一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)及護(hù)理

護(hù)理查房,一例左心耳封堵術(shù)患者的相關(guān)護(hù)理及知識(shí)點(diǎn),病史陳述,患者71歲男性，主訴反復(fù)心悸兩年余現(xiàn)病史：2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG提示為持續(xù)性房顫，后長(zhǎng)期口服比索洛爾，普羅帕酮，阿司匹林治療，未規(guī)律抗凝治療。1月前心超：左房、右房增大，二尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈瓣輕度反流，三尖瓣輕、中度反流。頭顱CT提示右顳枕葉腦梗塞?，F(xiàn)為行左心耳封堵術(shù)收入我科。其余無(wú)殊。既往史：疾病史：糖尿病病史20余年，目前諾和龍0.5mg qd降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，高血壓病史十余年，服用硝苯地平10mg qd，入院血壓為148/78mmHg。其余無(wú)殊。入院生命體征：T：36.6 P：52次/分 R：20次/分 BP： 148/78mmHg6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院，達(dá)比加群口服45天后改雙抗治療4個(gè)半月，之后長(zhǎng)期阿司匹林口服,入院診斷,心房顫動(dòng)高血壓病2型糖尿病腦梗死后,異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及器械檢查,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)心臟標(biāo)志物：氨基末端利鈉肽前體：2187pg/mL（6.18），1647pg/mL（6.22）肝功能：前白蛋白：0.17g/L（6.18）， 0.19g/L（6.22）甲狀腺功能：超敏促甲狀腺激素：4.830UIU/mL（6.18）器械檢查食道超聲：左房及左心耳內(nèi)血液瘀滯，未見(jiàn)明顯附壁血栓形成（6.19）X線；兩肺少許慢性炎癥，心影飽滿（6.19）心超：LVEF67% 1.雙方增大伴中度二尖瓣及三尖瓣反流 2.主動(dòng)脈瓣鈣化 3.輕度肺動(dòng)脈高壓（6.19）冠狀動(dòng)脈CT造影：冠脈三至病變，多發(fā)斑塊伴管腔不同程度狹窄，其中左旋支近端重度狹窄，D2中度狹窄，建議DSA（6.19）頭顱CT平掃：右側(cè)顳枕葉腦梗塞，老年腦（6.23）,治療過(guò)程,一般治療：完善術(shù)前檢查，做好備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前護(hù)理，加強(qiáng)宣教 抗凝：低分子肝素鈣4100IU q12h（6.17-6.22） 低分子肝素鈣2050IU q12h（6.23） 達(dá)比加群110mg bid （6.23） 抗感染：（舒美社復(fù)）頭孢西酮鈉3g qd（6.21-6.23） 藥物治療 營(yíng)養(yǎng)心?。鹤罂嵬?g qd（6.21-6.23） 出院帶藥：（康忻）富馬酸比索洛爾片 硝苯地平片 諾和龍 達(dá)比加群膠囊手術(shù)治療： 6.21行左心耳封堵術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)異常，于6.23出院,左心耳封堵術(shù)的相關(guān)知識(shí),房顫流行病學(xué)特征,房顫是臨床最常見(jiàn)的快速性心律失常，總發(fā)病率1%-2%,非瓣膜性房顫病人90%的血栓來(lái)自左心耳,1.Cormo 1 ly S JPreventing stroke in patients with atrial fibrillation：current treatments and new conceptsJAm Heart J,2003，145(3)：41 8-4232.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke. 1991;22(8):983-9883. Mahajan R，Brooks AG Sullivan T，et a1Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation：implications for left atrial appendage closureJHeart，2012，98：1 1201 126,卒中是房顫最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，而房顫病人發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的5倍,左心耳封堵術(shù)相關(guān)概念,1.Ucerler H，Ikiz ZA，Ozgnr THuman left atrial appendage anatomy and overview of its clinical signicanceJAnadolu Kardiyol Derg 2013，13(6)：56672doi：105152akd20131812.Nucifora G Faletra FF，Regoli F，et a1Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography：implications for catheterbased left atrial appendage closureJCirc Cardiovasc Imaging，2011，4：514。523,左心耳,左心耳（LAA）為一種長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，由左心房向右前下方延伸，為妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，呈分葉狀，由邊緣多個(gè)深陷的切跡所致，其間有很多梳狀肌和肌小梁，肌小梁之間有很多縫隙，使其凹凸不平,左心耳封堵術(shù)是出血量極小且無(wú)需開(kāi)胸的微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快。醫(yī)生通過(guò)鞘管將封堵器安裝于左心耳，從源頭控制血栓形成，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn),房顫卒中形成過(guò)程,左心耳形態(tài)對(duì)卒中的影響,Di Biase, L., et al., Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate With the Risk of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation? Journal of the American College of Cardiology, 2012. 60(6): p. 531-538.,封堵器,PLAATO封堵系統(tǒng)：應(yīng)用最早，現(xiàn)已不用ACP封堵系統(tǒng)：原用于房間隔封堵Watchman封堵系統(tǒng)：技術(shù)最成熟，目前應(yīng)用最多，唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的封堵器 第四代Watchman,能回收和重新釋放,1.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K,Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:19881998. 2.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:26142623.,Watchman 封堵器,高分子聚合物膜,倒刺,自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架,左心耳封堵術(shù)原理,通過(guò)穿刺房間隔植入,封堵左心耳，防止血栓脫落達(dá)到血栓管理的目的,手術(shù)主要過(guò)程,術(shù)后抗凝治療,患者術(shù)后需要服用抗凝藥45天45天后，食道超聲評(píng)估是否有分流、器械表面血栓如果左心耳完全封堵，或殘余血流小于5mm，則可停用華法林 患者繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷直至術(shù)后6個(gè)月，然后超聲復(fù)查 如果殘余血流大于5mm，則繼續(xù)服用抗凝藥 超聲下確定殘余血流小于5mm后再繼續(xù)雙抗治療,適應(yīng)癥,AF時(shí)間3月，持續(xù)性、永久性非瓣膜性AF年齡18歲（建議=75歲）CHADS2-VAS評(píng)分2分 HAS-BLED評(píng)分3分有華法林服用禁忌或無(wú)法長(zhǎng)期服用可長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林,禁忌癥,NYHA心衰分級(jí)級(jí)急性心梗未控制的高血壓LAA結(jié)扎術(shù)史LVEF30%食道超聲可疑或已知左房?jī)?nèi)血栓房間隔顯著差異心瓣膜修補(bǔ)術(shù)后下腔靜脈濾器放置術(shù)后活動(dòng)性感染一月內(nèi)腦卒中（但只要使用抗凝劑就可以）瓣膜性房顫患者心耳形態(tài)不適合（開(kāi)口直徑31mm）,指南推薦,2012年，歐洲心臟學(xué)會(huì)首次推薦將左心耳封堵術(shù)可能用于有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)長(zhǎng)期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）2016年，指南更新，將左心耳封堵術(shù)可能用于房顫病人的卒中預(yù)防和對(duì)長(zhǎng)期抗凝治療禁忌癥的患者（IIb,B）,主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施,知識(shí)缺乏、焦慮：與病人不熟悉左心耳封堵術(shù)有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)：與服用降壓藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性心梗 與冠脈三支病變有關(guān)潛在并發(fā)癥：急性心衰發(fā)作 與BNP偏高，術(shù)后預(yù)防造影劑腎病多飲水有關(guān)潛在并發(fā)癥：造影劑腎病舒適度改變：與術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)有出血的可能：與抗凝劑注射有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：心包積液/心包填塞潛在并發(fā)癥：穿刺出血或血腫潛在并發(fā)癥：血栓及栓塞潛在并發(fā)癥：封堵器脫落,知識(shí)缺乏焦慮,該技術(shù)為介入新技術(shù)，患者難免存在疑慮責(zé)任護(hù)士向患者介紹房顫目前的治療方法及局限性可告知患者該手術(shù)原理、國(guó)內(nèi)外該技術(shù)的開(kāi)展情況和相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)、患者從中得到的益處、手術(shù)途徑、配合方法及注意事項(xiàng)等，使患者對(duì)新技術(shù)有認(rèn)同感，減輕其焦慮,有跌倒的危險(xiǎn)：與服用降壓藥物有關(guān),根據(jù)跌倒評(píng)估量表進(jìn)行全面認(rèn)真的評(píng)估，使患者及陪護(hù)人員事前了解患者的情況并掌握預(yù)防措施，確保住院患者的安全。保證住院環(huán)境安全，病室內(nèi)物品擺放整齊，以免行走絆倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；地面有水漬隨時(shí)清掃。做好生活護(hù)理，滿足患者的合理要求，為患者提供住院生活上的方便。監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意觀察血壓的變化，囑患者起床要慢，醒來(lái)后在床上躺一分鐘，床上坐一分鐘，穿好衣服在床邊站一分鐘，以避免血壓波動(dòng)引起的頭暈致跌倒受傷。如有頭暈黑朦等不適及時(shí)打鈴呼叫護(hù)士。,潛在并發(fā)癥：急性心梗 與冠脈三支病變有關(guān),告知患者盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素，如寒冷、飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。 監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等生命體征，嚴(yán)密觀察病人心律、心率、心電圖等改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個(gè)月更換1次，防止受潮、變質(zhì)而失效。洗澡時(shí)水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，以防止意外教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。 指導(dǎo)患者養(yǎng)成排便習(xí)慣、消除或減少便秘的促成因素，向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性，指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量。,潛在并發(fā)癥：急性心衰發(fā)作 與心衰標(biāo)志物升高，術(shù)后預(yù)防造影劑腎病多飲水有關(guān),控制患者補(bǔ)液滴速勿過(guò)快，避免短時(shí)間內(nèi)引起的容量負(fù)荷增加。 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、出入水量。減少鈉鹽攝入。 指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)多飲水，促進(jìn)造影劑排出。但應(yīng)避免同一時(shí)間飲水量過(guò)大，應(yīng)分次飲水，并注意觀察集尿袋內(nèi)的尿量，尿量有逐漸增加方可繼續(xù)飲水。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。 嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。,潛在并發(fā)癥：造影劑腎病,術(shù)前詳細(xì)了解患者CIN危險(xiǎn)程度，患者血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖、腎功能、肝功能等情況，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向病人講解手術(shù)的目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，詳細(xì)講解術(shù)后有關(guān)的注意事項(xiàng)，耐心解答病人的疑惑，以減少患者的緊張焦慮情緒。根據(jù)患者病情，如有需要進(jìn)行術(shù)前12小時(shí)和術(shù)后12小時(shí)進(jìn)行生理鹽水水化，1mL/Kg/h，減輕腎損害。健康宣教：護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者講解使用造影劑的目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)，解答患者的疑問(wèn)，取得患者及家屬的配合，增強(qiáng)患者的依從性，讓患者掌握自護(hù)方法。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者尿量和腎功能。,Owen, R.J., et al., Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: Update 2012. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014. 65(2): p. 96-105.,舒適度改變：與術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān),預(yù)防為主，促進(jìn)舒適：患者制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，可指導(dǎo)患者制動(dòng)下肢的趾端活動(dòng)，另一側(cè)肢體可適當(dāng)活動(dòng)，腰背部可墊一較薄軟枕，改善腰背部不適。加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適：聽(tīng)取患者主訴，如有不適可指導(dǎo)患者家屬，適當(dāng)進(jìn)行腰背部按摩，促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)。保持床單位整潔，室內(nèi)溫度適宜，保持環(huán)境舒適。及時(shí)采取措施，消除患者不適，做好心理支持，告知術(shù)肢制動(dòng)的重要性，加強(qiáng)與患者的交流溝通。,有出血的可能：與抗凝劑注射有關(guān),告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷，平日注意觀察皮膚、粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)硬食物，保持大便通暢，以防消化道出血觀察穿刺處有無(wú)出血現(xiàn)象，定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能避免用力挖鼻，引起鼻粘膜出血使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時(shí)勿太用力，易引起牙齦出血注意觀察大小便顏色，小便有無(wú)偏紅，大便有無(wú)發(fā)黑，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),認(rèn)真做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：深靜脈、導(dǎo)尿管各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)醒目，有效固定，對(duì)患者及家屬進(jìn)行防導(dǎo)管滑脫的健康宣教，告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生采取補(bǔ)救措施，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，避免或減輕對(duì)患者造成的傷害。,潛在并發(fā)癥：心包積液/心包填塞,術(shù)后返回病房根據(jù)病情進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征及尿量；同時(shí)注意患者的主觀感受。一旦患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降 、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，立即通知醫(yī)生行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)心包積液乃至急性心包填塞，及時(shí)采取心包穿刺引流術(shù)。 配合醫(yī)生積極搶救，行緊急心包穿刺引流，輸液輸血治療，必要時(shí)配合開(kāi)胸手術(shù)。 觀察患者神志、心前區(qū)疼痛、引流液色、性狀、量，記錄24h出入量。,潛在并發(fā)癥：穿刺處出血或血腫,各項(xiàng)治療、護(hù)理操作動(dòng)作輕柔。加強(qiáng)巡視，做好宣教，反復(fù)告知患者制動(dòng)的目的及重要性。穿刺處下肢制動(dòng)12小時(shí)，之后可床上翻身。24小時(shí)后無(wú)滲血可下床活動(dòng)。定時(shí)觀察傷口滲血情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、術(shù)側(cè)肢體皮溫膚色是否正常，有無(wú)皮溫偏低、皮色發(fā)紺等遠(yuǎn)端肢體供血不足的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。,潛在并發(fā)癥：封堵器血栓形成及栓塞,嚴(yán)密觀察有無(wú)栓塞癥狀，如患者意識(shí)、皮膚顏色、肢體感覺(jué)及活動(dòng)度，有無(wú)干咳、咯血、突發(fā)呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常即使處理。術(shù)前三天及術(shù)后無(wú)出血征兆時(shí)應(yīng)用抗凝劑，責(zé)任護(hù)士向患者介紹抗凝藥物治療的目的，取得患者及家屬的配合。術(shù)后45天堅(jiān)持服用抗凝藥，68周后左心房?jī)?nèi)皮細(xì)胞在封堵器表面形成新的內(nèi)皮，可以預(yù)防封堵器表面血栓形成，將抗凝劑改為阿司匹林+氯吡格雷口服6個(gè)月，6個(gè)月后如無(wú)禁忌長(zhǎng)期服用阿司匹林。,潛在并發(fā)癥：封堵器脫落,觀察栓塞癥狀、告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，分別在術(shù)后3天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟彩超，直至封堵器內(nèi)皮化。行食道超聲檢查，確定脫落應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)或經(jīng)股動(dòng)脈逆行應(yīng)用圈套器經(jīng)皮取出。,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑完善三大常規(guī)、肝腎功能等生化檢查、食道超聲、冠脈CT等檢查，簽署知情同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備：備皮、清潔皮膚（備皮范圍上至臍孔，下至大腿上1/3，兩側(cè)至髂棘，清除陰毛）。術(shù)前8-10小時(shí)禁食禁水禁藥，做好靜脈麻醉前的告知。術(shù)前3天皮下低分子肝素鈣注射，2次/日。術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。向病人解釋手術(shù)相關(guān)疑問(wèn)，安慰病人，做好心理護(hù)理。術(shù)日更換清潔衣褲，取下所有飾品及活動(dòng)義齒，監(jiān)測(cè)P、R、BP，生命體征平穩(wěn)方能接入導(dǎo)管室。術(shù)日常規(guī)左上肢建立靜脈通