護理文件書寫規(guī)范 PPT課件

1 護理文件書寫規(guī)范 2 一 基本要求1 護理文件作為病例的一部分 書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 2 護理記錄書寫應當使用藍黑墨水 紅墨水筆 計算機打印的病例應當符合病例保持要求3 病歷書寫應當使用中文 通用的外文縮寫 無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 4 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語 文字工整 自跡清楚 表述準確 語句通順 標點正確 5 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得待用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來字跡 改時間 修改人簽名 不得待用刮 粘 涂等 3 方法掩蓋或去除原來字跡 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病例的責任 6 護理記錄應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 并由相應護理人員簽字 實習護理人員 試用期護理人員書寫的護理記錄 應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的護理人員審閱 修改并簽名 進修護理人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病例 7 病例書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 8 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 應當由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時 應當由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或 4 者授權(quán)的負責人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字 二 體溫單 一 一般項目欄1 體溫單的楣欄 一般項目欄 特殊項目欄均使用藍黑筆書寫 數(shù)字除特殊說明外 均使用阿拉伯數(shù)字表述 要求填項齊全 規(guī)范 2 住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年 月 日 如 2012 07 04 每頁體溫單第1日及跨月的第1日需填寫月 日如 07 04 其余只填寫日期 3 住院天數(shù) 自入院當日開始計數(shù) 直至出院 5 4 手術(shù)后天數(shù) 自手術(shù)次日開始計時 連續(xù)書寫14天 若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù) 則將第1日手術(shù)后天數(shù)做為分母 第2次手術(shù)天數(shù)做為分子填寫 第二次手術(shù)當日記錄為 術(shù)2 第一次手術(shù)后日期 二 體溫 脈搏描記欄 包括體溫 脈搏描記及護理記錄區(qū) 1 體溫 1 40 42 之間的記錄 應當用紅色筆在40 42 之間用縱向填寫患者入院 轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出 手術(shù) 分娩 出院 死亡等 除手術(shù)不寫具體時間外 其余均按照24小時制 精確到分鐘 轉(zhuǎn)入時間又轉(zhuǎn)入科室填寫 死亡時間應當以 死亡于x時x分 的方式表述 2 體溫符號 口溫以藍 表示 腋溫以藍 x 表示 肛溫以藍 表示 6 3 每小格為0 2 按實際測量度數(shù) 用藍色筆繪制于體溫單35 42 之間 相鄰溫度用藍線相連 4 繪制頻次 a 新入院病人每天測量體溫 脈搏 呼吸4次 測量時間分別為 6 10 14 18時 連測3天 體溫正常者改為每日測量2次 時間為6 14時 b 發(fā)熱病人 體溫 37 5 之者 每日測量體溫 脈搏 呼吸4次 待體溫恢復正常3日后 改為每日測量2次 C 手術(shù) 含介入 病人 術(shù)前一日晚20 00測量體溫 繪制于體溫單22 00處 術(shù)后每日測量4次 連續(xù)3天 體溫恢復正常后改為每天測量2次 5 體溫不升時 可將 不升 兩字用紅筆寫在35 線以下相應縱格內(nèi) 6 體溫 39 須采取降溫措施 物理或藥物降溫 7 30分鐘后測量的體溫以紅 表示 劃在物理降溫前溫度的統(tǒng)一縱格內(nèi) 以紅虛線與降溫前溫度相連 7 病人請假 外出或拒測 應用紅筆在40 42 之間縱向請假 外出 拒測 并標明時間 返回及時間 返回時要測量生命體征 并繪制在相應時間欄內(nèi) 并追記前一日大小便次數(shù) 2 脈搏 1 脈搏符號 以紅 表示 每小格為4次 分 相鄰的脈搏以紅直線相鄰 2 脈搏與體溫重疊時 先劃體溫符號 再用紅色筆在體溫符號外劃紅 3 脈搏短絀 相鄰脈率或心率用紅線相連 同一時間段的脈率 心率之間用紅線填滿 3 呼吸 8 1 用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) 2 如每日記錄呼吸2次以上 應當在相應的欄目下交錯記錄 每頁首記呼吸以上開始寫 3 使用呼吸機患者的呼吸以 表示 在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下定格用黑筆劃 三 特殊項目欄包括 血壓 入量 出量 大便 體重身高 過敏試驗等需要觀察和記錄的內(nèi)容 1 血壓 1 記錄頻次 新入院患者當日一昂當測量并記錄血壓 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄 如為下肢血壓應標注 2 住院病人應每周測量血壓一次 并記錄于體溫單上 3 記錄方式 收縮壓 舒張壓 130 80 4 單位 毫米汞柱 mmHg 9 2 入量 1 記錄頻率 應當將前1日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi) 每隔24小時填寫一次 2 單位 毫升 ml 3 出量 1 記錄頻次 應當將前1日24小時總出入量記錄在相應日期欄內(nèi) 每隔24小時填寫一次 2 出量空格欄 可記錄各種引流液 嘔吐 痰液及其他需要觀察記錄的出液量 3 單位 毫升 ml 4 大小便 1 記錄頻次 應當記為前1日14 00至今日14 00的大小便次數(shù) 每隔24小時填寫1次 2 入院當日大小便記錄方法 14 00前入院的病人 10 需記錄入院時至當日14 00的大小便次數(shù) 14 00之后入院病人不需記錄入院當日大小便次數(shù) 3 特殊情況 患者無大便 以 0 表示 灌腸后大便以 E 表示 分子記錄大便次數(shù) 例 1 E表示灌腸后大便1次 0 E表示灌腸后無排便 11 E表示自行排便 次 灌腸后又排便 次 表示大便失禁 表示人工肛門 4 導尿以 C 表示 尿失禁以 表示 5 單位 次 日 5 體重 1 記錄頻率 新入院患者當日應當測量體重并記錄 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄 2 特殊情況 如因病情重或特殊原因不能測量者 在體重欄內(nèi)可注明 臥床 3 住院病人應每周測量體重一次 并記錄于體溫單上 11 4 單位 公斤 kg 6 身高 1 記錄頻率 新入院患者當日應當測量身高體重并記錄 2 單位 厘米 cm 7 過敏試驗記錄當日所做過敏實驗及結(jié)果 8 空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項目 如記錄管路情況等 三 醫(yī)囑單醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑 1 醫(yī)囑單的內(nèi)容包括患者姓名 科別 床號 住院病歷號 或病案號 開始時期和時間 長期醫(yī)囑內(nèi)容 臨時 12 醫(yī)囑內(nèi)容 停止日期和時間 醫(yī)師簽名 執(zhí)行時間 執(zhí)行護士簽名 頁碼 要求填項齊全 執(zhí)行簽字及時 2 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容 并確認患者姓名 床號 藥名 劑量 次數(shù) 用法和時間后在執(zhí)行 3 嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行制度及規(guī)范要求執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上簽全名并注明實際執(zhí)行時間 4 執(zhí)行醫(yī)囑時間應當具體到分鐘 醫(yī)囑不得涂改 處理醫(yī)囑時 應先急后緩 即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑 再執(zhí)行長期醫(yī)囑 5 開醫(yī)囑時間應與實際時間相符 護士有責任監(jiān)督并提醒醫(yī)生 護士處理臨時醫(yī)囑 時間不得超過15分鐘 6 在執(zhí)行醫(yī)囑過程中 對模糊不清 有疑問的醫(yī)囑 問清后方可執(zhí)行 必要時請示上級醫(yī)護人員 7 所有用藥醫(yī)囑或處方在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時要經(jīng)過嚴格的核對 13 程序 并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字 8 所有需做皮試的藥物均要在醫(yī)囑單中標記皮試結(jié)果 9 一般情況下 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑 因搶救 手術(shù)中下達口頭醫(yī)囑時 護士應當復述一遍 搶救結(jié)束后 護師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 10 凡以寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑 不得貼蓋 涂改 應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫 取消 字樣 并在醫(yī)囑后用藍黑鋼筆簽名 11 臨時備用醫(yī)囑 有醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上 12小時有效 過時未執(zhí)行則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫 未用 兩字 12 護理人員要求按時發(fā)藥 確保服藥到口 并及時記錄于給藥記錄單中 14 四 一般科室病重 病危 患者記錄記錄用于一般科室所有患者的護理記錄單1 新入院 術(shù)前 術(shù)后當日需每班記錄 詳細記錄患者圍手術(shù)處置流程 定期開展圍手術(shù)期護理評價 改進相關工作 2 住院病人首次護理記錄內(nèi)容 入院診斷 進入病室方式 主訴本次如愿主要的癥狀 與本次疾病有關的陽性體征 既往重要病史 尤其是過敏史 ?？萍膊∮^察要點 主要治療護理措施 3 有特殊病情變化的 各種特殊治療 處置的要及時記錄 4 記錄要簡明 扼要 體現(xiàn)連續(xù)性及?？谱o理特點 5 白班 8 00 17 30 使用藍黑鋼筆 夜班 17 30 次晨8 00 使用紅鋼筆書寫 護理記錄單出院或轉(zhuǎn)科應用藍 15 藍黑鋼筆打斜線封上 6 輸血病人要認真觀察 并按輸血安全護理單進行逐項記錄 7 重癥護理記錄每日由護士長審核書寫質(zhì)量并簽字 及時糾正書寫中存在的問題 五 病史交接報告1 填寫楣欄及表格上所列的項目 病人總數(shù) 入院 轉(zhuǎn)入 出院 轉(zhuǎn)出 死亡 手術(shù) 分娩及危重病人數(shù) 2 交班順序 先寫離開病區(qū)的患者 出院 轉(zhuǎn)出 死亡 在寫進入病區(qū)的患者 入院 轉(zhuǎn)入 最后寫本班重點患者 手術(shù) 分娩 危重及有異常情況的患者 3 書寫內(nèi)容 格式正確 字跡清楚 無錯別字 無涂改 簽全名 4書寫 日間藍黑鋼筆 夜間紅墨水筆書寫 16 六 移動護理信息系統(tǒng)1 評估單 1 嚴格按照患者病情評估管理制度 操作程序與規(guī)范要求所有住院病人進行評估 2 評估單必須由高年資的護士完成 3 一般患者要當班完成評估 危重患者應隨時完成評估工作 4 防范患者跌倒 墜床 評估記錄表對高危病人要做到每周評估一次 5 對留置管路病人認真評估并填寫管路滑脫風險評估記錄單 按要求對即高危病人做到每班評估1次 2 護理計劃對病情危重 一級護理 開展新技術(shù)新業(yè)務 特殊患等 根據(jù)患者的生理 心理 社會 文化因素 制定個性化 17 護理服務計劃并認真落實 計劃內(nèi)容要與病人實際相符 3 健康教育 1 根據(jù)病人的病情 食療 護理及病人的要求 對病人進行入院 住院期間 手術(shù)前 手術(shù)后以及出院的健康宣教