乳腺癌護(hù)理查房

乳腺癌患者的護(hù)理查房 鄭文君 目錄 疾病相關(guān)知識(shí) 一 流行病學(xué)乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤 男性的發(fā)病率遠(yuǎn)低于女性 20歲以前少見 20歲以后發(fā)病率迅速上升 多發(fā)40 60歲 尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見 我國乳腺癌發(fā)病率每年遞增4 早期發(fā)現(xiàn)5年治愈率達(dá)95 二 病因乳腺癌的病因尚未完全清楚 研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定的規(guī)律性 具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌高危因素 1 月經(jīng)初潮年齡 初潮年齡早于13歲 絕經(jīng)年齡大于55歲2 生育年齡 第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲 大于40歲未孕3 哺乳可降低發(fā)生率 哺乳時(shí)間長短和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)4 產(chǎn)次和發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)5 家族史 高于普通人群3 8倍6 其他因素 肥胖與飲食 電離輻射 藥物等 二 臨床表現(xiàn)1 腫塊首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限 多單發(fā) 硬 不光滑 活動(dòng)欠佳 分界不清 2 乳房外型改變 酒窩征 腫瘤侵及COOPER韌帶 使其收縮而失去彈性 牽拉皮膚所致 乳頭偏移或回縮 腫瘤侵及入乳管收縮所致 桔皮癥 腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫 毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷 形似桔皮樣 局部突起 3晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂 鎧甲胸 衛(wèi)星結(jié)節(jié)癌細(xì)胞浸潤表面大片皮膚 表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié) 皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚 形成壞死潰瘍 易出血感染 有惡臭 4轉(zhuǎn)移 1 直接浸潤 可浸潤皮膚 胸大肌 胸筋膜等組織 2 淋巴轉(zhuǎn)移途徑 乳頭 乳暈 乳房外側(cè)約60 70 向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移 乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30 左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3 血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移 可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán) 最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺 骨 肝 三 診斷1 根據(jù)臨床體檢 無痛性孤立的腫塊 硬 不光整 邊界不清 有的伴有 橘皮征 酒窩征 晚期可有破潰 衛(wèi)星結(jié)節(jié) 2 乳腺鉬靶拍片 B超 核磁共振等有利于診斷 3 病理學(xué)證實(shí) TNM分期 1988年修訂 T指原發(fā)灶T0 原發(fā)灶未查出Tis 原位癌T1 癌瘤長徑 2cmT2 癌瘤長徑 2 5cmT3 癌瘤長徑 5cmT4 癌瘤大小不計(jì) 但浸及皮膚或胸壁 炎性乳癌也在列 N區(qū)域淋巴結(jié)N0 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大N1 同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié) 但可推動(dòng)N2 同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合 或與周圍組織粘連N3 有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 治療原則盡早實(shí)施手術(shù) 輔以化療 放療 激素 免疫等措施的綜合治療 手術(shù)原則 1無一種手術(shù)適合各種乳腺癌2生存率第一 其次是外觀和功能3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型 疾病分期 輔助治療條件而定 1 手術(shù)治療 經(jīng)典根治術(shù) Radicalmastectomy 整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚 乳腺周圍組織 胸大小肌以及腋窩 鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織 擴(kuò)大根治術(shù) Extensiveradicalmastectomy 在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2 3 4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌 包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié) 適用于 期乳腺癌 尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫 改良根治術(shù) modifiedradicalmastectomy 單純?nèi)橄偾谐?同時(shí)作淋巴結(jié)清除 術(shù)中保留胸肌 適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者 適用于 期乳腺癌 目前常用 全乳腺切除術(shù) totalmastectomy 僅作全乳切除 適用于高齡 姑息性治療的病人 容易復(fù)發(fā) 保留乳房的乳腺癌切除術(shù) Lumpectomyandaxillarydissection 做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù) 術(shù)后必須輔助放 化療 化療是重要的全身性治療 可根據(jù)病情實(shí)施術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后化療 可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40 浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療 可提高生存率 放療常用深部X線和60Co為局部治療 術(shù)前放療 部分病人使用可提高手術(shù)切除率 術(shù)后放療 提高生存率 療效肯定 姑息性治療 適用于晚期病人 內(nèi)分泌治療免疫組化ER PR 絕經(jīng)前的病人 使用抗雌激素藥物 托瑞米芬 配合卵巢去勢(shì) 注射戈舍瑞林 的方法抑制病灶 絕經(jīng)后的病人 可使用AI類藥物 來曲唑 一 病史簡介 姓名 趙福芝床號(hào) 2床住院號(hào) 1730172性別 女年齡 49歲文化程度 初中已婚無業(yè)主訴 患者系 發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年余 入院診斷 右側(cè)乳腺癌現(xiàn)病史 患者自訴1年前無意中發(fā)現(xiàn)右乳有一腫塊 當(dāng)時(shí)未引起重視 未予特殊診治 但患者自覺腫塊緩慢進(jìn)行性增大伴局部脹痛 于我院就診行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示 乳腺浸潤性癌 今日患者為行手術(shù)治療入院我科 擬以 右側(cè)乳腺癌 收住院 病程中患者無寒戰(zhàn)發(fā)熱 無乳頭溢液 飲食睡眠二便無異常 既往史 高血壓病史10年余 2月前因腦梗死于我院住院治療 目前病情平穩(wěn) 查體 T 36 7 P 88次 分R 20次 分BP 119 84mmhg 雙乳外形對(duì)稱 右側(cè)乳房外下象限觸及大小2 2cm的腫塊 質(zhì)硬 邊界清 活動(dòng)度差 無明顯壓痛 乳頭無液體溢出 左乳未見異常 入院時(shí)Barthel 100Braden 23Morse 15疼痛 0管道滑脫 輔助檢查 12 15外院右側(cè)乳腺腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 浸潤性乳腺癌 12 20生化示 K 3 18 3 5 5 5 MR示 多發(fā)性腦梗死 腦白質(zhì)脫髓鞘改變 左側(cè)額葉異常信號(hào)手術(shù)經(jīng)過 患者于12 22日于全麻下行行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù) 術(shù)中見 腫塊大小約2 2cm 質(zhì)硬 活動(dòng)度差 與周圍組織界限不清 用組織鉗夾持腫塊 區(qū)段切除右乳象限之腺體 將腫塊組織送冰凍 報(bào)告為右乳腺浸潤性癌 結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中冰凍結(jié)果遂行 右乳癌改良式根治術(shù) 術(shù)后患者安返病房 生命體征平穩(wěn)予以補(bǔ)液對(duì)癥支持治療 帶回尿管一根 左側(cè)腋窩引流管 左側(cè)胸骨旁引流管術(shù)后患者ADL 10morse 35braden 20管道 7疼痛 1 12 23日08 42醫(yī)囑停導(dǎo)尿 改飲食禁食禁水為流質(zhì)飲食術(shù)后24hADL 20morse 35braden 20管道 6疼痛 112 24醫(yī)囑停氧氣吸入 心電監(jiān)護(hù)ADL 20morse 15braden 20管道 5疼痛 112 30日醫(yī)囑停腋窩引流管及胸骨旁引流管患者ADL 65morse 15braden 22管道 0疼痛 0患者于12 30日15 30出院 二 護(hù)理診斷及措施 術(shù)中護(hù)理 01 02 術(shù)前診斷 P 焦慮 與環(huán)境陌生 擔(dān)心疾病愈后及形體改變有關(guān)I 1熱情接待患者 介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度 介紹責(zé)任護(hù)士 醫(yī)生及病友 2提供安靜 舒適的病區(qū)環(huán)境 減少不良刺激 注意休息 保證睡眠 3向患者做好術(shù)前宣教 說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的 使其能積極配合 4經(jīng)常巡視病房 關(guān)心安慰病人 耐心講解病人提出的問題 5適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病 介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法6向患者說明術(shù)后可通過使用義乳或乳房重建術(shù)來矯正O 患者情緒穩(wěn)定 能配合治療 P 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病 手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān) I 1 根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因 手術(shù)治療的目的 意義和重要性 2 講解術(shù)前準(zhǔn)備 如禁食禁飲皮試皮潔 及術(shù)后注意事項(xiàng) 3 向患者簡明描述手術(shù)室環(huán)境 手術(shù)步驟 消除其恐懼 4 囑其術(shù)前睡眠要充足 要預(yù)防感冒O 患者對(duì)疾病 手術(shù)有所了解 術(shù)中護(hù)理 一 熱情接待患者 與麻醉醫(yī)生 手術(shù)醫(yī)生核對(duì)準(zhǔn)確無誤后常規(guī)配合麻醉醫(yī)生行氣管插管或硬膜外麻醉 連接高頻電刀及吸引器 建立靜脈通路 必要時(shí)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿 二 患者取平臥位 患側(cè)上肢外展90 肩胛下和腋下墊軟枕以使腋窩后略抬高 充分暴露手術(shù)區(qū) 中注意用布隔離好患側(cè)上肢皮膚 避免與金屬接觸 防止灼傷并注意觀察外展的肢體 避免過度拉伸 造成臂叢神經(jīng)麻痹 在放置引流管后縫合皮膚前 協(xié)助助醫(yī)生將患側(cè)外展的上肢緊貼于患側(cè)胸壁 減少張力 防止術(shù)后切口積液的發(fā)生 三 常規(guī)消毒鋪單后配合醫(yī)生取患者乳腺腫物 巡回護(hù)士送冰凍 待術(shù)中冰凍確認(rèn)惡性腫瘤后 洗手護(hù)士重新鋪臺(tái) 繼續(xù)行改良根治術(shù) 四 手術(shù)期間 保證手術(shù)室的溫度和濕度 避免過冷或過熱給患者帶來不適五 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征 如有異常立即告知醫(yī)生 3 六 無瘤技術(shù)配合 整塊切除向來是腫瘤外科醫(yī)生所推崇 所有切除的組織應(yīng)連在一起 病理醫(yī)生展開標(biāo)本時(shí) 容易判斷出組織的確切位置 除非特殊需要 將腫瘤一塊塊地割下是不符合腫瘤手術(shù)要求的 屬腫瘤外科所忌 切除瘤體后 避免擠壓及牽拉 以防更多的癌細(xì)胞逸出脫落 分離時(shí) 盡量使用電刀 既可以殺死癌細(xì)胞 又可以封閉毛細(xì)血管和淋巴管 減少血道播散和局部種植 4 紗布?jí)|被血液滲透 立即更換 以免引起癌細(xì)胞的種植或擴(kuò)散 器械臺(tái)劃分相對(duì)的 瘤區(qū) 和 無瘤區(qū) 術(shù)中 瘤區(qū) 和 無瘤區(qū) 器械嚴(yán)格區(qū)分 受污染器械的重復(fù)使用是導(dǎo)致腫瘤局部種植的主要原因之一 當(dāng)腫瘤切除后 所有接觸腫瘤的器械均放置于 瘤區(qū) 嚴(yán)禁再用于正常組織 特殊器械無條件更換 必須再使用時(shí)應(yīng)將受腫瘤細(xì)胞污染的手術(shù)器械用蒸餾水浸泡3 5min后再使用 行活檢根治術(shù)時(shí)備兩套器械先用小包器械做活檢再用大包器械行根治七 妥善固定引流管 正確粘貼引流管標(biāo)識(shí) 在放置引流管后縫合皮膚前 協(xié)助助醫(yī)生將患側(cè)外展的上肢緊貼于患側(cè)胸壁 減少張力 防止術(shù)后切口積液的發(fā)生 八 心理護(hù)理 熱情接待患者 講解必要相關(guān)知識(shí) 減輕患者焦慮 術(shù)中護(hù)理 術(shù)后診斷 P 舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷 各種管道限制 麻醉的副作用有關(guān)I 1 協(xié)助患者取舒適體位 2 如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè) 必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥 3 評(píng)估疼痛的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 指導(dǎo)放松療法 分散注意力 4 妥善放置各種引流管 翻身時(shí)注意引流管固定 5 遵轉(zhuǎn)移患者注意力或醫(yī)囑應(yīng)用止疼藥 緩解患者疼痛O 自訴疼痛減輕 安置好各種管道 無惡心 嘔吐等不適 P 低效性呼吸形態(tài) 與術(shù)后創(chuàng)口疼痛 全麻 胸帶加壓包扎有關(guān) I 1 術(shù)畢返房后 予心電監(jiān)護(hù) 氧氣吸入 去枕平臥6小時(shí) 2 嚴(yán)密觀察生命體征的變化 尤其是呼吸頻率 節(jié)律及氧飽和度 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?3 觀察患者的神志意識(shí) 面色 口唇有無發(fā)紺 4 觀察胸帶包扎松緊是否合適 觀察肢端血運(yùn) 活動(dòng)及感覺 5 聽診雙肺呼吸音的變化 必要時(shí)行床頭胸片檢查 6 評(píng)估疼痛的程度 觀察連硬管接鎮(zhèn)痛泵是否通暢O 患者呼吸平穩(wěn) 血氧飽和度正常 01 02 03 04 術(shù)后診斷 P 有引流效能降低的危險(xiǎn) 與術(shù)后長期攜帶引流管有關(guān)I 1 妥善固定引流管 囑患者勿折疊 扭曲 滑脫2 定期擠壓引流管 避免阻塞 保持有效的負(fù)壓引流3 嚴(yán)格無菌操作 觀察引流液的性質(zhì) 顏色 量4 保持引流管周圍皮膚干燥 保持切口敷料5 活動(dòng)時(shí)避免提拉重物 防止導(dǎo)管牽拉滑脫O 患者帶管期間引流通暢 未發(fā)生堵塞 P 自我形象紊亂 與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)I 1 加強(qiáng)心理護(hù)理 做好患者及家屬 尤其是丈夫 的思想工作 讓家屬多關(guān)心患者2 向患者講解如果病情愈合好的話 可以使用義乳或乳房重建術(shù)來重建O 患者已能接受現(xiàn)狀 術(shù)后診斷 07 術(shù)后診斷 P 活動(dòng)無耐力與手術(shù)引起機(jī)體的高代謝有關(guān) I 1 囑患者多休息 保證睡眠 2 加強(qiáng)營養(yǎng) 鼓勵(lì)患者多吃富高蛋白 高維生素 低脂 易消化的飲食 3 必要時(shí)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液 營養(yǎng)支持治療 4 協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng) 5 適當(dāng)?shù)臅r(shí)候幫助患者下床活動(dòng) 避免疲勞 O 患者能進(jìn)行日常活動(dòng) 無覺乏力 08 P 有受傷的危險(xiǎn)與高血壓 腦梗死病史有關(guān)或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)I 1 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征情況并做好記錄2 指導(dǎo)患者出現(xiàn)頭暈眼花 耳鳴 視力模糊等情況時(shí)應(yīng)臥床休息3 要求至少有一名家屬陪護(hù) 避免突然改變體位4 告知患者如何預(yù)防直立性低血壓5 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)O 患者住院期間未