糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識.doc

糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識 糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括多種類型，其中以遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╠istal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神經(jīng)病最為常見。早期識別和治療DPN，對于改善患者預后具有重要意義。一、臨床癥狀和體征 通過詳細的病史詢問和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累的證據(jù)是診斷DPN的第一步。（一）病史 肢體麻木、疼痛等感覺異常為DPN的常見主訴。臨床醫(yī)生應詳細追問感覺異常的性質(zhì)、分布范圍和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，同時明確感覺障礙是否符合周圍神經(jīng)分布以及肢體疼痛是否符合神經(jīng)痛的特點。應注意詢問是否有排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙等癥狀，從而了解有無自主神經(jīng)受累。糖尿病患者出現(xiàn)肢體肌肉無力和萎縮通常相對較晚。（二）體格檢查1感覺檢查：應仔細檢查患者有無振動覺、痛覺、觸壓覺、溫度覺減退以及痛覺過敏，DPN的感覺障礙通常以下肢遠端更為明顯，嚴重者可有感覺共濟失調(diào)。2運動檢查：患者可有足部或手部小肌肉的無力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。3腱反射檢查：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。4自主神經(jīng)功能檢查：注意有無足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。（三）注意事項1應重視下肢的感覺障礙和腱反射檢查。2詢問患者有無偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史以及家族史等，從而有助于對病因進行鑒別。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺通路病變、功能性疾病或內(nèi)外科相關疾病也可有感覺異常或某些自主神經(jīng)癥狀（如性功能障礙、便秘、排尿困難等），詳細的病史詢問和體格檢查是鑒別DPN與其他疾病的關鍵。二、輔助檢查（一）生化檢查1血糖相關檢查：對于周圍神經(jīng)病患者，應常規(guī)進行空腹血糖、葡萄糖負荷后2 h血糖和糖化血紅蛋白測定，明確患者有無糖尿病。2根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的差異，可選擇不同的化驗檢查進行鑒別，如：血常規(guī)、肝。腎功能、腫瘤篩查、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B12：檢測等，必要時可進行毒物篩查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。（二）神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查能夠確認周圍神經(jīng)病變，并輔助判斷其類型以及嚴重程度；對于無癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病變。當病史和體檢已經(jīng)能夠明確周圍神經(jīng)病變及其類型時，神經(jīng)電生理檢查并非必需。1神經(jīng)傳導測定：神經(jīng)傳導測定在DPN的診斷中具有重要作用。感覺和運動神經(jīng)傳導測定應至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。感覺神經(jīng)傳導測定：主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低，下肢遠端更為明顯，傳導速度相對正常，符合長度依賴性軸索性周圍神經(jīng)病的特點。當存在嵌壓性周圍神經(jīng)病時，跨嵌壓部位的感覺神經(jīng)傳導速度可有減慢。在以自主神經(jīng)表現(xiàn)為主者，感覺傳導可以正常。感覺神經(jīng)傳導測定有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變。運動神經(jīng)傳導測定：遠端運動潛伏期和神經(jīng)傳導速度早期通常正常，一般無運動神經(jīng)部分傳導阻滯或異常波形離散，后期可出現(xiàn)復合肌肉動作電位波幅降低，傳導速度輕度減慢。在單神經(jīng)病或腰骶叢病變時，受累神經(jīng)的復合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導速度也可有輕微減慢。在合并嵌壓性周圍神經(jīng)病者，跨嵌壓部位傳導速度可明顯減慢。2針極肌電圖檢查：針極肌電圖檢查可見異常自發(fā)電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集減少。針極肌電圖能夠證實運動神經(jīng)軸索損害，發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并協(xié)助不同神經(jīng)病變分布類型的定位。在以自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主的周圍神經(jīng)病變，針電極檢測的陽性率較低。3F波和H反射：可有潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著。4皮膚交感反應測定：有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常。表現(xiàn)為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。5定量感覺測定：可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，常用于DPN的臨床研究；對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，對糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。6其他：心率變異度測定可反映副交感神經(jīng)的功能，是診斷小纖維受累為主周圍神經(jīng)病變的主要方法之一。痛覺誘發(fā)電位也可以評估痛覺通路的異常，目前主要用于臨床研究。（三）影像學檢查 對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。（四）神經(jīng)或皮膚活體組織檢查 皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價值。神經(jīng)活體組織檢查主要用于鑒別其他疾病，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。（五）其他自主神經(jīng)功能的測定 不同的自主神經(jīng)功能有相應的檢測方法，如測定臥位和立位或Valsalva試驗引起的血壓變化和心率變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；B超檢測膀胱殘余尿和尿動力學測定有助于排尿困難的鑒別診斷。三、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標準（一）糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件1明確患有糖尿病。2存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3排除導致周圍神經(jīng)病變的其他原因。（二）糖尿病周圍神經(jīng)病的分類 糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。1遠端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。菏荄PN最常見的類型。主要表現(xiàn)為隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對稱，多以肢體遠端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套襪套樣感覺障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無力和肌萎縮通常不明顯。2糖尿病自主神經(jīng)?。阂宰灾魃窠?jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴重心律失常時猝死的風險增加。3糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病：以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運動功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。4糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢?。阂卜Q糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見的糖尿病并發(fā)癥，常見于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。5其他糖尿病相關周圍神經(jīng)?。禾悄虿∏爸車窠?jīng)病是糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p相關的周圍神經(jīng)病，臨床特點和DPN相似。糖尿病治療相關的周圍神經(jīng)病較為少見，通常在采用胰島素或其他方法過于快速地控制血糖后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為急性遠端對稱性神經(jīng)痛，疼痛往往較為難治，部分患者在1-2年后可自發(fā)緩解。四、鑒別診斷 在DPN診斷過程中，需要與多種其他病因?qū)е碌闹車窠?jīng)病進行鑒別，特別是當臨床存在明顯的肢體無力或神經(jīng)電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN應該慎重。臨床常需要與其鑒別的疾病包括：慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。DPN為排除性診斷，但臨床表現(xiàn)典型時，通常不需要進行各種復雜的檢查。五、糖尿病周圍神經(jīng)病的治療（一）病因治療 積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定。建議將糖化血紅蛋白控制在7% 以內(nèi)，但具體控制程度應個體化。（二）針對發(fā)病機制的治療 目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療，包括具有抗氧化應激作用的藥物（如一硫辛酸），改善代謝紊亂類藥物（如醛糖還原酶抑制劑）以及各種改善微循環(huán)的藥物等。但是，臨床研究顯示當DPN發(fā)生后，目前尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)病變的進展。（三）神經(jīng)營養(yǎng)修復藥物 臨床可選擇多種B族維生素類（如硫胺素和甲鈷胺等）作為針對神經(jīng)營養(yǎng)修復的輔助治療藥物。（四）對癥治療 神經(jīng)痛是影響DPN患者生活質(zhì)量的主要因素之一，臨床有多種藥物可以改善患者神經(jīng)痛的癥狀，如阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具體參見中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的痛性周圍神經(jīng)病的診斷和治療共識。對于自主神經(jīng)病變引起各系統(tǒng)受累的癥狀，可根據(jù)情況分別治療，如胃腸道排空功能減退者，可適當選擇胃腸動力藥物，需注意降糖藥的用量，防止低血糖的發(fā)生；對于存在明顯直立性低血壓者，可使用彈力襪，但需注意下肢的血液循環(huán)情況。應避免使用可能加重自主神經(jīng)病癥狀的藥物。（五）預防 加強健康教育，提高患者自我護理能力。積極控制高血壓和高脂血癥，改變生活方式，控制體重，避免吸煙和過度飲酒。早期發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損以及糖耐量異常的患者，并進行積極干預。執(zhí)筆：劉明生參與討論人員（按姓氏拼音順序排序） 包雅琳（中華神經(jīng)科雜志編輯部）、卜碧濤（華中科技大學同濟醫(yī)院）、笪宇威（北京宣武醫(yī)院）、曹秉振(濟南軍區(qū)總醫(yī)院）、陳琳（北京協(xié)和醫(yī)院）、崔麗英（北京協(xié)和醫(yī)院）、樊東升（北京大學第三醫(yī)院）、 豐宏林(哈爾濱醫(yī)科大學附誠第一醫(yī)院）、管寧宙（北京協(xié)和醫(yī)院）、郭軍紅（山西民科大學第一醫(yī)院）、郝延磊（山東省濟 寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、胡靜（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院）、黃旭 升(北京解放軍總醫(yī)院）、賈忐榮（北京大學第一醫(yī)院）、江新 梅(吉林大學附屬第一醫(yī)院）、李曉裔（貴州省人民醫(yī)脘）、李 偉（山東齊魯民院）、劉明生（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉南平（寧夏 醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、劉興洲（北京三博腦科醫(yī)院）、盧家紅（上海華山醫(yī)院）、盧祖能（武漢大學人民醫(yī)院）、蒲傳強（解放軍總醫(yī)院）、喬凱（上海華山醫(yī)院）、邵蓓（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、王劍鋒（大連市中心醫(yī)院）、王檸（福建醫(yī)科大學第一 附屈醫(yī)院、王曉明（川北醫(yī)學院附厲眹院）、王玉平（北京宣