急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理.doc

精品文檔急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理 急性缺血性腦卒中行急診介入取栓治療的麻醉管理Bradley J.Hindman 1 介紹自2010年至今，大量（n21）觀察性（非隨機(jī)）研究報(bào)告了在急診介入取栓（EVT）治療急性缺血性腦卒中手術(shù)中麻醉管理對(duì)于患者功能預(yù)后的影響。除了一些例外，大多數(shù)觀察性研究報(bào)告表明：相較于全身麻醉（GA），在局部麻醉下行EVT時(shí)（有或無靜脈鎮(zhèn)靜，即清醒鎮(zhèn)靜CS）預(yù)后更好?；谶@些觀察性研究報(bào)道，目前神經(jīng)介入?yún)f(xié)會(huì)通常傾向于CS而非GA下行EVT。2014年初，麻醉與重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（SNACC）發(fā)表了一篇關(guān)于EVT麻醉管理的專家共識(shí)。該聲明是基于回顧至2012年8月的文獻(xiàn)，其中包括5個(gè)首次觀察性報(bào)告。隨后，更多的觀察性報(bào)告包括CS對(duì)照GA行EVT的三項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）已完成，依次是：SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH。因此，現(xiàn)在有足夠的證據(jù)作為EVT患者麻醉管理的依據(jù)。基于最近的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于EVT患者，目前GA是一個(gè)安全合理的選擇。 2 介入取栓2015年，5個(gè)RCTs表明使用第二代血栓取出裝置（可回收支架，稱為“stentrievers”）和/或快速工作流程可以顯著縮短血管閉塞時(shí)間，以改善由于前循環(huán)血管血栓閉塞導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后。分別是：MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE，SWIFT-PRIM和REVASCAT。在所有五項(xiàng)研究中，接受藥物治療的患者（通常是組織纖溶酶原激活物t-PA），根據(jù)改良Rankin量表（mRS）得分為0，1或2，EVT幾乎使短期內(nèi)（90天）功能障礙患者恢復(fù)的百分比增加了一倍。在美國(guó)，綜合性卒中中心（CSC）聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)定129個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行EVT。目前，16個(gè)州沒有CSC和11個(gè)州只有1個(gè)CSC。待認(rèn)定的醫(yī)療中心需具備提出的“取栓準(zhǔn)備”的標(biāo)準(zhǔn)。除了隨時(shí)可用的全面急性卒中診斷和治療專家，“取栓準(zhǔn)備”要求醫(yī)院必須有足夠的病例數(shù)量（30EVT/年），并完成EVT工作流程目標(biāo)：從CSC到達(dá)至完成動(dòng)脈穿刺的時(shí)間90min；影像學(xué)診斷到動(dòng)脈穿刺60min；動(dòng)脈穿刺至第一次嘗試取栓30min甚至更短。對(duì)快速工作流程的重視是因?yàn)殡S著卒中發(fā)作與再灌注的時(shí)間延長(zhǎng)，EVT的治療效果逐漸降低；除非在卒中發(fā)作后67小時(shí)內(nèi)建立再灌注，否則沒有益處。例如，390例接受EVT實(shí)現(xiàn)有效再灌注的患者中，再灌注時(shí)間每延遲1h功能恢復(fù)的比率降低，OR=0.85（95%CI=0.770.95）。因此，EVT是一個(gè)緊急手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒。 2.1 EVT患者的特征EVT患者表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中的癥狀和體征。最常見的閉塞血管（90%）是大腦前循環(huán)的大血管-遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和/或一個(gè)或多個(gè)大腦中動(dòng)脈（MCA）分支。大約10%的EVT患者在后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈）中存在閉塞。腦卒中的嚴(yán)重程度根據(jù)NIH腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分，范圍介于0（無神經(jīng)功能缺損）至最大值42之間?；颊弑憩F(xiàn)完全輕偏癱，但沒有其他神經(jīng)功能缺陷，NIHSS評(píng)分為8。相比之下，EVT患者NIHSS評(píng)分通常1520，除輕偏癱外，還存在神經(jīng)系統(tǒng)異常，其被認(rèn)為是中度至重度卒中。NIHSS評(píng)分1520，至少有30%的患者存在吞咽功能障礙（吞咽困難），尤其是當(dāng)患者仰臥時(shí)，吞咽困難可能會(huì)導(dǎo)致氣道梗阻（來自分泌物）和/或增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。約50%的EVT患者存在語言運(yùn)動(dòng)功能障礙（構(gòu)音障礙），通常與吞咽困難并存。約50%的EVT患者存在中樞性語言功能障礙（失語癥）。失語癥患者可能不會(huì)說話（表達(dá)性失語-說話不能構(gòu)成詞句，但能理解言語）和/或不能理解語言（感覺性失語），因此也不能遵循指令。約25%的急性腦卒中患者出現(xiàn)病理性呼吸模式（例如，Cheyne-Strokes），并與吞咽困難有關(guān)而且NIHSS評(píng)分更高。EVT患者通常是老年人，平均年齡為6613歲。大多數(shù)EVT患者有一個(gè)或多個(gè)合并癥，包括：慢性高血壓（60%）；心房纖顫（33%）；糖尿?。?0%）；冠狀動(dòng)脈疾?。?5%）；和/或腦卒中史（10%15%）。大多數(shù)EVT患者至少存在中度高血壓。發(fā)病時(shí)收縮壓（SBP）一般為140150mmHg，SBP在160180mmHg也很常見。發(fā)病時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）一般為100105mmHg。常出現(xiàn)輕度高血糖（葡萄糖135145mg/dL）。絕大多數(shù)（50%）的EVT患者在EVT之前的幾分鐘內(nèi)接受靜脈內(nèi)t-PA治療。因此，大多數(shù)EVT患者置入介入裝置時(shí)存在凝血功能障礙?；谶@些合并慢性疾病的急性發(fā)作，絕大多數(shù)的EVT患者符合美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）身體狀況評(píng)分為3E或4E。許多EVT患者不能快速有效地?cái)⑹瞿X卒中病史、過敏史、藥物服用史、甚至他們的進(jìn)食情況。因此，麻醉決策往往是用極少的信息以及很短的時(shí)間做出的；詳情請(qǐng)參閱下面的CS與GA決策制定。 2.2 步驟根據(jù)患者在進(jìn)入介入手術(shù)室之前的影像結(jié)果，神經(jīng)介入醫(yī)師會(huì)獲悉被堵塞腦血管的部位。神經(jīng)介入醫(yī)師通常通過患者的右股動(dòng)脈獲得動(dòng)脈通路。通過數(shù)字減影血管造影（DSA）可以確認(rèn)閉塞的位置。建立DSA“路圖”，隨后造影圖像疊加在“路圖”上以引導(dǎo)血管造影。在獲得路圖之后，患者頭部和頸部的移動(dòng)可能使路圖與后面的造影圖像不重合，使路圖不準(zhǔn)確。路圖不準(zhǔn)確可能會(huì)使血管造影裝置引起血管損傷（剝離，穿孔）的風(fēng)險(xiǎn)增加和/或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，所以EVT期間患者要嚴(yán)格制動(dòng)。在動(dòng)脈造影證實(shí)閉塞后，置入大口徑導(dǎo)引導(dǎo)管或遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管盡可能靠近血栓。然后，置入一個(gè)軟的微導(dǎo)管導(dǎo)絲穿過血栓，通過導(dǎo)絲推進(jìn)微導(dǎo)管，直到微導(dǎo)管的遠(yuǎn)端穿過血栓并位于受累動(dòng)脈的管腔下游，移除導(dǎo)絲，通過微導(dǎo)管注射造影劑進(jìn)行血管造影來確認(rèn)微導(dǎo)管的遠(yuǎn)端位于腔內(nèi)和血栓的下游。然后在微導(dǎo)管內(nèi)推進(jìn)取栓支架直到支架的遠(yuǎn)端放置在微導(dǎo)管和血栓之外。撤回微導(dǎo)管，釋放可擴(kuò)張支架。當(dāng)支架緊貼血管壁時(shí)，血栓被包在支架網(wǎng)內(nèi)，阻斷血流。之后，撤回支架，將支架和血栓拉入大口徑導(dǎo)引導(dǎo)管或顱內(nèi)抽吸導(dǎo)管。撤出受累大腦動(dòng)脈的支架可能引起短暫的劇烈疼痛（頭痛）。支架操作過程需要抽吸以暫時(shí)逆轉(zhuǎn)血液流動(dòng)，防止血栓被沖出支架外，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。一些新的大口徑導(dǎo)管具有這樣有效的抽吸作用，有時(shí)本身可以用來吸血栓，而不需要支架。通常一到兩個(gè)循環(huán)的釋放/撤出足以取出血栓；很少需要超過3個(gè)循壞。最后通過血管造影確定受累血管灌注恢復(fù)情況。再灌注的程度使用改良的腦梗塞溶栓（mTICI）灌注量表進(jìn)行評(píng)估。mTICI分級(jí)2b（顯影超過病變的腦血管床50%）和分級(jí)3（完全再灌注）認(rèn)為是獲得足夠的再灌注。從動(dòng)脈穿刺到最終血管造影，雖然一些最近的試驗(yàn)報(bào)道稱可以在動(dòng)脈穿刺30min內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注，但實(shí)際上EVT大約需要6090min?；疾⊥瑐?cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈支架有時(shí)與EVT一起進(jìn)行。其中MR CLEAN中13%，REVASCT中9%，SIESTA中19%，ANSTROKE中24%，這些患者需要接受圍手術(shù)期抗血小板藥物治療（例如替羅非班），進(jìn)一步增加出血傾向。 2.3 EVT效果的決定因素決定EVT效果的關(guān)鍵因素是再灌注前缺血區(qū)大腦的側(cè)支灌注是否足夠。在MR CLEAN研究中，患者有較好的側(cè)支（66%）可從EVT獲益，而灌注差（33%）的患者則沒有效果。最可能的原因是良好的側(cè)支灌注可使缺血半暗帶有足夠的腦血流量（CBF），以及充足的半暗帶CBF減緩了腦缺血到腦梗死的進(jìn)展。因此，良好的側(cè)支循環(huán)降低缺血性腦死亡的發(fā)生率，使得實(shí)現(xiàn)再灌注擁有更多的時(shí)間（而非無限的時(shí)間）。Olsen等的研究顯示，來源于側(cè)支循環(huán)CBF的缺血半暗帶，與正常（非缺血）腦組織相比，全身血壓變化而引起的灌注壓波動(dòng)更劇烈。因此，缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)灌注主要取決于全身血壓。由于側(cè)支循環(huán)灌注非常重要，因此在再灌注之前全身血壓下降可能產(chǎn)生不利的影響。最近的兩項(xiàng)觀察性研究證實(shí)了這一點(diǎn)。首先，來自MR CLEAN試驗(yàn)組中的60名GA患者，術(shù)中MAP降低與不良預(yù)后（mRS）相關(guān)；從基線MAP（100mmHg）每降低10mmHg OR=0.60（95%CI=0.430.90）；P=0.03。在Whalin等人的另一項(xiàng)研究中所有患者在CS（右美托咪定）下行EVT治療。患者維持MAP=107mmHg，功能預(yù)后與再灌注前MAP下降有關(guān)。幾乎與MR CLEAN結(jié)果相同，MAP降低到100mmHg以下的可能導(dǎo)致預(yù)后不良；每降低10mmHg OR=0.78（95%CI=0.620.99）；P=0.043。因此，不管麻醉方法如何，再灌注前BP顯著降低似乎是有害的。CS和GA之間明顯的預(yù)后差異在一些觀察性研究中得到證實(shí)，由于CS和GA之間BP的差異。原則上，防止（或迅速逆轉(zhuǎn)）再灌注前的BP下降，將促進(jìn)更好的預(yù)后；參見下面的在CS與GA下行EVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。決定EVT效果的另一個(gè)關(guān)鍵因素是卒中發(fā)作至建立再灌注的時(shí)間間隔。在MR CLEAN中提出兩點(diǎn)：1）再灌注開通的可能性；和2）再灌注開通后神經(jīng)系統(tǒng)的獲益隨著時(shí)間的增加而降低。卒中發(fā)作至再灌注的時(shí)間超過6h行EVT沒有明顯的獲益。在SWIFT-PRIME研究中，如果癥狀出現(xiàn)后150min內(nèi)完成再灌注，功能恢復(fù)的可能性為91%。在接下來的60min內(nèi)，良好預(yù)后的可能性下降10%（絕對(duì)值），然后恢復(fù)灌注的時(shí)間每延長(zhǎng)一小時(shí)，良好預(yù)后的可能性下降20%（絕對(duì)值）。一些（但不是全部）觀察性研究報(bào)告GA會(huì)推遲EVT的開始。在ESCAPE研究組中，只有9%的EVT患者接受了GA：GA組CT與動(dòng)脈穿刺之間的時(shí)間間隔增加了22min（RR=1.4395%CI=1.051.93）；GA組動(dòng)脈穿刺和再灌注的時(shí)間間隔略高（5min），但無顯著差異（RR=1.1595%CI=0.771.70）。相反，在SWIFT PRIME研究中，36%的患者在GA下行EVT，CT和動(dòng)脈穿刺的時(shí)間間隔（中位數(shù)52min），動(dòng)脈穿刺和再灌注之間的時(shí)間間隔（中位數(shù)32min），GA組時(shí)間并沒有延長(zhǎng)，RR分別為0.96（95%CI=0.811.13）和0.91（95%CI=0.741.13）。原則上：工作流程中常規(guī)聯(lián)系麻醉團(tuán)隊(duì)；麻醉管理使啟動(dòng)EVT所需的時(shí)間最短將使預(yù)后更佳；參見下面在CS與GA下行EVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。影響EVT結(jié)果的其他重要決定因素包括：卒中的嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）（更大的NIHSS評(píng)分與更差的預(yù)后相關(guān)）；患者年齡（老年患者預(yù)后較差）；閉塞部位（近端動(dòng)脈閉塞預(yù)后較差）；和再灌注恢復(fù)程度。盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，但許多觀察性研究報(bào)道了GA較CS有更加良好的再灌注（mTICI 2b/3）。原則上，EVT期間患者制動(dòng)可為神經(jīng)介入醫(yī)師提供更好的條件，從而帶來更大的技術(shù)成功；參見下文在CS與GA下行EVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 3 在CS與GA下行EVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)在CS和GA下行EVT的三項(xiàng)RCTs已完成，分別是：SIESTA，ANSTROKE，和GOLIATH。在撰寫此篇綜述時(shí)（2017年6月），GOLIATH只有部分結(jié)果以摘要的形式提供。詳見表1，三項(xiàng)試驗(yàn)都發(fā)現(xiàn)GA與3個(gè)月的不良預(yù)后無相關(guān)性。所有三項(xiàng)試驗(yàn)都有類似的血壓目標(biāo)：SIESTA（收縮壓=140160mmHg）；ANSTROKE（收縮壓=140180mmHg）；GOLIATH收縮壓140mmHg，MAP70mmHg。幾乎所有的患者（包括CS和GA）都需要使用血管升壓藥維持動(dòng)脈壓，常需要較大劑量；見表2。然而，在ANSTROKE中，MAP降低20患者的百分比GA的發(fā)生率都高于CS患者（41/45=93%比26/45=60%，P=0.0003）。表1 CS與GA行EVT的RCTs功能預(yù)后表2 CS與GA行EVT的RCTs的麻醉管理和血流動(dòng)力學(xué)如表3所示，在SIESTA和ANSTROKE中，GA評(píng)估和動(dòng)脈穿刺時(shí)間增加10分鐘，與GA誘導(dǎo)和氣管插管的時(shí)間一致。然而，誘導(dǎo)后，動(dòng)脈穿刺和再灌注之間的時(shí)間GA（少18min）更短。GA的再灌注良好，但不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表3 在CS與GA下行EVT的工作流程和再灌注的RCTs如表4所示，在SIESTA和ANSTROKE中，CS部分（9%33%）患者在EVT期間出現(xiàn)體動(dòng)。在這兩個(gè)試驗(yàn)中，在EVT期間15%的CS患者需改變麻醉方式為GA。在SIESTA中，CS改為GA是由于患者躁動(dòng)（7/11=64%）和呼吸/氣道問題（3/11=27%）。在ANSTROKE中，CS改為GA是由于患者體動(dòng)（2/7=29%）和氣道問題（1/7=14%）。在GOLIATH，CS改為GA不太多見（4/63=6%）。為什么GOLIATH中的CS比其他兩個(gè)試驗(yàn)的可行性高目前還不清楚。SIESTA與ANSTROKE相比，GA蘇醒延遲的發(fā)生率高（分別為49%和7%）的原因也不是很明確。表4 CS與GA下行EVT的RCT研究中的問題和并發(fā)癥SIESTA，ANSTROKE和GOLIATH均說明：GA被列入到EVT患者的標(biāo)準(zhǔn)工作流程之中；GA患者的血壓維持在與接受CS的患者相當(dāng)?shù)乃剑ㄒ约皟烧叩难獕核絻H比EVT前略低10%），GA與CS相比不導(dǎo)致不利預(yù)后。因此，當(dāng)需要時(shí)麻醉科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師現(xiàn)在可以決定使用GA，而不必?fù)?dān)心患者會(huì)受到不良影響。 4 CS與GA選擇在觀察性研究中，約有10%的患者在EVT之前因嚴(yán)重意識(shí)障礙（GCS89）、明顯的呼吸衰竭和（或）顱內(nèi)壓增高等原因而氣管插管。EVT之前插管常與不太好的預(yù)后相關(guān)。因此，可部分解釋在一些觀察性研究中CS和GA之間的結(jié)果差異，因?yàn)樗性贓VT之前插管的患者被分類為接受GA。對(duì)于非插管EVT患者麻醉科醫(yī)師需要決定哪些應(yīng)該接受CS以及哪些需要GA。患者到達(dá)介入手術(shù)室后12min內(nèi)需要做出決定。評(píng)估的關(guān)鍵因素包括：患者對(duì)語言或觸覺刺激是否有反應(yīng)；患者仰臥位而無呼吸困難，無氣道阻塞、分泌物（吞咽困難）或病理性呼吸模式；患者無論吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）與否均能維持可接受的氧飽和度（94%95%）；患者是否能理解和遵循指令（閉眼，張嘴，握手，保持平躺不動(dòng)）；如果需要CS改為GA，在不理想的條件下患者氣道管理是否安全。如果對(duì)這五個(gè)項(xiàng)目中的任何一個(gè)的答案是“否”，那么就應(yīng)該優(yōu)先考慮GA。在SIESTA中，同意接受EVT患者在隨機(jī)化分組之前出現(xiàn)以下情況被剔除，“嚴(yán)重躁動(dòng)”（42/245=17%）或嘔吐（7/245=3%）。在ANSTROKE中，當(dāng)麻醉科醫(yī)師判斷患者出現(xiàn)以下情形時(shí)，在隨機(jī)化之前剔除：需要GA（38/208=18%，因?yàn)閲I吐、煩躁、無法遵從指令）；或需要CS（21/208=10%，因?yàn)楹粑脱h(huán)合并癥）。因此，在SIESTA和ANSTROKE中，在開始手術(shù)前，約20%的EVT患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)、無法遵從指令或嘔吐，因此手術(shù)之前需要?dú)夤懿骞芎虶A。需要GA的EVT患者百分比大概在20%以上。觀察性研究表明絕大多數(shù)（50%）EVT患者可以在CS下成功接受治療。在ESCAPE和REVASCAT中，分別有91%和93%的患者可接受CS。在CS下行EVT患者的百分比大約是百分之九十。如上所述，在ANSTROKE中，約10%的EVT患者具有嚴(yán)重合并癥，麻醉科醫(yī)師認(rèn)為CS比GA更安全。在本文作者看來，麻醉科醫(yī)師考慮CS和GA無明顯優(yōu)劣時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)神經(jīng)介入醫(yī)師的建議予以考慮和采納。對(duì)于神經(jīng)介入醫(yī)師清楚血栓很容易找到且手術(shù)時(shí)間很簡(jiǎn)短（30min）的患者適合選擇CS。相反，神經(jīng)介入醫(yī)師發(fā)覺血栓比較難找到和/或存在嚴(yán)重的頸動(dòng)脈疾病，使得EVT需要更多時(shí)間并且手術(shù)操作更復(fù)雜時(shí)適合選擇GA。此外，每個(gè)神經(jīng)介入醫(yī)師在手術(shù)過程中都可接受患者偶爾的體動(dòng)。本文作者認(rèn)為，在沒有GA或CS的適應(yīng)證（麻醉科醫(yī)師）或建議（神經(jīng)介入醫(yī)師）的情況下，CS應(yīng)該是首選的麻醉方式。 5 CS和GA方法目前，實(shí)施GA時(shí)，沒有足夠的臨床證據(jù)支持使用某種（或某些）全身麻醉藥比其他藥物好。不管GA采用何種方式，力爭(zhēng)將血壓維持在EVT之前的水平，對(duì)于GA安全地進(jìn)行是必不可少的。目前還沒有足夠的臨床證據(jù)支持使用特定血管活性藥物維持EVT期間的血壓。一項(xiàng)對(duì)GA患者的觀察性研究表明，預(yù)后不佳的患者呼氣末二氧化碳值比預(yù)后好的患者低；分別為32mmHg和35mmHg，P=0.03。雖然這個(gè)觀察性研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，但是過度通氣（低碳酸血癥）不利于EVT患者。相反，高碳酸血癥對(duì)EVT患者的影