病歷書寫重要意義

病歷書寫規(guī)范的重要意義,第一章     病歷概述,一、病歷的含義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中對疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療轉(zhuǎn)歸，以文字、符號、圖表、影像，切片等資料系統(tǒng)記錄的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。                           <見病歷規(guī)范第1頁>,二、病歷的來源是臨床醫(yī)師根據(jù)提供病史者問診、查體（望、觸、叩、聽）輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動以及對病情詳細(xì)觀察所獲得的資料。經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的醫(yī)療活動真實(shí)檔案資料。,三、病歷的分類病歷一般分為：門（急）診病歷、住院病歷兩大類。住院病歷又包括完整住院病歷、住院志、病程記錄及會診、轉(zhuǎn)科或手術(shù)記錄等。<見病歷規(guī)范第1頁>,四、病歷的性質(zhì)1、是對患者生命質(zhì)量、健康質(zhì)量資料真實(shí)記載評估資料。2、是患者的醫(yī)療法律文書，是法律采信效力的第一手資料。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療法律文書，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對法律法規(guī)部門規(guī)章、各項(xiàng)制度，在醫(yī)療活動中執(zhí)行過程記載的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。,五、病歷的內(nèi)容1、70%客觀資料：主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查、放射、檢驗(yàn)、心電圖、B超、腦電圖、CT、磁共振、數(shù)字減影成像等。2、30%主觀資料：是對客觀資料收集歸納、整理、綜合分析。3、生命質(zhì)量綜合分析判定意見，如癌癥患者診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。,4、健康質(zhì)量：綜合分析的判定意見，如乙肝、丙肝、亞健康狀態(tài)、診斷愈后轉(zhuǎn)歸的判定。5、道德、隱私。如愛滋病、吸毒、早孕、性病。6、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用的綜合分析的判定意見。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、法律、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,六、病歷的作用（一）醫(yī)療1、病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷系統(tǒng)回顧可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，改進(jìn)診療護(hù)理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。<見病歷規(guī)范第1頁>,2、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，技術(shù)，學(xué)術(shù)水平、管理水平的直接反映。3、是醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵紀(jì)守法、依法行醫(yī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的真實(shí)記錄。4、是處理醫(yī)療糾紛、判定醫(yī)療事故責(zé)任的重要法律依據(jù)。5、是醫(yī)療、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料。,6、是提供醫(yī)院管理、醫(yī)療信息、社會資源信息、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會制度改革的重要科學(xué)依據(jù)。（GDP增長與醫(yī)療費(fèi)用增長比例、人均醫(yī)療消費(fèi)增長比例、醫(yī)療費(fèi)用增長與藥品比例）7、是患者醫(yī)療法律文書、醫(yī)患合同、舉證倒置、醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)及法律依據(jù)。8、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。,（二）教學(xué)病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是考核檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。<見病歷規(guī)范第1頁>,（三）科研病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。                                               <見病歷規(guī)范第1頁>,（四）醫(yī)院管理大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理，考核醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平的重要措施。<見病歷規(guī)范第2頁>,（五）防病通過對病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為制定和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。<見病歷規(guī)范第2頁>,（六）法律病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是最直接、最方便、最有效、最可采信的重要法律文書，同時(shí)又是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書。<見病歷規(guī)范第2頁>,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依據(jù)及途徑。                  <見病歷規(guī)范第2頁>,（七）意義1、病歷是直接反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。2、是反映一名醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標(biāo)。3、是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。4、是醫(yī)療維權(quán)自我保護(hù)的重要法律依據(jù)及途徑。,總之，病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。<見病歷規(guī)范第2頁>,第二章 病歷書寫的基本要求,1、病歷用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。過敏藥物、食物名稱、上級醫(yī)師審閱時(shí)的批、注用紅墨水鋼筆書寫，簽名用藍(lán)黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫。<見病歷規(guī)范第3頁>,2、病案中各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定內(nèi)容和要求及時(shí)完成。做到格式規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)客觀、富有邏輯性和科學(xué)性。3、除藥品、外籍病人“出院證明書”、通用的外文縮寫可用英文書寫外，其余書面記錄一律使用中文，漢字書寫（簡化字必須按國家語言文字工作委員會新近發(fā)表的簡體字為準(zhǔn)），不應(yīng)出現(xiàn)錯(cuò)、別字。<見病歷規(guī)范第3頁>,同一詞句不得中英文混寫，以外國人人名命名的癥狀體征或病名其姓名部分一律以漢字書寫也可用外文書寫（不可縮寫），字體不拘，字跡清楚，不得涂改、刮除、粘貼，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙斜線劃在錯(cuò)字上，保持原字清晰可辯，每頁不得超過五個(gè)字，書面整潔，頁碼有序。<見病歷規(guī)范第3頁>,4、眉欄各項(xiàng)填寫準(zhǔn)確，不得空項(xiàng)。記錄語言流暢；術(shù)語規(guī)范；文字精煉；用詞恰當(dāng)；段落分明；內(nèi)涵豐富；標(biāo)點(diǎn)符號正確。5、所用計(jì)量單位必須以國際計(jì)量單位或國家法定計(jì)量單位為準(zhǔn)。<見病歷規(guī)范第3頁>,6、凡在縮略詞字典中可查見的縮略詞或在國內(nèi)外專業(yè)會議規(guī)定的縮略詞可在病案中使用，其它未被公認(rèn)的縮略詞不得濫用，尤其是疾病的診斷名稱不得使用縮略詞。7、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。<見病歷規(guī)范第3頁>,進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定其資格后書寫病歷。8、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。<見病歷規(guī)范第4頁>,9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 <見病歷規(guī)范第4頁>,患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。<見病歷規(guī)范第4頁>,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者委托人簽署同意書。<見病歷規(guī)范第4頁>,第三章  門（急）診病歷書寫要求及格式,一、普通門（急）診病歷書寫要求及格式：1、病歷封面一般項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、族別、職業(yè)、婚姻、住址、單位、藥物過敏史等。由醫(yī)師填寫。<見病歷規(guī)范第5頁>,門診病歷內(nèi)涵,2、就診時(shí)應(yīng)記錄就診科別，時(shí)間（應(yīng)記錄年、月、日），急診病人、搶救病人應(yīng)同時(shí)記錄到時(shí)、分（如2002243：20）3、初診病人主訴與現(xiàn)病史分別記錄，必須抓住重點(diǎn)，客觀、確切，簡明扼要，不得遺漏重要病史。<見病歷規(guī)范第5頁>,4、既往史主要記錄既往所患疾病的病史，個(gè)人史、家族史應(yīng)重點(diǎn)記錄有助于本次所患疾病診斷的相關(guān)疾病。5、體格檢查應(yīng)有重點(diǎn)地進(jìn)行，對可能有病變的臟器、部位應(yīng)詳查，確切記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。<見病歷規(guī)范第5頁>,急、危、重病人必須記錄體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)等。6、記錄已完成的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查的結(jié)果。7、診斷：對所得的病史及檢查結(jié)果等經(jīng)綜合分析，力求作出準(zhǔn)確診斷（診斷寫在右下方）。若暫不能確診可作初步診斷，或作癥狀待診，進(jìn)一步檢查后確診。<見病歷規(guī)范第5頁>,8、處理措施：處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；進(jìn)一步檢查措施或建議；休息方式及期限。危重?fù)尵炔∪巳珥毩⒓催M(jìn)行搶救者應(yīng)記錄搶救時(shí)間，搶救措施及經(jīng)過。若搶救無效而死亡的病人應(yīng)記錄死亡時(shí)間、診斷、死亡原因，同時(shí)填寫死亡通知書。<見病歷規(guī)范第5頁>,9、醫(yī)師簽名在診斷右下方。10、復(fù)診記錄：患同一種疾病者經(jīng)首診后再次前來就診的病人為復(fù)診。復(fù)診記錄與初診不同，應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化，治療效果，體征變化，有無新的陽性體征，輔助檢查結(jié)果，修正診斷，進(jìn)一步處理意見。<見病歷規(guī)范第6頁>,11、經(jīng)復(fù)診二次仍不能確診的病人應(yīng)請上級醫(yī)師診治或請相關(guān)科室主治醫(yī)師以上職稱者會診，同時(shí)由會診醫(yī)師記錄會診意見。12、若屬非同一種疾病再次來院就診者應(yīng)按初診病人書寫病歷。<見病歷規(guī)范第6頁>,二、急診觀察病歷內(nèi)容及書寫要求急診病人病情較重，一般不允許離院服藥、休息者或需住院治療但暫無床位收住的病人須留住在觀察病室（一般不應(yīng)超過24小時(shí)），同時(shí)應(yīng)建立觀察病歷（由急診觀察病歷、體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單組成）?？捎?4內(nèi)出入院病歷（參見41頁）<見病歷規(guī)范第6頁>,其中“急診觀察病歷”內(nèi)容包括：1、一般項(xiàng)目；2、主訴；3、現(xiàn)病史；4、既往史；5、個(gè)人史；,6、家族史；7、體格檢查；8、輔助檢查結(jié)果；9、診斷（以上內(nèi)容與入院記錄的書寫要求相同）。10、處理意見（應(yīng)將處理措施一一記錄）。,在觀察期間若病情變化較大，診療經(jīng)過較復(fù)雜時(shí)應(yīng)及時(shí)續(xù)記病程記錄。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)為門診隨訪或病情未能控制轉(zhuǎn)為住院診治者應(yīng)分別記錄清楚。,第四章 住院病歷書寫要求及格式,住院病歷是指病人因診治需要而住院后，醫(yī)務(wù)人員對患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動進(jìn)展的記錄，也是對病人的各種病史、醫(yī)療資料加以歸納、整理、綜合分析后，按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療健康檔案。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院病歷（完整病歷）<見病歷規(guī)范第11頁>,或住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)院、出院記錄或死亡記錄、病程記錄（含搶救記錄）、交接班記錄、病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。<見病歷規(guī)范第11頁>,住院病歷或住院志應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診入院的病人可先書寫首次病程記錄和搶救記錄，隨后亦應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷或住院志的書寫。住院病歷或住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。<見病歷規(guī)范第11頁>,住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師書寫住院志。<見病歷規(guī)范第11頁>,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，住院病歷或住院志必須由上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。 <見病歷規(guī)范第11頁>,修改住院病歷或住院志應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用藍(lán)黑墨水簽名。每頁被修改五字以上者應(yīng)重新抄寫。<見病歷規(guī)范第11頁>,住院病歷(大病歷）書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）一般項(xiàng)目:姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、入院日期、記錄日期、病史敘述者、可靠程度。必須實(shí)名制。<見病歷規(guī)范第21頁>,（二）主訴:主訴是指患者本次就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間，性質(zhì)、部位。要求重點(diǎn)突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，一般不超過14個(gè)字，有并發(fā)病或是兩種以上疾病時(shí)一般不超過20個(gè)字。<見病歷規(guī)范第21頁>,不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴。起病短者，應(yīng)以小時(shí)記述；主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序分別列出，如：上腹間歇性脹痛10年，便血1年，嘔吐4小時(shí)。<見病歷規(guī)范第21頁>,（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程，應(yīng)和主訴結(jié)合在一起，共同反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的詳細(xì)情況，其內(nèi)容應(yīng)根據(jù)對主訴的初步分析、推理，沿著不同的線索進(jìn)行詢問，要求內(nèi)容具體、精確，對具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。                        <見病歷規(guī)范第21頁>,癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第X日（或X小時(shí)）。如癥狀已若干年月，記述應(yīng)從發(fā)病時(shí)開始，對其發(fā)生發(fā)展的過程要按時(shí)間先后順序，由遠(yuǎn)及近，一直敘述到就診前。<見病歷規(guī)范第21頁>,應(yīng)耐心地聽患者及家屬敘述病史，詢問時(shí)用通俗語言，但記錄時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。應(yīng)避免用主觀暗示法提示患者或其家屬回答病情，以免失真。特別注意男性科、婦產(chǎn)科、性病科在采集病史及檢查時(shí)應(yīng)1對1進(jìn)行，提高病人的信任度。見病歷規(guī)范第21頁>,現(xiàn)病史主要內(nèi)容應(yīng)包括下列幾方面:1、起病情況：發(fā)病時(shí)間、病起緩急、前驅(qū)癥狀及可能的病因或誘因。2、主要癥狀的系統(tǒng)描寫：發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式。例如疼痛，應(yīng)詢問疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、有無放射？與飲食有無關(guān)系？陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛？疼痛時(shí)伴隨哪<見病歷規(guī)范第21頁>,些癥狀？例如：右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩放射；伴發(fā)熱、惡心；疼痛因進(jìn)油膩食物而誘發(fā)或加重等，應(yīng)考慮膽道疾患（如膽囊炎、膽結(jié)石）。如為慢性病，應(yīng)有前后比較。3、伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀的情況有助于判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)。例如發(fā)熱3天，伴咳嗽、胸痛，應(yīng)考慮胸部疾病。 <見病歷規(guī)范第22頁>,4、病情的發(fā)展演變、治療經(jīng)過及效果：發(fā)病后的主要癥狀是持續(xù)進(jìn)行，還是間斷發(fā)作？是時(shí)輕時(shí)重，還是反復(fù)發(fā)作逐漸加重？如入院前經(jīng)過治療，要按時(shí)間順序?qū)⑺赖臋z驗(yàn)、檢查結(jié)果及所接受過的主要藥物治療（注明藥名、用量、用法）及效果重點(diǎn)簡要地?cái)⑹觯ㄈ缯J(rèn)為患者所述的診斷及藥名不夠確切，需用引號標(biāo)出）。關(guān)于院外治療情況，力求重點(diǎn)簡要地?cái)⑹觥?<見病歷規(guī)范第22頁>,5、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性病史。6、發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲食量、排便、體重變化及睡眠等情況。7、如患者屬于意外事件與本病有關(guān)者，必須力求客觀、如實(shí)地反應(yīng)，不得加以主觀推斷、評論或猜測。8、與本科無關(guān)的其他疾病尚未治療者，或尚有本科另一種疾病與此次疾病無關(guān)但尚未治療者，不論入院時(shí)有無發(fā)作，均須另起一段扼要地?cái)⑹觥?lt;見病歷規(guī)范第22頁>,（四）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、營養(yǎng)發(fā)育情況、疾病史、傳染病史、職業(yè)病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、中毒史、輸血史、藥物過敏史及系統(tǒng)回顧等。這一點(diǎn)對初做臨床的醫(yī)生很有必要，應(yīng)自幼年詳細(xì)詢問，為了防止遺漏，要引導(dǎo)患者進(jìn)行回憶，內(nèi)容應(yīng)包括下列各項(xiàng)：<見病歷規(guī)范第22頁>,1、既往健康狀況：健康還是虛弱？患過哪些主要疾?。?、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史“按年代順序記述當(dāng)時(shí)的主要癥狀，可能的診斷，持續(xù)的時(shí)間，治療情況、有無并發(fā)病或后遺癥。接受過何種預(yù)防注射、接種次數(shù)、日期及最后一次接種的時(shí)間。 <見病歷規(guī)范第22頁>,3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等：對做過手術(shù)者應(yīng)寫明術(shù)后的病名，手術(shù)名稱、日期及預(yù)后情況。4、過敏史：無過敏史者用藍(lán)黑墨水筆書寫，有過敏史者應(yīng)用紅墨水筆寫明致敏原（含藥物）、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度。 <見病歷規(guī)范第23頁>,5、系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、下肢水腫及高血壓史、風(fēng)濕熱、動脈硬化。是否用過洋地黃、利尿劑等。<見病歷規(guī)范第23頁>,消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、吞咽困難、便血及黑便史、腹脹、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、排尿困難、尿量增多或減少、夜尿增多以及浮腫史。外生殖器有無潰爛、生瘡等。生育能力、計(jì)劃生育，女病人應(yīng)問白帶、月經(jīng)量及性質(zhì)。 <見病歷規(guī)范第23頁>,造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、蒼白、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻出血、齒齦出血史及骨骼疼痛。有無淋巴結(jié)及肝脾腫大，有無放射物（線）接觸史，有無特殊藥物服用史等。內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、 <見病歷規(guī)范第23頁>,視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉骨骼系統(tǒng)：有無紅、腫、熱、痛和活動障礙史、骨折。神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。<見病歷規(guī)范第23頁>,（五）個(gè)人史：個(gè)人史應(yīng)包括下列各項(xiàng)內(nèi)容：1、出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水、包蟲病接觸史，是否到過其它地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2、生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。 <見病歷規(guī)范第23頁>,3、職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4、冶游史：有無婚外性行為、有無患過下疳、淋病、梅毒史等。<見病歷規(guī)范第24頁>,（六）、婚姻史：結(jié)婚年月（或年齡），配偶健康情況，夫妻感情，如已離婚或喪偶，說明原因及時(shí)間。（七）、月經(jīng)及生育史：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況：月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡月經(jīng)量，顏色。有無痛經(jīng)，白帶量、性狀。對已婚婦<見病歷規(guī)范第24頁>,女應(yīng)詢問妊娠及生育次數(shù)，生育胎數(shù)（記錄方式生產(chǎn)是否正常，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)，畸形，手術(shù)產(chǎn)史，節(jié)育手段、有無服避孕藥史及絕育史。記錄方式：<見病歷規(guī)范第24頁>,（八）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康情況，病故者應(yīng)說明年齡及其原因。如家族中有腫瘤、高血壓、糖尿病、精神障礙及抽搐發(fā)作等病時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問。家族中有無先天性、遺傳性疾病。 <見病歷規(guī)范第24頁>,（九）體格檢查一般狀況：T：，P：次/分，R：次/分，BP：mmHg。必要時(shí)記載身高、體重。<見病歷規(guī)范第24頁>,發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位（自動、被動、強(qiáng)迫體位）、步態(tài)，面容與表情（急性、慢性或特殊病容，表情安靜、痛苦、憂慮、恐懼），意識（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、譫妄），檢查能否合作。<見病歷規(guī)范第24頁>,皮膚、粘膜：顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，水腫，出血淤斑，皮疹，脫屑，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍或瘢痕（部位、大小及形態(tài)），毛發(fā)，皮下脂肪，指甲。<見病歷規(guī)范第24頁>,表淺淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大，若腫大應(yīng)描寫其部位（按耳前后、枕后、頜下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩順序記載），大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、瘢痕、潰爛、有無相互融合現(xiàn)象及表面皮膚情況。 <見病歷規(guī)范第25頁>,頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)、腫塊、瘢痕、壓痛及不自主運(yùn)動、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落），眼瞼（水腫，閉合障礙、下垂、內(nèi)翻、外翻），睫毛（倒睫）、眼球（凸出、凹陷，運(yùn)動，震顫，輻輳反射、眼壓、斜視），眼裂（大小、雙側(cè)對稱否），               <見病歷規(guī)范第25頁>,結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、顆粒、濾泡、分泌物、畢脫氏斑、翼狀胬肉、皰疹、淤點(diǎn)），鞏膜（黃染），角膜（混濁、瘢痕、反射、潰瘍、軟化），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光及調(diào)節(jié)反射）。視力、視野及眼底。耳：聽力，外形，外耳道分泌物（色、味、量、粘稠等），乳突（壓痛、紅腫）。<見病歷規(guī)范第25頁>,鼻：外形，鼻翼煽動，鼻孔通氣，分泌物，出血，鼻旁竇壓痛，鼻唇溝是否對稱。口：氣味、流涎、張口呼吸。唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角糜爛、色素沉著），粘膜（顏色、出血點(diǎn)、麻疹粘膜斑、潰瘍、腫物、腮腺導(dǎo)管口有無紅腫、溢膿），               <見病歷規(guī)范第25頁>,牙齒（齲齒、殘根、缺齒、松動、義齒等）應(yīng)按記錄格式分別標(biāo)出：,<見病歷規(guī)范第25頁>,牙齦（顏色、腫脹、壓痛、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（位置、大小、形態(tài)、顏色、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫），咽（充血、水腫、濾泡分泌物、反射、軟腭運(yùn)動、懸雍垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（聲嘶、喘鳴、發(fā)音）。腮腺：（大小、硬度、壓痛）。<見病歷規(guī)范第25頁>,頸部：是否對稱，有無強(qiáng)直、活動度、腫塊、壓痛，頸靜脈怒張及搏動，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動及雜音，氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、位置、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音）。<見病歷規(guī)范第26頁>,胸部：胸廓：形狀（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、肋間隙的大小、腫塊、壓痛、皮下捻發(fā)感），胸壁靜脈曲張，胸骨壓痛，乳房（對稱，大小，包塊，紅腫，壓痛）。<見病歷規(guī)范第26頁>,肺部：視診：呼吸運(yùn)動（呼吸型、頻率、節(jié)律、深度、對稱、有無呼吸性凹陷），肋間隙。觸診：語顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺上界，肺下界，肺下界移動度。 <見病歷規(guī)范第26頁>,聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、病理性呼吸音及其部位），干、濕性啰音（性質(zhì)、數(shù)量、部位），胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)，皮下捻發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無上腹部搏動，心前區(qū)有無異常搏動。 <見病歷規(guī)范第26頁>,觸診：心尖搏動（位置、范圍和強(qiáng)度），震顫（部位、時(shí)期、強(qiáng)度），心包摩擦感（部位、強(qiáng)度）。叩診：扣出心臟左右的相對濁音界，用左右第二、三、四、五肋間距正中線的距離表示，同時(shí)注明鎖骨正中線到前正中線的距離， <見病歷規(guī)范第26頁>,列表記錄心臟相對濁音界如下圖：,注：左鎖骨中線距前正中線  厘米。,<見病歷規(guī)范第27頁>,聽診：心率，節(jié)律（是否整齊，如有心律不齊，要詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、P2與A2的比較、性質(zhì)、分裂、額外心音），雜音（部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。<見病歷規(guī)范第27頁>,血管：撓動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則，脈搏短絀），強(qiáng)度（兩側(cè)對比），奇脈、交替脈，動脈壁的性質(zhì)及緊張度。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征，水沖脈、槍擊音、動脈異常搏動。<見病歷規(guī)范第27頁>,腹部：視診：外形（平坦、大小、隆起、凹陷、對稱），腹圍測量（有腹水或腹部包塊時(shí)），呼吸運(yùn)動、皮疹、色素、條紋、瘢痕、臍疝、靜脈曲張（分布、血流方向），上腹部搏動，胃、腸型及蠕動波，腹部體毛等。<見病歷規(guī)范第27頁>,觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、波動感、振水音、震顫、包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。肝臟：大?。ㄓ涗浻益i骨中線肋緣下厘米數(shù)及劍突下厘米數(shù)），質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動、肝頸靜脈回流征。膽囊：大小、形態(tài)、位置、壓痛、硬度、Murphy征是否陽性。<見病歷規(guī)范第27頁>,脾臟：大?。砂摧p、中、重度腫大或三線記錄法記錄），硬度、壓痛、表面、邊緣（切跡）。腎臟：大小、形狀、位置、硬度、壓痛、移動度。輸尿管：壓痛點(diǎn)。膀胱：膨脹、壓痛點(diǎn)。<見病歷規(guī)范第27頁>,叩診：肝濁音界（肝上界、肝下界）。肝區(qū)叩擊痛，高度、濁音，移動性濁音，脾濁音區(qū)、胃泡鼓音區(qū)，腹部移動性濁音。腎區(qū)叩擊痛。膀胱區(qū)扣濁。聽診：腸鳴音（正常、亢進(jìn)、減弱或消失），振水音、氣過水聲、高調(diào)金屬音、血管雜音。<見病歷規(guī)范第28頁>,肛門、直腸及外生殖器必要的檢查。肛門與直腸：瘙癢、痔、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、指套顏色、前列腺腫大與壓痛）。外生殖器：發(fā)育、畸形、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性病人請婦科醫(yī)生協(xié)助檢查。 <見病歷規(guī)范第28頁>,男性：陰毛分布，外生殖器發(fā)育畸形，包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性：按婦科檢查的內(nèi)容和要求進(jìn)行（男醫(yī)師檢查時(shí)必須有女護(hù)士或家屬在場），檢查項(xiàng)目包括發(fā)育情況，陰道分泌物，會陰裂傷，外陰腫物，子宮脫垂等。內(nèi)診包括宮頸情況、子宮（位置，形狀，大小， <見病歷規(guī)范第28頁>,壓痛，腫物），附件（壓痛、腫物）等。脊柱：生理彎曲，側(cè)凸、前凸、后凸、局部變形、強(qiáng)制、壓痛、活動度、扣擊痛、腫物、脊柱兩側(cè)肌肉（緊張否、壓痛）。 <見病歷規(guī)范第28頁>,四肢：畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折、關(guān)節(jié)（紅腫、壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強(qiáng)直、骨擦音），水腫、肌肉萎縮，肢體癱瘓，肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動異常（癱瘓、摸空癥、震顫、撲翼樣震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動、手足搐愵）。            <見病歷規(guī)范第28頁>,神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射，提睪反射，肱二、三頭肌反射，撓骨骨膜反射，膝腱反射，跟腱反射（正常、消失、減弱、亢進(jìn)）。病理反射：Babinsiki征，Oppenheim征，Hoffmann征，膝陣攣，踝陣攣。        <見病歷規(guī)范第29頁>,腦膜刺激征：kernig征，Brudzinski征。必要時(shí)作運(yùn)動，感覺及神經(jīng)系統(tǒng)的其它檢查。?？魄闆r：如外科、眼科、婦產(chǎn)科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神科等。主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫。 <見病歷規(guī)范第29頁>,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。包括病人入院24小時(shí)內(nèi)完成的檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。<見病歷規(guī)范第29頁>,病歷摘要,包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映疾病的基本特點(diǎn)和診斷的依據(jù)。字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。<見病歷規(guī)范第29頁>,確定診斷：             初步診斷：根據(jù)主次按主病、1、           并發(fā)病、伴發(fā)病順序排列。2、                            1.主要疾病                                                       并發(fā)癥確定診斷日期                          2.次要疾病            年     月    日                3.伴發(fā)病                                   醫(yī)師簽名：                          醫(yī)師簽名：                               注：  如入院時(shí)診斷為初步診斷或?yàn)橐稍\者必須寫確定診斷。,肌肉骨骼系統(tǒng)：。個(gè)人史：。婚姻史：月經(jīng)生育史：家 族 史：。已閱，以上病史記載屬實(shí)?；颊?代理人簽全名。簽字的意義（冒名頂替，假名住院）1、法律文書的嚴(yán)肅性；2、真實(shí)性、可靠程度；3、社保醫(yī)保病人真實(shí)性 <見病歷規(guī)范第31頁>,注意：1、凡檢查包塊：部位、大小、有無紅腫、壓痛、質(zhì)地表面光滑度，邊緣是否整齊，有無活動度。2、嘔吐物記錄：次、量、色、質(zhì)。3、腹瀉物記錄：次、量、色、質(zhì)。        如：水樣便、血性樣便、膿性樣便。10次/日。,入院記錄陽性病歷書寫要求、內(nèi)容及格式,（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。<見病歷規(guī)范第35頁>,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。<見病歷規(guī)范第35頁>,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、 <見病歷規(guī)范第35頁>,粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在<見病歷規(guī)范第35頁>,其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。            <見病歷規(guī)范第35頁>,注：1、關(guān)于診斷問題，一定要準(zhǔn)確、寫全。如心衰、心功能分級、化膿性闌尾炎、胃十二指腸穿孔、并發(fā)腹膜炎、化膿性闌尾炎并發(fā)膿毒敗血癥等?？筛嬷宄?，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療費(fèi)用，減少糾紛。2、補(bǔ)充診斷，如輔助檢查、化驗(yàn)檢查的診斷提示，術(shù)后補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充告知患者。,再次或多次入院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,1、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。2、因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 <見病歷規(guī)范第38頁>,3、書寫再次入院記錄時(shí)，要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。4、病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次住院病歷或入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。       <見病歷規(guī)范第38頁>,注：書寫大病歷人員要求：1、實(shí)習(xí)人員每科書寫4-6份。2、進(jìn)修人員2-4份。3、聘用調(diào)入考試人員12份。4、本院統(tǒng)一使用的表格病歷必須是大病歷。,表格病歷優(yōu)點(diǎn)：易系統(tǒng)回顧，項(xiàng)目全，不漏項(xiàng)。表格病歷缺點(diǎn)：填寫不認(rèn)真。住院志、入院記錄醫(yī)院在未使用表格病歷的，一定要按要求格式內(nèi)容書寫。,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,24小時(shí)內(nèi)入出院記錄是指患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。<見病歷規(guī)范第40頁>,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書寫要求、內(nèi)容及格式,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄是指患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。       <見病歷規(guī)范第42頁>,病程記錄書寫要求及內(nèi)容,病程記錄主要是對患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經(jīng)過所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，用病歷續(xù)頁書寫。記錄要及時(shí)，內(nèi)容確切、詳盡，要求重點(diǎn)突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)。<見病歷規(guī)范第44頁>,能如實(shí)反映病情變化，不能記成流水帳。一旦發(fā)現(xiàn)對疾病的認(rèn)識和診斷有錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)立即改正或補(bǔ)充。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、病人的情緒心理、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、  <見病歷規(guī)范第44頁>,術(shù)后切口愈合情況、置管引流物的質(zhì)與量、醫(yī)囑更改及理由、各種操作、補(bǔ)充或修正診斷、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）書寫規(guī)定病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師記錄。由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師記錄時(shí)，必須由住院醫(yī)師校閱后用藍(lán)筆簽名。特殊病程記錄，住院醫(yī)師書寫后應(yīng)由主<見病歷規(guī)范第44頁>,治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師用藍(lán)筆簽名，如查房記錄、會診記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等。（二）時(shí)間規(guī)定首次病程記錄于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。新入院患者和手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天。對病情危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。                <見病歷規(guī)范第44頁>,建議：1、對危重病人不論本班有否病情變化，是否做過進(jìn)一步的診治處理，均應(yīng)每班記錄一次。如沒有病情變化也應(yīng)記錄患者本班病情穩(wěn)定的癥狀體征。以便明確責(zé)任，并在醫(yī)生交班本上做出記錄，將自己洗刷干凈！2、對于做出相應(yīng)處理的病人應(yīng)詳細(xì)記錄如血?dú)?、血糖、血常?guī)的監(jiān)測、心電圖、B超監(jiān)測，均應(yīng)記錄。,對一級護(hù)理患者，至少每天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的二級護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的三級護(hù)理的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄，產(chǎn)科待產(chǎn)的孕婦應(yīng)每天記錄一次病程記錄。新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，一般患者每周主治醫(yī)師有2次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師1次查房記錄。        <見病歷規(guī)范第44頁>,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、對病情的分析和診療意見等。（三）內(nèi)容規(guī)定：1、首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴、主要臨床癥狀、有診斷和鑒別診斷意義的既往史、個(gè)人史、家族史及體征，有診斷依據(jù)的陽性體征及簽別診斷的陰性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查。<見病歷規(guī)范第45頁>,初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，初步的診療計(jì)劃（包括檢查項(xiàng)目、治療護(hù)理措施等）。 注：首次病程錄的書寫很重要，特別是對使用表格病歷的一種補(bǔ)充。如體檢要與表格病歷前后內(nèi)容一致。             有利于對殘次品的確認(rèn)。<見病歷規(guī)范第47頁>,首次病程錄格式年月日時(shí)姓名   性別  年齡  族別  入院時(shí)間本例特點(diǎn)：（包括病人的主訴、主要癥狀、體征、有鑒別意義的陰性癥狀體征、?？茩z查及輔助檢查結(jié)果）1、（主訴）。2、（病史）。3、（查體）。4、（?？茩z查）。5、（輔助檢查）。診斷依據(jù)：1、2、3、鑒別診斷：1、2、初步診斷：1、2、診療計(jì)劃：1、2、3、（包括治療方案及具體用藥）醫(yī)師簽字（全名）：<見病歷規(guī)范第46頁>,2、一般病程錄病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計(jì)劃等，切忌流水帳。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名。內(nèi)容包括如下： （1）根據(jù)病情需要有針對性地記錄病人四測、自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況； <見病歷規(guī)范第47頁>,（2）病情變化、癥狀、體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn)；（3）各種診療操作的記錄：如胸腔、腹腔、骨髓、腰椎、后穹隆穿刺等；（4）各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的綜合分析，判斷并結(jié)合臨床進(jìn)行評價(jià)；注：特殊治療、手術(shù)穿刺、如腹腔或關(guān)節(jié)內(nèi)、鞘內(nèi)注射藥物、化療藥物的用法、用量、各項(xiàng)監(jiān)測應(yīng)特別記錄。<見病歷規(guī)范第47頁>,（5）對臨床診斷的補(bǔ)充或修正臨床診斷的依據(jù)；（6）上級醫(yī)師對病情的分析和診治意見；（7）用藥理由及反應(yīng)，治療情況及效果，醫(yī)囑變更及其理由；（8）?？茣\意見；（9）家屬及有關(guān)人員向醫(yī)師反映病人的情況及提出的希望和意見，醫(yī)師向患者或家屬介紹有關(guān)病人病情的診療建議及談話記錄等，并由患者或患者委托代理人簽名。 對于沒有另頁表格要求的就簽在病歷上。<見病歷規(guī)范第47頁>,注：有人說，病程記錄沒有什么可記的，有的就記精神、飲食、睡眠流水帳，其實(shí)我們很多的輔助檢查、化驗(yàn)檢查復(fù)查結(jié)果、手術(shù)后切口情況、胃腸功能恢復(fù)情況均未記錄，即便有記錄，也不作療效分析、化驗(yàn)診斷分析、治療用藥的副作用等等。,3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診<見病歷規(guī)范第47頁>,斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房原則上每日一次，記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病人近日病情的分析，對診療方案更改意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師每周查房1-2次。記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的全面分析、對疑難病例作出確診及提出合理的治療方案。<見病歷規(guī)范第48頁>,注：本次規(guī)范了上級醫(yī)師查房的時(shí)間、次數(shù)均做出明確的要求。下級醫(yī)師記錄的上級醫(yī)師查房錄上級醫(yī)師應(yīng)修改簽名。督導(dǎo)下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師的診療計(jì)劃。未盡到督導(dǎo)責(zé)任出現(xiàn)問題應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任。,4、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。<見病歷規(guī)范第48頁>,疑難病例討論記錄要詳細(xì)、真實(shí)地記錄各發(fā)言人本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。5、交接班記錄交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄，交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)<見病歷規(guī)范第49頁>,完成。交接班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、族別、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過。目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)<見病歷規(guī)范第50頁>,師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。<見病歷規(guī)范第50頁>,7、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長（四周），由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。<見病歷規(guī)范第53頁>,8 搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)所作的記錄，由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)具實(shí)補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化，搶救過程中患者的癥狀、體征變化，實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，搶救時(shí)間（時(shí)間記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘） <見病歷規(guī)范第53頁>,搶救措施，所用藥品的名稱、劑量、用法，上級醫(yī)師指示，搶救時(shí)診斷及預(yù)后的分析判斷，搶救結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。注：不可記錄心三聯(lián)或呼吸三聯(lián)，應(yīng)記錄具體用什么藥名、多大劑量、用法、時(shí)間。 <見病歷規(guī)范第54頁>,注：關(guān)于搶救記錄與病歷封存問題，有時(shí)一些糾紛發(fā)生在搶救剛結(jié)束，病人即要求封存病歷，這時(shí)搶救記錄還未完成，你不封存病歷，他就懷疑你改動病歷，你封存病歷搶救記錄又未完成，怎么辦？那就先封存病歷，六小時(shí)內(nèi)完成搶救后，再封存搶救護(hù)理記錄。在這再強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，搶救護(hù)理記錄應(yīng)與搶救記錄的時(shí)間、癥狀、體征、用藥、用量、用法、參加搶救人員等相一致。現(xiàn)在我們有些糾紛處理中的病歷就有不一致的情況，并引發(fā)新的糾紛。,9 會診記錄會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間,需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄,申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情，診療情況，申請它科會診的理由和目的，申請時(shí)間及申請醫(yī)師簽名等。                               <見病歷規(guī)范第54頁>,會診意見記錄，應(yīng)當(dāng)有會診的診療意見，會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名。急診會診時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。（1）會診醫(yī)師應(yīng)是主治醫(yī)師職稱以上專科醫(yī)師，如本專科主治醫(yī)師不在，可由三年以上的住院醫(yī)師會診。（2）會診分普通會診、緊急會診。普通會診24小時(shí)內(nèi)完成。緊急會診必須15分鐘內(nèi)到場，隨即完成會診記錄，特別是需參加搶救的急診會診，申請醫(yī)師一定要在申請單中寫明時(shí)間、會診者。記錄也應(yīng)記錄時(shí)間。,10 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指患者在手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)，內(nèi)容包括：簡要的病歷摘要，（病史、癥狀、體征）術(shù)前檢查，術(shù)前診斷手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方法、注意事項(xiàng)等。<見病歷規(guī)范第55頁>,11 術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所做的討論，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、擬定術(shù)者，助手、手術(shù)時(shí)<見病歷規(guī)范第56頁>,間、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外并發(fā)癥、及防范措施，擬施麻醉方法的要求，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，討論日期、記錄者簽名。注：什么是手術(shù)指征？什么是手術(shù)適應(yīng)