兒童呼吸困難診斷思路

兒童呼吸困難的診療思路 兒童呼吸困難主要是指由呼吸道疾病或呼吸道以外的疾患所致的一組臨床表現(xiàn)或狀態(tài)呼吸困難是癥狀 但所涵蓋的內(nèi)容比較廣泛不單純?yōu)榘Y狀 還是體征的一種 并表述了疾病的嚴(yán)重程度 臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸過快或過慢 呼吸過深或過淺 喘息 呻吟等體征 紫紺 呼吸節(jié)律不整 三凹征 吸氣困難 呼氣困難 雙相呼吸困難 吸氣或呼氣延長 吸氣或呼氣羅音 捻發(fā)音 細濕羅音 肺泡呼吸音變?nèi)醯戎饕憩F(xiàn)為 呼吸頻率 呼吸作功 通氣 皮膚顏色 引起呼吸困難的病因 呼吸系統(tǒng)以外疾患引起的呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾患引起的呼吸困難 顱內(nèi)病變心臟疾病中毒代謝紊亂呼吸節(jié)律的改變肺部體征其他輔助體查進一步確定呼吸困難的病因 氣促通常是嬰兒呼吸困難的首要表現(xiàn)氣促不伴有其他呼吸困難體征時 維持正常PH 可導(dǎo)致過度通氣通常由非肺部疾病引起的例如 休克代謝性酸中毒 酮癥酸中毒 有些先天性心臟異常 先天性代謝異常 嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全 呼吸系統(tǒng)疾患 可由呼吸道本身多種性質(zhì) 多部位病變所致 呼吸系統(tǒng)疾患引起的呼吸困難 吸氣性呼吸困難的特點是吸氣顯著困難 高度狹窄時呼吸肌極度緊張 胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙在吸氣時明顯下陷 稱為三凹征 常伴有頻繁干咳及高調(diào)的吸氣性喘鳴音 吸氣性呼吸困難見于各種原因引起的喉 氣管 大支氣管的狹窄與梗阻 喉部疾患 如急性喉炎 喉水腫 喉痙攣 白喉 喉癌 聲門下異物等 氣管疾病 如支氣管腫瘤 氣管異物 先天性氣道狹窄或氣管受壓 甲狀腺腫大 咽后壁膿腫 淋巴結(jié)腫大或主動脈瘤壓迫 其他大血管病變壓迫 等 呼氣性呼吸困難的特點呼氣費力 呼氣時間明顯延長而緩慢 常伴有呼氣期哮鳴音下氣道 胸內(nèi)氣道 阻塞的體征 呼氣性呼吸困難見于各種原因引起的支氣管或細支氣管水平的病變 支氣管炎 哮喘 肺水腫 下呼吸道異物 呼吸困難臨床識別 優(yōu)先考慮的問題首先了解氣道情況判斷缺氧的類型通氣性缺氧彌散性缺氧 其次要判斷呼吸困難程度過度呼吸做功代償性呼吸功能不全潛在的呼吸功能衰竭失代償性呼吸功能衰竭 根據(jù)呼吸頻率呼吸做功通氣皮膚顏色 輔助檢查 血常規(guī)血氣分析X線胸部CT纖維支氣管鏡 明確診斷 病例一 患兒女 10月 因發(fā)熱 精神萎靡11天 咳嗽9天 氣促 聲嘶7天入院 患兒11天前進食排骨湯后嘔吐1次胃內(nèi)容物 疑有骨頭嗆入 無發(fā)熱 咳嗽 予以 化骨水 口服 下午遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診 測體溫39 5 予以肌注退熱處理體溫降至正常 9天前出現(xiàn)精神萎靡 嗜睡 仍有發(fā)熱 伴有輕微咳嗽 于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院醫(yī)院輸液治療共2天 具體不詳 無明顯好轉(zhuǎn) 仍精神萎靡 口水較多 并出現(xiàn)氣促 聲嘶 轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療 考慮 重癥肺炎 予以抗感染治療4天 具體不詳 病情無好轉(zhuǎn) 仍有氣促 聲嘶 呼吸困難明顯 凌晨6點轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院 考慮喉頭水腫 予以 泰能 抗感染 nCPAP輔助通氣 上午9 30改氣管插管 給予有創(chuàng)呼吸支持治療 為求進一步治療 轉(zhuǎn)入我院 起病以來患兒精神反應(yīng)差 食差佳 睡眠可 大便正常 小便量可 轉(zhuǎn)入我科診斷考慮氣管 食道異物并咽后壁膿腫 喉梗阻 急請耳鼻喉會診決定行支氣管鏡檢查拍背吸痰時發(fā)現(xiàn)患兒口腔中有一不規(guī)則豬骨頭 氣管內(nèi)仍可見大量膿性痰液咳出 在全麻 氣管插管下行支氣管鏡檢 食管鏡檢術(shù) 術(shù)中見下咽后壁大范圍膿腔 已破潰 抽吸出約40ml粘膿 并抽吸出豬肉樣異物 檢查氣管 支氣管 食管均未見外源性異物術(shù)后診斷 1 喉咽部異物2 下咽部膿腫3 支氣管肺炎 術(shù)后第一天復(fù)查 氣道膿腔 病例二 患兒 女 1歲10月 因發(fā)熱 咳嗽7天 喉鳴3天入院 患兒7天前起發(fā)熱 體溫波動于38 5 左右 無明顯規(guī)律 無盜汗及納差 偶有咳嗽 起初無喘息等 遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予 退熱 治療 具體不詳 患兒仍有反復(fù)發(fā)熱 無寒戰(zhàn) 抽搐 近3日以來咳嗽加重 并出現(xiàn)喉鳴現(xiàn)象 于昨日至市中心醫(yī)院就診 考慮為 急性喉炎 抽血檢查時出現(xiàn) 窒息 現(xiàn)象 予對癥處理后緩解 現(xiàn)為進一步治療來我院 門診收治入住普通病房 患兒病來 無嘔吐 精神食納欠佳 大小便尚可 患兒在普通病房給予抗感染及霧化治療 于凌晨5時40分患兒出現(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難 吸氣費力 吸氣相及呼氣相均聞及哮鳴音 口唇發(fā)紺 心率200次 分 律齊 緊急予加大吸氧流量 霧化吸入 地塞米松4mg靜注 急診轉(zhuǎn)入我科 考慮患兒合并 喉梗阻 立即給予氣管插管輔助呼吸以保持呼吸道通暢 診斷 病例三 患兒 男 2月 因呼吸暫停 顏面青紫2天入院患兒2天前無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸暫停 持續(xù)約1分鐘 出現(xiàn)顏面青紫 喚醒后恢復(fù)自主呼吸 就診于當(dāng)?shù)厥幸蝗嗣襻t(yī)院 就診過程中再次出現(xiàn)呼吸暫停 顏面青紫 予以緊急搶救 并收住院治療 予以 頭孢哌酮鈉舒巴坦 阿奇霉素 抗感染治療 昨日凌晨予以氣管插管接呼吸機輔助通氣 多巴胺改善循環(huán) 咪達唑侖鎮(zhèn)靜 氨溴索化痰等對癥處理 今日家屬要求轉(zhuǎn)我院進一步治療 要求住院收入我科 患兒轉(zhuǎn)入我科時已行氣管插管 診斷為重癥肺炎并呼吸功能衰竭 但是入院后查胸片提示 兩肺紋理增粗 模糊 兩肺野未見斑片狀影 兩肺門未見明顯結(jié)節(jié)狀陰影 氣管 縱隔居中 心影大小 形態(tài)未見異常 兩側(cè)膈肌光滑 兩肋膈角銳利 與臨床不相符合 引起呼吸困難的原因是顱內(nèi)病變 還是 這時 患兒咳嗽反射正常 自主呼吸正常 插管僅給予鼻導(dǎo)管給氧 無呼吸困難及發(fā)紺 顱內(nèi)病變及嚴(yán)重肺部病變的可能嗎 查血氣分析 PH7 34 PCO264mmHg PO257mmHg FiO20 30 HCO3 34 5mmol L BE8 7mmol L lac0 3mmol l HCT22 Hb77g l提示存在通氣功能障礙 給予更換氣管導(dǎo)管 患兒取仰臥位 使用內(nèi)徑3 5mm的氣管導(dǎo)管經(jīng)右鼻孔送至咽部 左手執(zhí)喉鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔入口暴露聲門 待聲門張開時用氣管插管鉗將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi) 深度距鼻端11 5cm 此時導(dǎo)管再進入氣管內(nèi)有困難 再插入到12cm處 導(dǎo)管前端有阻力 考慮聲門下氣管有異常 氣管中段約平T1椎體水平局部顯示狹窄 走形稍扭曲 考慮氣管發(fā)育異常 請結(jié)合臨床 驚險的一幕 患兒氣管導(dǎo)管內(nèi)突然出現(xiàn)大量鮮紅色血性液體 口唇發(fā)紺 SPO250 立即予氣管內(nèi)吸血 0 1 腎上腺素0 3mg氣管內(nèi)滴入 靜脈注射蛇毒血凝酶及靜脈補充維生素K1 酚磺乙胺止血 將呼吸機參數(shù)PEEP上調(diào)至7cmH2O壓迫止血 Hb從80g l下降至60g l 出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn) 立即給予輸同型濃縮紅細胞0 4IU血常規(guī) DIC 凝血全套檢查排除DIC 血小板 凝血功能障礙導(dǎo)致大出血考慮為呼吸道本身引起的出血氣管內(nèi)冒出的血液為鮮紅色 通過局部止血及后期患兒病情轉(zhuǎn)歸 復(fù)查胸部CT結(jié)果顯示患兒氣管仍有狹窄 但未見明顯的扭曲現(xiàn)象出血部位為氣管狹窄處因為氣管導(dǎo)管長期刺激引起血管損傷而導(dǎo)致出血 病例四 患兒 女 6月 因喉間痰鳴 發(fā)熱2天入院患兒于2天前上午開始出現(xiàn)喉間痰鳴 無咳嗽 未予處理 至昨日下午喉間痰鳴加重 伴氣促 喘息 呈點頭樣呼吸 在家測體溫38 肛溫 予以 布洛芬 口服 昨晚8時左右送至 當(dāng)?shù)乜h婦幼保健院 兒科住院治療 測體溫37 8 診斷 支氣管肺炎 喉軟骨發(fā)育不全 予以抗炎 解痙平喘 吸氧 吸痰等處理 具體用藥不詳 治療后喘息減輕 呼吸減緩 至今日家屬要求出院后來我院繼續(xù)治療 起病后患兒精神差 食納尚可 大小便可 入院后體查 T37 8 肛溫 P162次 分 R62次 分 BP85 58mmHg WT6 8Kg危重面容 表情自如 自主體位 神志清楚 呼吸急促 見明顯吸氣性三凹征 雙肺呼吸音粗 聞及大量中細濕羅音及哮鳴音 無胸膜摩擦音 心前區(qū)無隆起 心尖搏動點左側(cè)第四肋間鎖骨中線處 心尖搏動正常 無心包摩擦感 心率162次 分 心律齊 心音有力 無心臟雜音 無心包摩擦音 腹平坦 無腹壁靜脈曲張 腹部柔軟 無壓痛 反跳痛 腹部無包塊 肝臟觸及 肋下3cm 脾臟未觸及 既往患兒有過類似病史 診斷支氣管肺炎 喘息性 喉軟骨發(fā)育不良 曾住院2次 予氨茶堿等藥物解痙治療有效 患兒目前呼吸困難明顯 呼吸頻率60 70次 分 吸氣性三凹征明顯 可見癥狀性漏斗胸 心率波動在200 220次 分 有氣管插管指征機械通氣指征 患兒取仰臥位 使用內(nèi)徑3 5mm的氣管導(dǎo)管經(jīng)口送至咽部 左手執(zhí)喉鏡經(jīng)右鼻孔入口暴露聲門 待聲門張開時用氣管插管鉗將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi) 距鼻端12cm 患兒目前在呼吸機輔助通氣下 仍有呼吸困難 立即給予吸痰 氣管內(nèi)吸出黃稠膿痰 反復(fù)幾次吸痰后 無痰吸出 但患兒仍有呼吸困難 立即拔出導(dǎo)管 導(dǎo)管前段未見有痰栓 經(jīng)口用鐵芯引導(dǎo) 導(dǎo)管送至距口齒11cm處 送入阻力大 無法再送入 患兒予床旁行纖維支氣管鏡檢查 纖維鏡從患兒左側(cè)鼻腔進入 見氣管導(dǎo)管 充分暴露會厭 將氣管導(dǎo)管拔出 纖維支氣管鏡通過聲門順利 外徑2 8mm鏡身順利通過氣管開口 向主氣管遠端進入有阻力 見主氣管呈漏斗型 在隆突前方可見一突起物遮擋管徑3 4 鏡身無法通過 無法暴露隆突 立即退鏡 行胸部三維CT 增強掃描 胸1椎體水平以下氣管明顯變窄 長約4 3cm 氣管下段近氣管分叉處顯示最窄 管徑約0 23cm 左右主支氣管與氣管中線夾角均增大 余左右主支氣管及段葉支氣管未見明顯狹窄 雙肺下葉可見斑片狀高密度影 以右肺稍明顯 余肺野紋理增粗 模糊 未見明顯滲出影 增強掃描示主動脈弓呈前后走行 降主動脈位于胸椎右前方 左側(cè)鎖骨下動脈自降主動脈上段發(fā)出 肺動脈干及左肺動脈部分包繞氣管下段 左側(cè)頭臂靜脈直接引流至左心房 食道可見積氣擴張 兩側(cè)肺門區(qū)及縱隔未見明顯增大淋巴結(jié) 雙側(cè)胸腔內(nèi)無積液 積氣影 心臟彩超提示 冠狀靜脈竇增寬伴永存左上腔 主動脈弓稍右旋 家屬放棄后死亡尸體解剖 主動脈弓上三分枝發(fā)育異常 自右向左分別為左鎖骨下動脈 左頸總動脈 右頭臂干 且右頭臂干較正常明顯較小 肺動脈可見發(fā)出一條分枝橫向與胸主動脈相連 形成環(huán)形結(jié)構(gòu) 包繞氣管及食管 剪開氣管 未見明顯器質(zhì)性狹窄 考慮為畸形血管壓迫致氣管狹窄 病例五 患兒 女 3月 因咳嗽1月余 加重伴喘息5天入院 患兒于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽 陣發(fā)性 2 3聲 次 無喘息 無發(fā)熱 家長即帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以口服藥 具體不詳 患兒咳嗽未見明顯好轉(zhuǎn) 次日 家長又帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以靜脈輸液治療3天 具體不詳 患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn) 5天前 患兒咳嗽較前加重 7 8聲 次 可聞及喉中痰響 伴喘息 活動后明顯 無發(fā)熱 家長帶患兒至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院 診斷為重癥肺炎并呼吸功能不全 心力衰竭 住院治療2天 具體不詳 患兒癥狀未見明顯好轉(zhuǎn) 為求進一步治療 轉(zhuǎn)至我院我科繼續(xù)治療 起病來 患兒精神 食欲欠佳 大小便可 入院后相關(guān)檢查 電解質(zhì) 鉀3 1mmol L 鈣1 90mmol L 余均正常 肝功能 總膽紅素19 6umol L 直接膽紅素7 7umol L 間接膽紅素11 90 腎功能 尿素氮5 17mmol L 肌酐38 7umol L葡萄糖11 08mmol l 心肌酶 乳酸脫氫酶542IU L 肌酸激酶181U L 肌酸激酶同工酶39IU L 肌紅蛋白129 67ng ml 羥丁酸脫氫酶192IU L 降鈣素原25000pg ml 胸片結(jié)果 兩肺紋理增粗 模糊 兩肺中內(nèi)帶可見較多斑片狀影 兩肺門未見明顯結(jié)節(jié)狀陰影 氣管 縱隔居中 心影增大 心胸比約0 71 心緣飽滿 兩側(cè)膈肌光滑 兩肋膈角銳利 入院后治療 入院后予以nCPAP輔助通氣 呼吸機輔助通氣頭孢他啶抗感染氨溴索 沙丁胺醇 布地奈德霧化平喘呋塞米 螺內(nèi)酯減輕心臟負(fù)荷 西地蘭強心 患兒在呼吸機輔助呼吸下仍有明顯呼吸困難 口唇發(fā)紺明顯 血氧飽和度測下降 逐漸將呼吸機氧濃度上調(diào)至100 體查 心率170次 分 呼吸50次 分 神志清楚 精神反應(yīng)差 口唇發(fā)紺明顯 呼吸急促 可見呼吸性三凹征 雙肺呼吸音對稱 雙肺可聞及細濕羅音 心率170次 分 心律齊 心音低鈍 肺動脈瓣聽診區(qū)可聞及柔和連續(xù)性雜音 肝臟右肋3 5cm可捫及 脾臟未觸及 肢端涼 CRT3S 患兒于18 18心電監(jiān)護心電圖提示室顫 立即給予查心電圖考慮室顫 立即予以利多卡因5mg靜推糾正心律失常 心律恢復(fù)竇性 為125次 分 于18 30率逐漸下降至50次 分 立即心肺復(fù)蘇 胸外心臟按壓 使用腎上腺素 碳酸氫鈉靜注 無效 搶救30分鐘患兒自主心率未恢復(fù) 雙側(cè)瞳孔散大 心電圖顯示為一直線臨床宣告死亡 原發(fā)病 死亡的原因 臨床出院診斷 出院診斷 1 重癥肺炎并呼吸功能衰竭 心力衰竭2 先天性心臟病 1 動脈導(dǎo)管未閉 2 心肌病 3 心內(nèi)膜彈力纖維增多癥 3 心律失常4 高乳酸血癥5 代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒6 高鉀血癥7 低血糖8 低補體血癥 解剖 心 心包腔內(nèi)未見積液 右心房明顯擴張 剪開心室見右心腔明顯擴張 右室壁厚1 5cm 心腔大小6cm 4cm 3cm 左心室極小 左室壁厚1cm 左心腔3cm 1 5cm 1 5cm 肺動