《肝膽、門(mén)靜脈解剖》PPT課件.ppt

肝膽 門(mén)靜脈 肝 一 肝的位置 肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū) 小部分位于左季肋區(qū) 肝的毗鄰 上面 膈 腹前壁右葉下面前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面 胃前壁后上方 食管腹部 二 肝的形態(tài) 上面 膈面下面 臟面前緣 后緣 左緣 后緣 前面觀 下面觀 呈楔形 有2面4緣分4葉 膈面 臟面 后緣 肝分4葉 左葉 右葉 方葉 尾狀葉 肝鐮狀韌帶 靜脈韌帶裂 肝圓韌帶裂 膽囊窩 腔靜脈溝 肝圓韌帶 肝冠狀韌帶 一 肝的異常外形和分葉1 肝葉的大小2 肝副裂 咳紋肝 3 肝副葉 較為多見(jiàn) 可多至16個(gè)副葉 4 副肝 與肝完全分開(kāi) 肝外形的常見(jiàn)變異 肝副裂 肝副裂 二 肝溝 肝裂及切跡的變異 1 橫溝2 肝圓韌帶裂 呈裂隙型者占3 4 呈隧道者占1 4 3 腔靜脈溝 溝型 86 半管型 8 及管型 6 4 膽囊窩 較深者 形成膽內(nèi)膽囊 5 肝下緣切跡 單切跡 雙切跡 三切跡 四切跡 C形裂 腔靜脈后突 半管形 肝門(mén)右切跡 弓狀切跡 管形 乳頭突 尾狀突 肝裸區(qū)barearea 肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連 對(duì)肝的固定起主要作用 三 肝的被膜 肝的表面 有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜 在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間 為一層結(jié)締組織膜 稱為肝纖維膜 此膜在肝門(mén)處包繞肝門(mén)靜脈 肝動(dòng)脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周?chē)w維囊 又稱Glisson囊 上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布 組成Glisson系統(tǒng) 三 肝的被膜 肝除膈面后的裸區(qū) 臟面的膽囊窩 腔靜脈溝及肝門(mén)等處之外 均被有腹膜 肝的腹膜與附近器官之間 形成韌帶 以固定肝的位置 肝的表面 有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜 四 肝的韌帶 鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶 前面觀 下面觀 鐮狀韌帶 冠狀韌帶 左三角韌帶 肝圓韌帶 右三角韌帶 左三角韌帶 冠狀韌帶 肝圓韌帶 小網(wǎng)膜 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶 一 第一肝門(mén) 肝下面的橫溝稱為肝門(mén)肝蒂 出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂 五 肝門(mén)和肝蒂 肝蒂的主要結(jié)構(gòu) 前 肝左 右管中 肝固有動(dòng)脈左 右支后 肝門(mén)靜脈左 右支 肝十二指腸韌帶內(nèi) 右前 肝總管 膽總管左前 肝固有動(dòng)脈后 肝門(mén)靜脈 肝門(mén)分級(jí) 第一級(jí)肝門(mén) 左右半肝肝門(mén)第二級(jí)肝門(mén) 葉肝門(mén)第三級(jí)肝門(mén) 段肝門(mén) 二 第二肝門(mén) 第二肝門(mén) 在腔V溝的上部 肝左 中 右V出肝處稱之 1 體表標(biāo)志 肝鐮狀韌帶 2 匯出V 除上述三大肝V外 有時(shí)尚有左 右后上緣V或左葉間V匯出 手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn) 三 第三肝門(mén) 在腔V溝下部 肝背 小 靜脈出肝處 肝背V主要包括肝右后V 右側(cè)組 和尾狀葉V 左側(cè)組 第三肝門(mén) 下腔靜脈 右后上緣靜脈 肝右靜脈 肝中間靜脈 肝右后下靜脈 肝左上緣靜脈 肝左靜脈 左葉間靜脈 尾狀葉靜脈 六 肝的分段 肝內(nèi)存在四套管道 形成兩個(gè)系統(tǒng) 肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間 門(mén)靜脈系統(tǒng) Glisson系統(tǒng) 由血管周?chē)w維囊 Glisson囊 包繞門(mén)靜脈 肝動(dòng)脈和肝管形成 三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致 在門(mén)靜脈系統(tǒng)中 肝門(mén)靜脈的分支較粗大且恒定 故以肝門(mén)靜脈的分支為依據(jù)將肝分段 左 右半肝五葉八段 正中裂 Couinaud 1954年 肝 右半肝 右后葉 右后上段 段 尾狀葉 段 左外葉 左內(nèi)葉 段 右前葉 左外上段 段 左外下段 段 右前下段 段 右前上段 段 右后下段 段 左半肝 Couinaud肝段 1954年 三 肝葉 肝段劃分法肝裂 在肝的管道腐蝕標(biāo)本上 可見(jiàn)葉與葉 段與段之間有明顯的裂隙存在 這些裂隙稱肝裂 是肝葉 肝段間的分界線 分左 右半肝表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝中靜脈 正中裂 中裂 主裂 葉裂 Cantlie線 位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂 此裂劃分出尾狀葉 肝左 中 右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈 上起第2肝門(mén)的下緣 下至第1肝門(mén)的上緣 背裂 左葉間裂 副裂 左裂 左段裂 臍裂 分左內(nèi)葉 左外葉表面標(biāo)志 鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門(mén)靜脈的矢狀部 左段間裂 分左外葉上段 下段表面標(biāo)志 下腔靜脈與肝左緣中 后1 3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝左靜脈的段間支 分右前葉 右后葉表面標(biāo)志 膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外 中1 3交點(diǎn)與下腔靜脈右緣的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝右靜脈 右葉間裂 背側(cè)段裂 右段裂 右裂 表面標(biāo)志 起自肝門(mén)右切跡 橫過(guò)右后葉至肝右緣的中點(diǎn) 轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)門(mén)靜脈的右支 右段間裂 四 肝切除術(shù) 1 規(guī)則性肝切除術(shù) 按解剖學(xué)分葉 分段方法 實(shí)施半肝 肝葉或肝段切除術(shù) 2 非規(guī)則性肝切除術(shù) 切肝范圍以病變部位確定 不考慮肝分葉 分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布 五 肝內(nèi)管道 出入分類 入肝管道 出肝管道 門(mén)靜脈肝固有動(dòng)脈 肝靜脈肝管 系統(tǒng)分類 Glisson系統(tǒng) 肝靜脈系統(tǒng) 肝固有動(dòng)脈肝管門(mén)靜脈 三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈 一 肝門(mén)靜脈 1 功能性血管 占肝供血的70 80 分支恒定 是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ) 2 左支恒定 一般分為橫部 角部 矢狀部及囊部 3 右支分為右前葉V 右后葉V4 尾狀葉接受肝門(mén)V左 右支分支雙重分布 以左支為主 右后葉下支 右前葉支 尾狀葉右支 右后葉上支 左外葉上支 尾狀葉左支 左外葉下支 左內(nèi)葉支 1 門(mén)靜脈 2 門(mén)靜脈右支 3 門(mén)靜脈左支 4 門(mén)靜脈右后葉支5 門(mén)靜脈右前葉支 6 門(mén)靜脈右后葉下段支 7 門(mén)靜脈右后葉上段支門(mén)靜脈的分支類型 1 1 1 2 2 2 4 3 5 6 7 7 7 5 5 6 6 4 4 A129例64 3 B30例14 7 C9例4 41 1 1 1 1 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 D19例9 3 G1例0 49 F1例0 49 E15例7 4 I支型 II支型 III支型 1門(mén)靜脈主干 2門(mén)靜脈右支 3右后葉靜脈支 4右后葉下段支5右后葉上段支 6右前葉靜脈支 7門(mén)靜脈左支 門(mén)靜脈右支的分支類型 二 肝固有動(dòng)脈 1 是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管 分肝左 右動(dòng)脈 在左 右半肝內(nèi)基本上依肝葉 分段分支分布 2 尾狀葉由肝左 右A共同供血占45 由三條A供血占30 1 肝右動(dòng)脈右前葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈 2 肝左動(dòng)脈左內(nèi)葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈 1右前葉A 2右后葉A 3右前葉上段A 4右前葉下段A 5右后葉上段A 6右后葉下段A 7尾狀葉右部A 8尾狀葉左部A 9左內(nèi)葉A 10左外葉A 11左內(nèi)葉上部A 12左內(nèi)葉下部A 13左內(nèi)葉上段A 14左內(nèi)葉下段A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 10 11 13 14 3 肝動(dòng)脈的變異 肝左動(dòng)脈具有肝左A本干占39 61 未見(jiàn)本干而分別來(lái)自肝右A 胃左動(dòng)脈 自腹腔干或胃十二指腸動(dòng)脈 肝中A主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血 來(lái)自肝外者占36 起自肝右A 迷走肝動(dòng)脈 直接起自腹腔干及胃腸道供血A的變異肝動(dòng)脈 迷走肝右A 迷走肝左A 迷走肝中A 迷走肝固有A及迷走肝總A等 如果肝沒(méi)有起源于腹腔A的供血A 此種異位起源的肝A稱替代肝A 肝動(dòng)脈的肝內(nèi) 外吻合 A示肝左A 肝副A和肝右A尾狀葉支的吻合B示脾A 副肝左A和肝左A分支間的吻合C示通過(guò)鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間的吻合D示胃左A的賁門(mén)食管支與左膈下A間的吻合 箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A支 胸廓內(nèi)A 肝左動(dòng)脈 副肝左A 左膈下A 與用脾連接的A支 胃左A 脾A 主A 右膈下A 肝右A 鐮狀韌帶 膽總管 胰十二指腸上A A B C D 三 肝管 1 左 右半肝各肝段 肝葉膽管依次合成肝管左 右支 肝總管 2 尾狀葉膽汁呈混合性引流 致使肝門(mén)區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉 3 迷走肝管 以左三角韌帶 膽囊管內(nèi)多見(jiàn) 術(shù)中要重視 四 肝靜脈 1 肝V包括肝左 中 右V 肝右后V和尾狀葉V 分別由第二 三肝門(mén)出肝 2 肝V特點(diǎn)