最新子宮脫垂診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程.doc

.子宮脫垂（2016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮脫垂，需要住院手術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：陰道有腫物脫出；體征：陰道、宮頸、子宮脫出于陰道口外；輔助檢查：超聲、盆腔MRI（必要時(shí)）。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合子宮脫垂；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查（1）血常規(guī)、血型；（2）尿常規(guī)；（4）生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）； （5）凝血功能；（6）感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心電圖；（8）胸部X光片；（9）超聲檢查；（10）宮頸脫落細(xì)胞防癌檢查；2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目超聲心動(dòng)圖、肺功能、血?dú)狻㈥幍狼鍧嵍葯z查、冠脈CT等（六）治療方案的選擇。根據(jù)患者的年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)條件等因素選擇合適的手術(shù)方式。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：麻醉醫(yī)生制定2.術(shù)中用藥：必要時(shí)（腎上腺素生理鹽水）水墊3.術(shù)中輸血：視術(shù)中情況定。4.病理：術(shù)中、術(shù)后病理檢查。（九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能（必要時(shí)）、電解質(zhì)（必要時(shí)）等檢查。2.術(shù)后用藥：根據(jù)情況補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、護(hù)胃等治療。3.抗生素使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢驗(yàn)異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)；2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療；3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療；4.術(shù)后病理提示為惡性，需要轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑進(jìn)行治療。二、臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮脫垂行手術(shù)治療患者姓名 性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期 年月日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)檢查單 上級(jí)醫(yī)生查房及術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（盆底重建并發(fā)癥特殊告知知情）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普通飲食 患者既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 宮頸防癌篩查或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 心、肺功能測(cè)定，上腹部超聲，盆腔CT或MRI（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普通飲食 患者既往用藥 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)） 陰道準(zhǔn)備臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 自動(dòng)體位 普通流質(zhì)飲食 患者既往用藥 陰道準(zhǔn)備臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下手術(shù)。 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 備血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗菌藥物 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 生命體征檢測(cè) 術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚24時(shí)后禁食水變異無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第5天（手術(shù)后第1天）診療工作 酌情追加灌腸 酌情補(bǔ)液 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查，必要時(shí)送冰凍病理 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書(shū)寫 注意陰道腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情補(bǔ)液 抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 保留陰道腹腔引流管，記引流量（酌情） 留置導(dǎo)尿，記尿量 禁飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)半流質(zhì)飲食 抗菌藥物 可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（必要時(shí)） 酌情使用止吐、止痛藥物 必要時(shí)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等 其他特殊醫(yī)囑護(hù)理工作 術(shù)前抗菌藥物準(zhǔn)備 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉變異無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 6-10_天（術(shù)后第2-6天）住院第_6-10天（術(shù)后第2-6天）住院第_6-10_天（術(shù)后第2-6天）診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書(shū)寫 拔除陰道腹腔引流管（酌情） 拔除導(dǎo)尿管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書(shū)寫 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷書(shū)寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食 停腹腔引流記量 停尿管接袋記量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（必要時(shí)） 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 術(shù)后飲食臨時(shí)