胰島素監(jiān)測(cè)在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).doc

胰島素監(jiān)測(cè)在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì) 通訊作者:楊志英，-:.作者簡介:司爽（)男，中日友好醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰疾病的診斷與外科治療方面的研究。 :（):./.k.k.論著胰島素監(jiān)測(cè)在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)司爽，楊志英，譚海東，孫永亮，黃笳，劉立國，徐力，劉笑雷，周文穎(中日友好醫(yī)院，北京，)【摘要】目的:探討胰島素監(jiān)測(cè)在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法:分析年月至年月例行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)患者的臨床資料，術(shù)中均采用連續(xù)外周靜脈血胰島素檢測(cè)的方法，直至確認(rèn)胰島素瘤完全切除。 結(jié)果:例胰島素瘤均為單發(fā)，直徑.，位于胰頭鉤突例，胰尾例。 例行腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)，例中轉(zhuǎn)開腹行胰體尾部分切除后胰島素瘤切除術(shù)。 通過術(shù)中胰島素監(jiān)測(cè)判斷胰島素瘤完全切除的準(zhǔn)確率為，其中例與術(shù)前影像學(xué)定位相符，例通過術(shù)中胰島素監(jiān)測(cè)確認(rèn)腫瘤定位。 例患者術(shù)后胰島素、血糖均恢復(fù)正常，無胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后住院，隨訪個(gè)月，均未見胰島素瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論:在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中，胰島素監(jiān)測(cè)的方法在判斷胰島素瘤定位、切除完全性方面具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，適于推廣應(yīng)用。 【關(guān)鍵詞】胰島素瘤；腹腔鏡探查；胰島素檢測(cè)；術(shù)中定位:.:，-，-，.，-，【】:.:.-.:，.，-.-.，-.:，.【】；胰島素瘤以胰島素過度分泌引起的低血糖癥狀為主要臨床表現(xiàn)，年發(fā)病率為./萬-，是最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。 胰島素瘤的診斷包括定性與定位兩方面，根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，定性診斷相對(duì)容易；定位診斷則依賴于影像學(xué)檢查，盡管其準(zhǔn)確性隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步逐漸提高，但仍有部分病例在術(shù)前甚至術(shù)中無法準(zhǔn)確定位，成為手術(shù)治療的難點(diǎn)。 現(xiàn)將年月至年月采用術(shù)中胰島素監(jiān)測(cè)行胰島素瘤術(shù)中定位與切除完全性評(píng)估的例腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)病例總結(jié)報(bào)道如下。 資料與方法.臨床資料本組例患者中男例，女例；歲；均具有典型的三聯(lián)征癥狀，分別伴有記憶力減退、情緒改變等臨床表現(xiàn)。 術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等明確胰島素瘤的定性診斷(表)，且排除多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。 術(shù)前均常規(guī)行超、增強(qiáng)、增強(qiáng)、超聲造影等定位檢查，例行超聲內(nèi)鏡及生長抑素受體顯像檢查，以明確胰島素瘤定位(表)。 患者術(shù)前均予以嚴(yán)第卷第期年月腹腔鏡外科雜志.，.萬方數(shù)據(jù)格的加餐與血糖調(diào)整，爭取使術(shù)前清晨血糖控制在./以下且未出現(xiàn)低血糖癥狀為宜，以利術(shù)中血糖的同步監(jiān)測(cè)。 表例患者一般資料及定性診斷情況病例性別年齡三聯(lián)征其他癥狀胰島素/血糖比值例男.有記憶力減退.例女.有視物模糊.例女.有急躁易怒.表術(shù)前影像學(xué)定位情況病例超聲造影超聲內(nèi)鏡生長抑素受體顯像例-例-未做未做例-.手術(shù)方法采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取平臥分腿位。 術(shù)者立于患者右側(cè)，第一助手立于左側(cè)，持鏡助手立于兩腿之間。 于臍窩下緣做弧形切口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力維持在。 腹腔鏡監(jiān)視下于右腹直肌外側(cè)臍上處穿刺作為主操作孔，左、右鎖骨中線及左腋前線肋緣下處穿刺作為輔助孔。 常規(guī)順序探查腹腔后，用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，腹腔鏡下超聲全面探查胰腺，明確腫瘤部位及其與周圍組織間的關(guān)系。 定位明確后，根據(jù)腫瘤部位選擇相應(yīng)術(shù)式，如胰島素瘤摘除術(shù)等。 如術(shù)中定位困難需進(jìn)一步全面探查，則中轉(zhuǎn)開腹以充分探查胰腺。 .外周血胰島素及血糖的監(jiān)測(cè)方法使用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行胰島素檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間。 手術(shù)期間不輸注含糖液或輸血，以免影響胰島素、血糖的測(cè)定結(jié)果。 麻醉誘導(dǎo)后取外周靜脈血，送檢胰島素測(cè)定，并以此作為患者外周血胰島素的基礎(chǔ)值。 切除胰島素瘤后、連續(xù)采取患者外周靜脈血，必要時(shí)每隔采取外周靜脈血樣本送檢胰島素測(cè)定。 與胰島素監(jiān)測(cè)同步施行外周血血糖測(cè)定并記錄作為對(duì)照。 .術(shù)后隨訪隨訪截至年月，采用門診復(fù)查，常規(guī)復(fù)查內(nèi)容包括血糖、胰島素、增強(qiáng)或等影像學(xué)檢查。 結(jié)果第例患者，術(shù)中見胰尾下緣直徑約.的外生性腫物，與術(shù)前影像學(xué)定位一致，術(shù)中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤摘除術(shù)。 術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，胰島素呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，兩者變化趨勢(shì)相符(圖)，胰島素于內(nèi)降至正常范圍，血糖于后升至./，判斷腫瘤切除完全，遂結(jié)束手術(shù)。 第例患者，術(shù)中見胰體尾處約.大的腫物，與術(shù)前影像學(xué)定位一致，術(shù)中超聲探查未見其他病變，遂行腹腔鏡胰島素瘤剝除術(shù)。 但在切除腫瘤后，胰島素即升至/，血糖降至./。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)至切除腫瘤后，胰島素逐漸下降，并于切除后達(dá)到正常范圍，而血糖于切除腫瘤后開始逐漸上升，判斷腫瘤切除完全(圖)后結(jié)束手術(shù)。 第例患者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，腹腔鏡下切除胰尾部可疑結(jié)節(jié)后，持續(xù)監(jiān)測(cè)外周血胰島素與血糖無明顯變化。 考慮腫瘤定位不準(zhǔn)確，繼續(xù)切除部分胰體尾并監(jiān)測(cè)兩者變化。 血胰島素仍無下降趨勢(shì)，血糖也未上升，術(shù)中判斷未能準(zhǔn)確切除腫瘤。 遂中轉(zhuǎn)開腹重新行胰島素瘤定位。 經(jīng)全面探查后，最終在胰腺鉤突找到一個(gè)直徑僅.的酷似淋巴結(jié)樣的外生性胰島素瘤，切除后再次監(jiān)測(cè)胰島素與血糖變化，根據(jù)其變化趨勢(shì)及數(shù)值判斷腫瘤切除完全(圖)，遂結(jié)束手術(shù)。 例患者術(shù)后天即下地活動(dòng)，術(shù)后逐漸恢復(fù)飲食，無發(fā)熱、腹痛、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)測(cè)外周血胰島素與血糖，均恢復(fù)至正常范圍。 住院。 術(shù)后每半年進(jìn)行門診復(fù)查，隨訪個(gè)月，患者血糖、胰島素均在正常范圍，影像學(xué)檢查未見胰島素瘤復(fù)發(fā)。 討論胰島素瘤是最常見的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為良性，為單發(fā)，位于胰腺內(nèi)，發(fā)生于胰頭、體、尾的概率分別為/。 因此，對(duì)于多數(shù)胰島素瘤，均為腹腔鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證。 自年等施行第例腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、器械的進(jìn)步，腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)已逐漸成為常規(guī)手術(shù)治療方式。 胰島素瘤患者多具有較典型的臨床表現(xiàn)(三聯(lián)征)，輔以胰島素與血糖比值、口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、饑餓試驗(yàn)等內(nèi)分泌學(xué)檢驗(yàn)及檢查，胰島素瘤定性診斷已不再困難。 因此，胰島素瘤的準(zhǔn)確定位成為此類疾病診治的難點(diǎn)與關(guān)鍵。 第卷第期年月腹腔鏡外科雜志.，.萬方數(shù)據(jù)圖術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖圖術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖圖術(shù)中胰島素與血糖監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖(準(zhǔn)確切除腫瘤后)胰島素瘤的定位手段包括常規(guī)腹部超聲、造影超聲、增強(qiáng)、生長抑素受體顯像、術(shù)中超聲等無創(chuàng)檢查，以及選擇性動(dòng)脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈取血胰島素測(cè)定、動(dòng)脈刺激靜脈血檢測(cè)胰島素等有創(chuàng)檢查。 近年，放射性核素標(biāo)記的-檢測(cè)也報(bào)道具有較好的敏感性與特異性。 然而，由于胰腺位置深在，且胰島素瘤近半數(shù)直徑.，加上腹腔鏡手術(shù)中超聲操作的限制，術(shù)中定位較困難。 目前常通過血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的方法判斷胰島素瘤切除的完全性，一般以術(shù)中確認(rèn)血糖升高至基礎(chǔ)值倍以上或./作為腫瘤切除干凈的標(biāo)準(zhǔn)。 但血糖數(shù)值易受多種因素的影響，不能直接反應(yīng)胰島素分泌的變化，而胰島素分泌水平的反應(yīng)更加直接迅速。 文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中血糖與胰島素監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性分別為與。 本研究中我們采用連續(xù)外周血胰島素檢測(cè)的方第卷第期年月腹腔鏡外科雜志.，.萬方數(shù)據(jù)法判斷胰島素瘤定位與切除的完全性，取得了較滿意的效果。 病例中，隨著胰島素瘤的切除，血糖水平進(jìn)行性上升，胰島素水平進(jìn)行性下降，兩者變化趨勢(shì)意義相同，確定了腫瘤切除的完全性。 但從變化趨勢(shì)圖上可以看出，胰島素?cái)?shù)值在切除腫瘤后即出現(xiàn)下降，而血糖的變化直至后才出現(xiàn)。 病例中，切除術(shù)前定位區(qū)域的胰體尾組織后，血糖與胰島素的變化均未體現(xiàn)出應(yīng)有的趨勢(shì)，因此判斷術(shù)前定位不準(zhǔn)確；繼續(xù)全面探查找到并切除胰島素瘤后，胰島素與血糖逐漸出現(xiàn)有意義的變化趨勢(shì)，從而確定腫瘤完全切除。 此病例中胰島素的變化也明顯早于血糖。 病例中，切除腫瘤后胰島素瞬時(shí)升至/，血糖降至./，后才出現(xiàn)胰島素下降，后才出現(xiàn)血糖上升。 可見，切除胰島素瘤后，胰島素的變化先于血糖，更為直接迅速。 此外，分析病例中切除腫瘤后胰島素瞬時(shí)升高的原因，可能為腹腔鏡手術(shù)中由于鉗夾等操作直接刺激胰島素瘤分泌所致。 因此，腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)中應(yīng)重視避免對(duì)胰島素瘤的直接刺激，以免影響切除效果的判斷。 總之，相較傳統(tǒng)的外周血血糖監(jiān)測(cè)，胰島素監(jiān)測(cè)具有更為直接迅速的優(yōu)點(diǎn)，且能起到與血糖監(jiān)測(cè)相互印證的作用，有助于術(shù)中腫瘤定位與完整切除的判斷。 因此，腹腔鏡胰島素瘤手術(shù)中胰島素監(jiān)測(cè)在判斷胰島素瘤定位與切除完全性方面具有重要意義，適于臨床推廣應(yīng)用。 希望有更多胰腺外科中心對(duì)此方法進(jìn)行驗(yàn)證與使用。 參考文獻(xiàn):，.，():-.，.，():-.張?zhí)?，邱江東，馮夢(mèng)宇，等.胰島素瘤的診治經(jīng)驗(yàn)與思考.中華外科雜志，():-.中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家委員會(huì).中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)(年版).臨床腫瘤學(xué)雜志，():-.，.，():-.k，.:.，():-.(:)(英文:董朔暉)消息年腹腔鏡外科雜志各期重點(diǎn)內(nèi)容預(yù)告第一期:減重及胃腹腔鏡手術(shù)專題第二期:腹腔鏡疝外科手術(shù)專題第三期:腹腔鏡胃腸手術(shù)專