穩(wěn)定性冠心病指南解讀與中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病探討

穩(wěn)定性冠心病指南解讀與中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病探討,宜章縣人民醫(yī)院副院長 廖光洲,目 錄,冠心病防治的重點,包括一級預(yù)防和二級預(yù)防。在冠心病患者中，穩(wěn)定性心絞痛患者占絕大多數(shù)。2007年3月，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編委會聯(lián)合發(fā)布了中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南指南明確指出：慢性穩(wěn)定性心絞痛的用藥目的緩解臨床癥狀減輕癥狀和缺血發(fā)作 改善生活質(zhì)量降低心血管事件預(yù)防心梗和猝死 改善生存,延長生命,穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南,提出穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療的兩個目的：,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,緩解癥狀以及預(yù)防心血管事件,歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于2013年發(fā)布 冠心病最新指南,ESC新發(fā)布的SCAD指南在關(guān)注大血管病變的基礎(chǔ)上，強調(diào)小血管和微血管病變在冠心病發(fā)病機制中的作用。新指南強調(diào)穩(wěn)定性冠心病的處理策略應(yīng)突出生活方式干預(yù)、健康教育和危險因素控制；遵循指南內(nèi)科藥物治療，預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險。,新指南在定義、診斷評估及治療方面做了大量更新,定義擴大了SCAD的范圍，強調(diào)非阻塞性冠脈疾病的重要性診斷與評估強調(diào)PTP的重要性在PTP基礎(chǔ)上形成SCAD的三步?jīng)Q策流程區(qū)分了診斷與評估流程更新了風(fēng)險分層的方法和標準,治療簡化了藥物治療推薦微調(diào)了藥物治療地位重新評估了冠脈血運重建的價值對特殊人群如女性、老年等的治療進行了關(guān)注和深入分析,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脈疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,傳統(tǒng)定義的SCAD,1支/多個主要冠狀動脈狹窄50%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀,本指南定義的SCAD,不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀,非阻塞性CAD同樣存在心肌缺血,但缺血特點與阻塞性CAD不同,彌漫性心內(nèi)膜下缺血,缺血成點狀散布于小面積范圍內(nèi),Lanza GA， et al. Circulation.2010;121:2317-2325,非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險,Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄(1-49%的狹窄),合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,研究對比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,指南強調(diào)SCAD具有多種發(fā)病機制,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的發(fā)病機制,固定的或動態(tài)的心外膜冠狀動脈狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變,指南強調(diào)根據(jù)驗前概率PTP制定診斷和檢查決策,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源,不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認為存在SCAD，僅需進行危險分層,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基礎(chǔ)上形成了SCAD的3步?jīng)Q策流程,確定疾病的臨床可能性,Nothing,85%確診SCAD,高?；颊?The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,一旦確診SCAD，即開始最優(yōu)化藥物治療,進一步的危險分層鑒別可能從血運重建獲益的高?；颊?確診SCAD的患者,PTP 15-85%：已經(jīng)有檢查的各種信息PTP 85%：進行危險分層，藥物治療后有輕微癥狀的患者需進行額外的檢查，高危希望進行血運重建患者需進行更詳細檢查獲取更多信息,低危(死亡率 1%/年),中危(1%死亡率2級，建議-受體阻滯劑+CCB-DHP,一線藥物,二線藥物,長效硝酸酯類依伐布雷定煙酸類雷諾嗪*三甲氧卞嗪*,預(yù)防心血管事件,調(diào)整生活方式控制危險因素,+患者教育,阿司匹林/氯吡格雷他汀類推薦用于所有SCAD,Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296,心衰，高血壓及糖尿病時考慮ACEI及ARB,+考慮血管造影PCI支架植入或CABG,根據(jù)并發(fā)癥及耐受性，某些患者可作為一線藥物,目 錄,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板藥物阿司匹林的效應(yīng)總結(jié)：利弊,入選研究：1）既往無已知的心血管疾病患者應(yīng)用阿司匹林至少1年的隨機試驗；2）評估使用阿司匹林二級預(yù)防的出血性卒中和胃腸道出血的系統(tǒng)性綜述、近期試驗、觀察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復(fù)合終點的風(fēng)險；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風(fēng)險。在決定使用阿司匹林治療時，其預(yù)防的心血管風(fēng)險和引起的相關(guān)臨床危害是必須考慮的問題。,* CHD=coronary heart disease,2009 ATTC（抗栓治療研究協(xié)作組）薈萃分析,Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration,研究目的：評價阿司匹林預(yù)防的獲益與風(fēng)險研究方法： Meta 分析，納入6項一級預(yù)防試驗（95,000名平均風(fēng)險低的患者），16項二級預(yù)防試驗（17,000名平均風(fēng)險高的患者），分析嚴重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件,Lancet 2009; 373: 184960,阿司匹林一級預(yù)防減少嚴重的血管事件風(fēng)險,Lancet 2009; 373: 184960,嚴重的血管事件,阿司匹林二級預(yù)防減少嚴重的血管事件風(fēng)險,一級預(yù)防和二級預(yù)防：,二級預(yù)防：,Lancet 2009; 373: 184960,嚴重的血管事件,嚴重的血管事件,阿司匹林和對照組的胃腸道出血（或者其它顱外出血）的發(fā)生率分別為0.1%和0.07%，p0.001,Lancet 2009; 373: 184960,胃腸道出血（或者其它顱外出血）,研究解讀,對于阿司匹林一級預(yù)防，在權(quán)衡減少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的凈獲益還不明確建議：阿司匹林在一級預(yù)防中，不適用于所有患者，只用于心血管事件高?；颊邔τ诎⑺酒チ侄夘A(yù)防，鑒于獲益明顯超過出血不良事件建議：沒有禁忌癥，阿司匹林應(yīng)用于所有二級預(yù)防患者，但要密切注意出血情況的發(fā)生,Lancet 2009; 373: 184960,他汀類治療相關(guān)不良事件及藥物依從性,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,被遺忘的冠心病危險因素：他汀治療依從性差,其他常用西藥副作用,-受體阻斷劑：心動過緩疲乏氣道阻力增加。硝酸酯類藥物頭痛血壓低青光眼。,西藥對于非阻塞性冠心病治療效果不佳,P=0.93,N=200，穩(wěn)定性多支冠脈病變患者，隨機分入PCI+最佳藥物治療、CABG+最佳藥物治療或僅最佳藥物治療組，隨訪10年。三組患者10年死亡風(fēng)險均超過30%,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,老年患者的基線特征,除PCI組白種人比例較高外，三個治療組間重要預(yù)后因素相關(guān)的基線特征相似，無明顯差異,PCI/CABG+最佳西藥物治療后10年死亡 風(fēng)險仍超過30%,價值 -緩解臨床癥狀：減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質(zhì)量 -降低心血管事件：預(yù)防心梗和猝死改善生存，延長生命 -西藥治療已有比較成熟的經(jīng)驗，并且在藥理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上 形成了相應(yīng)的診療規(guī)范作為臨床一線醫(yī)師的診治指導(dǎo)不足 -阿司匹林的胃腸道副反應(yīng)較多見，出血副反應(yīng)亦不罕見，尤其老年患者 -他汀長期治療依從性較差 -受體阻斷劑及硝酸酯類副作用多 -非阻塞性冠心病治療效果不佳,西藥治療的價值及不足,目 錄,西藥強調(diào)更有針對性的治療，靶目標明確，起效迅速,郭麗婭等. 中醫(yī)藥在冠心病中西醫(yī)治療中的優(yōu)勢. 北京中醫(yī)藥 2010；29（5）：387-391.徐浩，陳可冀. 中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病研究的難點與對策. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 2007；27（7）：647-649.,中西醫(yī)結(jié)合治療，取長補短，優(yōu)勢互補,中醫(yī)藥治療從多靶點的整體綜合調(diào)理，一種中藥可作用于冠心病的多個病理環(huán)節(jié)，且藥物間相互協(xié)同，作用協(xié)調(diào),西藥副作用較多，病人依從性差,中藥副反應(yīng)少，且中成藥服用方便病人依從性良好,“心主血脈” 中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的特色,活血化瘀藥側(cè)重血液流變學(xué)改善。具有擴張冠狀動脈,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表藥物丹參類、銀杏、血栓通等。,“血”活血化瘀,高榮.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)2011.第八卷第七期下,抗血小板藥物治療患者中聯(lián)合中成藥的比例（%）,調(diào)查723例穩(wěn)定型心絞痛患者抗血小板藥和中成藥的應(yīng)用現(xiàn)狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯(lián)合應(yīng)用中成藥的比例為60.6%，且聯(lián)合應(yīng)用的比例隨年齡增加而上升。,靳 英，王建昌，等。中國老年學(xué)雜志 2009；29：1242-1244。,在使用抗血小板藥物的患者中，大部分聯(lián)合中成藥治療冠心病,冠心病治療應(yīng)關(guān)注的重點,心肌微循環(huán)障礙,血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮功能障礙，是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)1，也是ACS的始動因素血管內(nèi)皮功能是反應(yīng)各種心血管危險因素與血管自身修復(fù)能力對血管壁影響的綜合性指標2不僅對動脈粥樣硬化的發(fā)生有預(yù)測意義，而且對動脈粥樣硬化的進展、臨床事件發(fā)生都有獨立的預(yù)后價值2，3保護血管內(nèi)皮、防治內(nèi)皮功能障礙已成為防治動脈粥樣硬化的重點方向,羅心平等。麝香保心丸減少高脂血癥對動脈壁損害作用的實驗研究。中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 1998；18（8）：486-489.王麗潔，羅心平，等。長期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管內(nèi)皮功能的臨床研究。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation.2007;115(18):2373-5.,保護血管內(nèi)皮功能,大量臨床證據(jù)表明，因為嚴重狹窄而引發(fā)的心梗只是很少一部分，大部分的心梗發(fā)生在管腔狹窄并不嚴重的斑塊破裂的血管,Low Grade stenoses cause most infarctions,Coronary Stenosis Severity Prior to MI,斑塊穩(wěn)定與事件,易損斑塊,穩(wěn)定斑塊,抑制炎癥，降低氧化應(yīng)激調(diào)整脂質(zhì)代謝，如LDL，HDL,穩(wěn)定易損斑塊的措施,Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.,抑制炎癥穩(wěn)定易損斑塊,生長因子：FGF,VEGF,治療性血管新生,細胞活化,側(cè)枝循環(huán)建立,心肌缺血,冠脈狹窄,冠脈病變,減輕或防止心肌缺血壞死預(yù)防和延緩缺室壁瘤形成改善臨床癥狀和預(yù)后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,治療性新生血管的意義,冠心病治療關(guān)注的重點,芳香溫通類藥物的作用,芳香溫通類藥物 如何對應(yīng)冠心病治療重點,研究發(fā)現(xiàn)麝香保心丸組的LOX-1的表達明顯低于單純高脂組水平。表明麝香保心丸有保護內(nèi)皮細胞，抑制早期動脈硬化的作用。,觀察指標：血脂代謝免疫組織： LOX-1PCR：LOX-1基因表達,LOX-1實時定量PCR分析,朱莉 董秋立 劉忠志等，麝香保心丸對實驗性動脈粥樣硬化兔LOX-1蛋白及基因表達的影響，上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2008,22(2).-43-45,P0.05,植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）的表達是血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)功能異常的最早期標志，在粘附分子的產(chǎn)生及AS的形成中起重要作用,對血管內(nèi)皮早期保護,汪珊珊，李勇等。麝香保心丸對雞胚絨毛尿囊膜及培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細胞的促血管生成作用。中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 2003,23(2),促進培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞管腔結(jié)構(gòu)形成促進雞胚絨毛尿囊膜血管生成,促進心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生,治療6周后PET顯像顯示心肌灌注/代謝改善，缺血面積減少,實驗室研究,冠心病患者心肌灌注顯像,促進治療性血管新生,抑制粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生,治療后巨噬細胞金屬蛋白酶（MMPs）的變化,抑制斑塊的炎癥、減少斑塊內(nèi)的血管新生可增強斑塊的穩(wěn)定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分泌和表達，減少斑塊內(nèi)的血管新生，從而穩(wěn)定斑塊，減少危險事件的發(fā)生,免疫組織化學(xué)染色面積(，X s),CD34,VEGF,馮培芳等，麝香保心丸防治急性冠脈綜合征的臨床與實驗研究，中成藥 2004；26（suppl）：2326,抑制動脈壁炎癥，穩(wěn)定斑塊,注：與對照組相比，DM組治療前各項指標有顯著差異P0.05-0.01；與DM組治療前比較，DM組治療后各項指標有顯著差異P0.05。,結(jié)果顯示：糖尿病患者經(jīng)治療后，甲皺微循環(huán)明