實驗室資質(zhì)認證申請書

實驗室資質(zhì)認定申 請 書 實驗室名稱（蓋章）：主管部門名稱（蓋章）：申 請 日 期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1.用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內(nèi)劃“”5本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱： 地 址： 郵 編： 傳真： E-mail： 負責人： 職務： 電話： 手機： 聯(lián)絡(luò)人： 職務： 電話： 手機：1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）： 地址： 郵 編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 電話：1.4 實驗室設(shè)施特點：固定 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認證首次 擴項 復查 其他2.2計量認證授權(quán)首次 擴項 復查 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復查 其他2.4 獲取證書情況：計量認證證書編號： 證書有效截止日：授權(quán)證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日： 3.申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別：4.實驗室資源：4.1實驗室總?cè)藬?shù)： 名高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；初級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 ；其他 名，占 % 4.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值： 萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)： 臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有 % 租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積 m2 檢測室面積： m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗場地面積： m24.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表： 附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表6.隨申請書提交的附件：6.1典型檢測報告（1份） 6.2質(zhì)量手冊（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件（首次、復查） 6.4.2非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實驗室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時) 6.4.4檢測/校準設(shè)備獨立調(diào)配的證明文件 （適用時） 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動關(guān)系證明 （適用時） 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄 6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質(zhì)證明（適用時） 7.希望評審時間： 年 月日8.實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認定評審準則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認定所需費用。8.5我單位自提交申請之日起已經(jīng)全部做好資質(zhì)認定工作準備，隨時接受評審。實驗室法定代表人簽名： 日期：實驗室被授權(quán)人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù) 檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請資質(zhì)認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓 名職務/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機構(gòu)負責人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱： 姓 名： 性 別： 出生年月： 職 務： 職 稱： 文化程度： 部門： 電話： 傳真： 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓： 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖 山西X X X廳山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局XXXXXXXXXXX檢測中心中心主任:xxx副主任（質(zhì)量負責人）xxx副主任（技術(shù)負責人）xxx計財室負責人 xxx 職責物理力學室負責人 xxx 職責化學分析室負責人xxx 職責綜合辦公室負責人 xxx 職責注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務指導）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4：實驗室人員一覽表序號姓 名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注 第 頁，共 頁注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員”、“合同制人員”。附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址： 第 頁，共 頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱評審組長： 評審員/技術(shù)專家： 日期：注：申請時，該表的