中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑.doc

中風?。X梗死）急性期中醫(yī)實施性臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腦梗死的急性期患者。一、中風病（腦梗死）急性期中醫(yī)實施性臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風病(TCD編碼：BNG080)。西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死(ICD-10編碼：I63.902)。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組中風病中醫(yī)診斷療效評定標準（試行，1995年）。(2)西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010。2疾病分期(l)急性期：發(fā)病2周以內。(2)恢復期：發(fā)病2周至6個月。(3)后遺癥期：發(fā)病6個月以上。3病類診斷(1)中經絡：中風病無意識障礙者。(2)中臟腑：中風病有意識障礙者。4證候診斷參照國家中醫(yī)重點專科協(xié)作組制定的“中風?。X梗死）急性期診療方案”。中風?。X梗死）急性期臨床常見證候：（1）痰蒙清竅證：素體陽虛，突發(fā)神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。（2）痰熱內閉證：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，舌質紅絳，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）元氣敗脫證：突然神昏或昏憒，肢體癱軟，肢冷汗多，二便失禁，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩，沉微。（4）風火上擾證：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強語塞，甚則半身不遂等癥，舌質紅苔黃，脈弦。（5）風痰阻絡證：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強語蹇，甚則半身不遂，舌苔白膩，脈浮數(shù)。（6）痰熱腑實證：半身不遂，口舌歪斜，不語，腹脹便干便秘，舌質暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。（7）陰虛風動證：平素頭暈耳鳴，腰酸，額紅，潮熱，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，甚或半身不遂，舌質紅，脈弦細數(shù)。（三）治療方案的選擇中醫(yī)治療方案：參照國家中醫(yī)重點?？茀f(xié)作組制定的“中風病（腦梗死）急性期診療方案”、中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內科常見病診療指南(ZYYXH/T22-2008)。1診斷明確，第一診斷為中風?。X梗死）。2患者適合并接受中醫(yī)治療。西醫(yī)治療方案：根據(jù)臨床診療指南神經病學分冊（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社）。（四）標準住院日為21天。（五）進入路徑標準1第一診斷必須符合中風?。═CD編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10編碼：I63）的患者。2病期屬于急性期。3患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。4由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進入本路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1必需的檢查項目(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(3)凝血功能、D-二聚體(4)心電圖(5)胸片(6)頭顱影像學檢查（CT或MRI）2可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱MRA、DSA或CTA、胸部CT、C反應蛋白、超聲心動圖、高同型半胱氨酸、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管B超等。（八）治療方法中醫(yī)治療方法：1辨證選擇口服中藥湯劑(1) 痰蒙清竅證治法：辛溫開竅，除痙熄風。方藥：滌痰湯加減。制半夏、化橘紅、白茯苓、炒枳殼、石菖蒲、竹茹、膽南星、郁金等。(2) 痰熱內閉證治法：辛涼開竅，情感熄風。方藥：羚羊角湯加減。羚羊角、石決明、菊花、黃芩、夏枯草、鉤藤、龜板、白芍、生地黃、丹皮、蟬衣、代赭石等。(3)元氣敗脫證治法：回陽救逆，補氣斂精。方藥：參附湯加味。人參、熟附子、山萸肉、麥冬、五味子等。(4)風火上擾證治法：平肝潛陽，活血通絡。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、山梔子、牛膝、夏枯草、桑寄生等。(5)風痰阻絡證治法：祛風化痰通絡。方藥：真方白丸子加減。制半夏、膽南星、白附子、天麻、全蝎、當歸、白芍、雞血藤、豨薟草等。(6)痰熱腑實證治法：通腑化痰。方藥：大承氣湯加味。大黃、芒硝、枳實、厚樸、桃仁、全瓜蔞等。(7)陰虛風動證治法：滋陰潛陽，熄風通絡。方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。白芍、天冬、玄參、枸杞、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當歸、天麻、鉤藤等。2辨證選擇靜脈滴注中藥注射液：丹參注射液、紅花注射液、舒血寧注射液、脈絡寧注射液、血栓通注射液、醒腦靜注射液等。3中醫(yī)特色療法：（1）辨證口服院內制劑。（2）針刺治療：生命體征平穩(wěn)后可盡早應用針灸治療，可根據(jù)不同分期選用不同的治療方法。（3）耳穴埋籽：舒經活絡，改善肢體麻木或助肢體肌力恢復。取穴：神門、內分泌、腦等穴。（4）推拿治療：根據(jù)不同分期選用不同的治療方法。（5）中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。（6）艾灸：患側上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。（7）穴位貼敷：伴眩暈者取穴雙側涌泉穴，每日一次。（8）康復訓練：病情平穩(wěn)后盡早進行康復訓練。4.西醫(yī)治療方法：(1)溶栓治療：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等；(2)抗凝治療：低分子肝素、肝素等；(3)抗血小板治療：阿司匹林、氯比格雷等；(4)脫水降顱壓治療：甘露醇、呋塞米等；(5)調脂穩(wěn)定斑塊治療：辛伐他汀、阿托伐他汀等；(6)神經保護劑：胞磷膽堿、依達拉奉、神經節(jié)甘酯、尼莫地平等；(7)控制血壓：收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg可選用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平、非洛地平等口服，或烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等靜滴；(8)防治應激性潰瘍：奧美拉唑、西咪替丁等。5護理：（1）健康宣教，疾病知識及用藥指導；保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激；（2）清淡易消化飲食，中臟腑昏迷或吞咽困難者，根據(jù)病情予禁食或鼻飼流汁；（3）安全：保持呼吸道通暢，防跌倒/墜床、防壓瘡、防燙傷、防管道滑脫；（4）基礎護理：加強皮膚、口腔護理，協(xié)助料理生活，半身不遂者良姿位擺放，指導并協(xié)助患肢功能鍛煉；（5）中臟腑者密切觀察神志、瞳孔及生命體征等變化，做好臨證護理；（6）遵醫(yī)囑完成各項中醫(yī)外治療法，落實護理措施。（九）出院標準1病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善。2病程進入恢復期。3沒有需要住院治療的并發(fā)癥。4初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復方案和二級預防方案。（十）變異及原因分析1病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2合并有心血管疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。3治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑；4因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、中風?。X梗死）中醫(yī)實施性臨床路徑標準住院表單適用對象：第一診斷為中風?。X梗死）（TCD編碼： BGUOIO、ICD-IO編碼：S06.O）患者姓名：_性別：_年齡：_門診號_：_：住院號：_住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日標準住院日：21天 實際住院日：_天時間_年_月_日（第1天）_年_月_日（第2-7天）主要診療工作口詢問病史與體格檢查口查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI口采集中醫(yī)四診信息口中醫(yī)證候判斷口完成初步診斷及評估口初步擬定診療方案口密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時監(jiān)護口完成首次病程記錄口完成入院記錄口與患者及家屬溝通病情口神經功能狀態(tài)評價口病重患者及時匯報上級醫(yī)師口完成醫(yī)患雙方不收不送“紅包”協(xié)議書口上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄口完善中醫(yī)四診信息口評估輔助檢查結果，分析病因口完善中醫(yī)證候判斷 口明確診斷口審訂治療方案口病程記錄口完成入院檢查口向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果口評價神經功能狀態(tài)口必要時相應科室會診并記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口中風病護理常規(guī)口分級護理 口流食或半流飲食，中臟腑者予鼻飼口靜臥口病重/病?？谖酰ǜ鶕?jù)病情）口心電、血壓、脈氧監(jiān)護（根據(jù)病情）口辨證論治口辨證口服中藥湯劑口辨證使用中藥靜脈制劑口特色療法（選1-2種）口辨證口服院內制劑口針刺療法口推拿治療口耳穴埋籽口穴位貼敷口艾灸口中藥熏洗口內科基礎治療:溶栓、抗凝、抗血小板、調脂、保護神經、控制血壓血糖等治療(必要時)臨時醫(yī)囑口血、尿、糞常規(guī)口肝腎功能、血電解質、血糖、血脂、凝血功能口心電圖、胸片口入院全身情況評估檢查口酌情安排影像學等檢查（CT、MRI等）口對癥支持治療長期醫(yī)囑口中風病護理常規(guī)口分級護理口流食或半流飲食，中臟腑者予鼻飼口靜臥口病重/病?？谖酰ǜ鶕?jù)病情）口心電、血壓、脈氧監(jiān)護（根據(jù)病情）口辨證論治口辨證口服中藥湯劑口辨證使用中藥靜脈制劑口特色療法（選1-2種）口辨證口服院內制劑口針刺療法口推拿治療口耳穴埋籽口穴位貼敷口艾灸口中藥熏洗口康復訓練口內科基礎治療:溶栓、抗凝、抗血小板、調脂、保護神經、控制血壓血糖等治療(必要時)臨時醫(yī)囑口處理異常檢查結果口對癥支持治療口必要時復查異常的檢查主要護理工作口介紹床位醫(yī)生、護士長、責任護士口入院宣教、入院評估口檢查內容、目的及注意事項口常見病因口飲食指導口用藥指導口觀察并記錄病情變化口情志與生活護理口飲食指導口用藥指導口觀察并記錄病情變化口良姿位擺放口情志與生活護理口辨證施護口遵醫(yī)囑完成各項外治療法病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12.護士簽名醫(yī)師簽名時間_年_月_日（第8-14天）_年_月_日（第15-20天）_年_月_日（第21天，出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房口采集中醫(yī)四診信息口中醫(yī)證候再判斷口審訂治療方案口病程記錄口上級醫(yī)師查房，明確是否出院口采集中醫(yī)四診信息口中醫(yī)證候再判斷口審訂治療方案口病程記錄口交代出院后注意事項和隨訪方案口完成出院總結口通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口中風病護理常規(guī)口分級護理口半流或清淡飲食口辨證論治口辨證口服中藥湯劑口辨證使用中藥靜脈制劑口特色療法（選1-2種）口辨證口服院內制劑口針刺療法口推拿治療口耳穴埋籽口穴位貼敷口艾灸口中藥熏洗口康復訓練口內科基礎治療：抗凝、抗血小板、調脂、保護神經、控制血壓血糖等治療（必要時）臨時醫(yī)囑口處理異常檢查結果口對癥支持治療長期醫(yī)囑口中風病護理常規(guī)口分級護理口半流或清淡飲食口辨證論治口辨證口服中藥湯劑口辨證使用中藥靜脈制劑口特色療法（選1-2種）口辨證口服院內制劑口針刺療法口推拿治療口耳穴埋籽口穴位貼敷口艾灸口中藥熏洗口康復訓練口內科基礎治療：抗凝、抗血小板、調脂、保護神經、控制血壓血糖等治療（必要時）臨時醫(yī)囑口處理異常檢查結果