘膜炎癥，右中間支氣管炎性狹窄。支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)（-），支氣管肺泡灌洗液找結(jié)核菌（-），支氣管粘膜活檢+刷片：見炎性壞死物及少量上皮細(xì)胞，同時(shí)3次痰找結(jié)核桿菌（-），PPD實(shí)驗(yàn)（-），血結(jié)核抗體陰性，結(jié)合無結(jié)核接觸史，接種過卡介苗，考慮肺結(jié)核依據(jù)不足，3次痰找含鐵血黃素細(xì)胞（-），除外肺含鐵血黃素沉著癥。,入院第5-15天，經(jīng)呼吸內(nèi)科常規(guī)抗感染2周，咳喘癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸片右下肺占位影無改善，考慮用一般病毒和/或細(xì)菌感染引起的肺炎難以解釋，先天性肺疾病如先天性肺囊腫繼發(fā)感染/右下隔離肺/右下肺腫瘤等不能除外，遂請(qǐng)胸外科會(huì)診轉(zhuǎn)胸外科治療。,入院第22天在全麻下行右中下葉肺切除術(shù)，術(shù)中見右肺下葉內(nèi)有一5*5*4CM包塊，質(zhì)硬，色澤蒼白，周邊血管豐富，并侵犯右中葉大部分，呈炎性實(shí)變，氣管旁及隆突下淋巴結(jié)腫大，切除包塊送病檢示：鏡下見包塊內(nèi)層見大量干酪樣壞死/多核巨細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，外層為纖維性包膜，周圍肺組織可見播散性病灶。病理報(bào)告為肺結(jié)核球伴周圍肺組織及右肺中葉局部播散。術(shù)后于INH（異煙肼）靜脈滴注+RFP(利福平)晨起頓服+PZA(吡嗪酰胺)三聯(lián)抗癆及支持治療，第35天出院，院外繼續(xù)口服INH+PZA+RFP三聯(lián)抗癆，門診隨訪患兒情況好。,先天性肺囊腫,先天性肺囊腫是較常見的先天性發(fā)育畸形。由于氣管或支氣管異常的萌芽或分支而形成囊腫。如由一個(gè)支氣管形成，即為單發(fā)囊腫，如為幾個(gè)支氣管同時(shí)隔斷即為多發(fā)囊腫。先天性肺囊腫有肺同一部位反復(fù)感染的特點(diǎn)。單發(fā)肺囊腫繼發(fā)感染X線檢查呈圓形陰影，邊緣整齊，密度均勻，容易與肺結(jié)核瘤混淆。,隔離肺,一種先天畸形，隔離肺從正常肺分離出來，一般不與大氣管相連，供應(yīng)動(dòng)脈來自主動(dòng)脈。逆行主動(dòng)脈造影可使供應(yīng)隔離肺的動(dòng)脈分支顯影從而得到確診。,本病例啟示,本病例難點(diǎn)在于：該患兒無明確結(jié)核接觸史，接種過卡介苗,無明顯發(fā)熱/消瘦/盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核的相關(guān)檢查如PPD實(shí)驗(yàn)/ESR/多次痰抗酸染色-/BALF抗酸染色-/支氣管粘膜病檢無典型結(jié)核改變，如不經(jīng)胸外科手術(shù)病檢，臨床難以明確診斷。通過本病例，我們體會(huì)對(duì)于不典型結(jié)核尤其是肺結(jié)核瘤患者由于中毒癥狀少，結(jié)核相關(guān)檢查多陰性，極易漏診或誤診，因此一般抗感染治療2周肺部感染無改善的病人，要警惕結(jié)核可能。,患者，男，35歲。主訴：因乏力、納差、尿黃、眼黃、腹痛3d入院。查體：體溫39、脈搏108次/min、呼吸22次/min、血壓100/70mmHg。急性熱病容，皮膚鞏膜重度黃染，全身皮膚無瘀斑瘀點(diǎn)。牙齦出血，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。腹肌緊，腹部略有膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾腫大，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音()。既往無特殊病史。,實(shí)驗(yàn)室檢查：抗-HBVIgM(+)、總膽紅素357.3mol/L（正常參考值1.7-17.2mol/L）、直接膽紅素219.2mol/L（0-6.8mol/L）、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶311U/L（11-50U/L）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶778U/L（8-40U/L）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶477U/L（8-35U/L）、白球蛋白比32/21（40-55/20-30g,/L）、白細(xì)胞4.1109/L(4-10109/L)、紅細(xì)胞3.731012/L(4-5.51012/L)、血小板53109/L(100-300109/L)、血紅蛋白11.5g/L(12-16g/L)、中性粒細(xì)胞45%(50-70%)、淋巴細(xì)胞55%(20-40%)、凝血酶原活動(dòng)度23% (75%100%) 、總膽固醇2.15mmol/L(2.86-5.96mmol/L)、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21mmol/L)。,B超：肝體積無明顯改變，膽囊壁明顯水腫，囊腔縮小。胸片未見異常。心電圖未見異常。治療經(jīng)過：入院初步診斷：(1)急性病毒性肝炎；(2)發(fā)熱原因待查。治療：給予抗病毒、護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。入院1天后患者出現(xiàn)煩躁、撲翼樣振顫、呼吸急促，繼之無尿、少尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L），血氨15.5g/L(1-1.5g/L)，血鉀3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血鈉132mmol/L(135-155mmol/L)。腦電圖可見節(jié)律變慢，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高波幅波。經(jīng)對(duì)癥支持治療，因嘔血、便血、昏迷于入院后第3天搶救無效，宣告臨床死亡。,尸體剖檢：死者發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚粘膜極度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大。切開胸腔，見雙側(cè)胸腔各有淡黃色積液200-220毫升，上呼吸道、氣管、支