抗心絞痛藥藥理學(xué)基礎(chǔ)

抗心絞痛藥Antianginal Drugs,心絞痛 各種原因引起的暫時性心肌缺血所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動脈粥樣硬化。1.勞累性心絞痛：2.不穩(wěn)定性心絞痛：3.變異性心絞痛：,From the coronary arteries,The right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注壓,血流量,側(cè)支循環(huán),抗心絞痛藥作用機(jī)制,舒張血管、心率、左室舒張末壓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-adrenergic blockers ：普萘洛爾Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等,硝酸甘油 Nitroglycerin,CO2 + NO + H2O,MLC- MLC,P,血管平滑肌舒張,NO,cGMP依賴的PK,SMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶 （GC）,cGMP,硝酸酯類藥物,（肌球蛋白輕鏈磷脂酶 ） (MLCP),【作用機(jī)制】,【藥理作用】1. 減少心肌耗氧量 舒張大V回心血量前負(fù)荷室壁張力耗氧量； 舒張中、小A 左室后負(fù)荷和作功耗氧量2. 改善缺血區(qū)供血 增加心內(nèi)膜下血供 選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成，保護(hù)缺血心肌細(xì)胞。(泳衣品牌),非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),輸送血管,阻力血管,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,輸送血管,阻力血管,非缺血區(qū),缺血區(qū),雙嘧達(dá)莫的效應(yīng),【體內(nèi)過程】舌下含服： 口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首過效應(yīng)”,1-2分鐘起效，3-5分鐘 達(dá)高峰，維持20-30分鐘，t1/2:3分鐘(二硝基甘油t1/240分鐘），肝代腎排。 5-單硝酸異山梨酯t1/24小時，作用持續(xù)8小時。 口服F接近100%2.不同類型心絞痛選用不同制劑。,【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選） 發(fā)作頻繁（靜滴） 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用（小劑量靜注）CHF：急性重度（靜脈給藥） 慢性難治性（長效制劑） 冠狀動脈疾病患者須慎用！ （慢性心肌缺血或動脈硬化）(泳衣品牌),不良反應(yīng),2.耐受性： “星期一上午頭疼現(xiàn)象” 1）胞內(nèi)-SH衰竭 2）自由基學(xué)說 （過氧化亞硝酸酯抑制鳥甘酸環(huán)化酶）,受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷-R心率及收縮力耗氧 收縮力射血時間相對心室容積 耗氧（缺點(diǎn)） 但總耗氧 改善缺血區(qū)血供: 非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū)供血； 心率、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進(jìn)氧合血紅蛋白解離組織供氧。改善心肌代謝：FFA，糖代謝，耗氧抑制血小板聚集,-受體阻斷藥,穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用,有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量。,心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，后負(fù)荷心率，收縮力；拮抗交感活性增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣冠脈和缺血區(qū)血流量； 抑制血小板聚集； 保護(hù)缺血心肌: Ca2+ 超載；組織ATP分解，黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生； 抑制缺血時cAMP堆積。,CCB的臨床應(yīng)用,對冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適 硝苯地平：變異性心絞痛 維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛 地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛 擴(kuò)冠脈能力： 硝苯地平 地爾硫卓 維拉帕米,其他,雙嘧達(dá)莫（dipyridamole,潘生?。┲饕獢U(kuò)張冠脈小阻力血管竊血長期應(yīng)用可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放；臨床上多用于心絞痛的診斷用藥。尼可地爾（nicorandil）,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可縮小受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力。,硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A