肺康復(fù)完整版本

肺康復(fù) 我們?cè)谛袆?dòng) 三病室丁云 一 1 肺康復(fù)簡(jiǎn)介及概念 2 肺康復(fù)組織架構(gòu) 3 肺康復(fù)的干預(yù)措施 4 胸部物理療法措施 一 1974年 美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) ACCP 首次提出肺康復(fù)定義 1997年 美國(guó)ACCP ACCVP發(fā)表首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南 2007年 美國(guó)ACCP ACCVP更新了肺康復(fù)指南 一 肺康復(fù)是對(duì)有癥狀 日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施 在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案 通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀 優(yōu)化功能狀態(tài) 增加患者依從性 減少醫(yī)療費(fèi)用 一 肺康復(fù) PulmonaryRehabilitation 一 二 肺康復(fù)主要目標(biāo) 肺康復(fù)適應(yīng)癥 三 慢性肺疾病 主要是COPD導(dǎo)致 活動(dòng)時(shí)呼吸急促社會(huì)活動(dòng)受限輕微的體力或非劇烈運(yùn)動(dòng)受限室內(nèi)或室外的一般活動(dòng)受限日常生活能力受限因疾病導(dǎo)致的心理學(xué)障礙獨(dú)立性喪失 非慢性肺疾病 哮喘 胸壁疾病 囊性纖維化間質(zhì)性肺疾病 包括急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 后肺纖維化肺癌 選擇性神經(jīng)肌肉疾病圍手術(shù)期患者 如胸部 上腹部手術(shù) 脊髓灰質(zhì)炎后綜合征肺移植手術(shù)前后 肺減容手術(shù)前 2007年指南強(qiáng)調(diào) 肺康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者 如果病例選擇恰當(dāng)且康復(fù)治療目標(biāo)符合實(shí)際 則晚期患者也可獲益 肺康復(fù)適應(yīng)癥 四 危重癥患者 04 一 誰執(zhí)行 二 一 肺康復(fù)團(tuán)隊(duì) 專業(yè)醫(yī)師 呼吸治療師 專業(yè)護(hù)士 物理治療師 專業(yè)技師 營(yíng)養(yǎng)治療 心理治療師 其他 孟申 從肺康復(fù)指南的更新看肺康復(fù)研究的發(fā)展 中華結(jié)核和呼吸雜志 2010 33 3 216 218 肺康復(fù)目前現(xiàn)狀 呼吸治療師 一 肺康復(fù) 胸部物理療法 一 胸部物理療法 肺康復(fù) 是一個(gè)鍛煉與教育的計(jì)劃 主要針對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者 提高呼吸效率 促進(jìn)肺部擴(kuò)張 加強(qiáng)呼吸肌和移除呼吸系統(tǒng)分泌物的一系列治療 三 一 肺康復(fù)指南指導(dǎo) 指南 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練 氧療和機(jī)械通氣 營(yíng)養(yǎng)治療 心理行為干預(yù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量 一 肺康復(fù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2007年的指南將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為 COPD患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容 推薦級(jí)別為1A級(jí) 證據(jù)來源于15個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究 病例數(shù)達(dá)到1225例 進(jìn)一步支持并強(qiáng)化了下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容的觀點(diǎn) 一 肺康復(fù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 一 肺康復(fù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 一 肺康復(fù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)頻率 每周3 5次每次15 30分鐘 訓(xùn)練強(qiáng)度 高強(qiáng)度比低強(qiáng)度產(chǎn)生更大的生理獲益用運(yùn)動(dòng)時(shí)的 呼吸困難程度 作為決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的替代指標(biāo) 極量或次極量運(yùn)動(dòng)平板 Bruce或改良的Bruce方案 評(píng)定心肺運(yùn)動(dòng)功能 低強(qiáng)度 達(dá)到最大耗氧量20 40 的運(yùn)動(dòng)量 高強(qiáng)度 60 一80 的運(yùn)動(dòng)量為 循序漸進(jìn) 持續(xù) 監(jiān)測(cè) 血氧飽和飽和度 心電圖 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 膈肌收縮 肋間外肌收縮 胸腔縱徑增大 胸腔橫徑增大 胸廓擴(kuò)大胸腔容量 內(nèi)向性氣流 肺內(nèi)壓大氣壓 吸氣 平靜呼吸運(yùn)動(dòng)過程 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練目的 1 恢復(fù)膈肌至較正常的位置和功能 控制呼吸頻率和呼吸方式以減少氣體陷閉 2 減少呼吸功 增加呼吸肌的工作效率 3 4 減輕患者呼吸困難和焦慮 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 1 前傾位 腹式呼吸訓(xùn)練 2 控制性深呼吸訓(xùn)練 3 4 縮唇呼吸訓(xùn)練 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 前傾位 坐位時(shí)保持軀干往前傾斜20 45 增加膈肌活動(dòng)度及吸氣效率 為保持平衡患者可用上肢支撐于自已的膝蓋或桌上 立位或散步時(shí)也可采用前傾位 用手杖或扶車支撐 固定胸腔上部 達(dá)到放松 并降低呼吸功 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 前傾位 嚴(yán)重COPD患者因膈肌無力 在吸氣時(shí)膈肌被動(dòng)上升 腹壁反而向內(nèi)陷 前傾位使膈肌功能的部分恢復(fù) 吸氣跨膈壓增大 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 取臥位或半臥位 左 右手分別放上腹部和前胸部 腹式呼吸訓(xùn)練 01 02 03 04 放松胸壁和輔助呼吸肌 以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣 吸氣時(shí)有意盡力應(yīng)用膈肌達(dá)上腹最大膨隆 呼吸期間保持胸廓最小活動(dòng)度 經(jīng)唇慢呼氣 呼氣時(shí)盡力收縮腹肌 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 增加膈肌的收縮能力和收縮效率 變患者的胸式呼吸為腹式呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練目的 嚴(yán)重COPD患者 膈肌受過度膨脹肺的擠壓而下降 膈面變平坦 活動(dòng)度減弱 膈肌收縮的效率降低 患者的呼吸運(yùn)動(dòng)被迫由肋間肌和輔助呼吸肌 斜角肌 胸鎖乳突肌等 來負(fù)擔(dān) 變成胸式呼吸 因?yàn)樾乩臄U(kuò)張度小 輔助呼吸肌又容易疲勞 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 控制性深呼吸 訓(xùn)練控制呼吸的頻率 深度和部位 有意識(shí)地進(jìn)行慢而深的呼吸 呼吸頻率減慢 吸氣容量增加 克服患者的淺快呼吸 使原來閉合的基底部氣道開放 延長(zhǎng)呼氣時(shí)間消除肺內(nèi)氣體陷閉 尤其適用于焦慮 緊張的患者 有利于肺部分泌物的排出 改善V Q比 訓(xùn)練有意識(shí)地控制吸氣 呼氣時(shí)間的長(zhǎng)短 在吸氣末停頓1 3秒再行呼吸 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 慢而深的呼吸 減少阻力功和無效腔通氣 較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間 氣體在肺內(nèi)的勻稱分布 改善通氣 血流灌注的比 的比 深呼吸 閉合的基底部氣道開放 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 縮唇呼吸 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣 然后通過縮唇 吹口哨樣口型 緩慢呼氣4 5秒 縮唇大小以患者舒適 呼氣時(shí)可伴有或不伴有腹肌收縮 縮唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應(yīng)用 先經(jīng)鼻深吸氣 然后緩慢縮唇呼氣 有利于改善患者通氣 換氣功能和氣道分泌物的排出 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 縮唇呼吸 二 肺康復(fù) 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練器 吸氣阻力訓(xùn)練器 三 肺康復(fù) 氧療和機(jī)械通氣 氧療 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者 在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間應(yīng)采用氧療 指南推薦級(jí)別1C級(jí) 運(yùn)動(dòng)未誘發(fā)低氧血癥的患者 在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間采用氧療可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐力 指南推薦級(jí)別2C級(jí) 1 2 三 肺康復(fù) 氧療和機(jī)械通氣 機(jī)械通氣 運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣 包括持續(xù)氣道正壓通氣技術(shù) 壓力支持和比例輔助通氣 運(yùn)動(dòng)期間使用夜間無創(chuàng)正壓通氣治療 1 2 2007年指南中將無創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療 推薦級(jí)別2B級(jí) 三 肺康復(fù) 氧療和機(jī)械通氣 有效刺激呼吸肌功能 防止呼吸肌疲勞加重 保證夜間睡眠和呼吸支持 循序漸進(jìn) 監(jiān)測(cè)生命體征變化 訓(xùn)練后保證患者的休息 呼吸治療師指導(dǎo)下呼吸功能訓(xùn)練 四 肺康復(fù) 營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療 1 2 早期腸內(nèi)喂養(yǎng) 盡量減少深靜脈營(yíng)養(yǎng) 五 肺康復(fù) 教育心理行為干預(yù) 1 教育干預(yù) 是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的保證 也是完成肺康復(fù)的保證 2 心理行為干預(yù) COPD患者和危重患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮 六 肺康復(fù) 健康相關(guān)生命質(zhì)量 指南對(duì)肺康復(fù)改善COPD患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的推薦級(jí)別為lA級(jí) 美國(guó)2個(gè)大樣本的觀察性研究結(jié)果 分別納入樣本522例和1218例 均顯示 患者在綜合肺康復(fù)后的運(yùn)動(dòng)耐力 呼吸困難和健康相關(guān)生命質(zhì)量均得到改善 觀察2年后 雖然改善的幅度逐漸減小 但仍有改善 一 四 胸部物理治療 chestphysicaltherapyCPT 是通過在胸部的綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用及指導(dǎo)患者的自身呼吸訓(xùn)練 以改善呼吸功能的治療措施 傳統(tǒng)治療 體位引流 叩擊法 搖振法 呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉 一 四 控制性呼吸技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù) 縮唇呼吸 前傾位 控制性深呼吸 腹式呼吸 體位引流 咳嗽訓(xùn)練 胸部扣拍振動(dòng) 用力呼氣技術(shù) 胸部物理療法 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù) 體位引流 病變部位在上 引流支氣管開口在下 利用重力原理下引流痰液 體位傾斜度為10 45 維持姿勢(shì)3 15分鐘 總治療時(shí)間不應(yīng)大于30 40分鐘 頻率 4 6小時(shí)一次 體位引流期間適當(dāng)提高氧濃度 一 體位引流 氣道分泌物廓清技術(shù) 二 扣拍 振動(dòng) 搖動(dòng) 氣道分泌物廓清技術(shù) 是將手掌微曲或用機(jī)械扣拍器在吸氣或呼氣時(shí)叩擊患者胸壁 頻率約3 5次 分鐘 一般認(rèn)為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道 將支氣管壁上的分泌物松解 三 咳嗽訓(xùn)練 氣道分泌物廓清技術(shù) 咳嗽訓(xùn)練 患者坐或立位 上身可略傾斜 緩慢深吸氣 屏氣幾秒 然后張口連咳三聲 咳嗽時(shí)收縮腹肌腹壁內(nèi)縮 或用手按壓上腹部幫助咳嗽 停止咳嗽 縮唇將剩余氣體呼出 緩慢吸氣重復(fù)以上動(dòng)作 連做2 3次后需休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始 對(duì)咳嗽無力的患者 應(yīng)給予手法輔助 雙手掌放在病人的下胸部或上腹部 在咳嗽時(shí)加壓 四 用力呼氣技術(shù) 氣道分泌物廓清技術(shù) 用力呼氣技術(shù) 由1 2次用力呼氣組成 呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量 用力呼氣時(shí)不關(guān)閉聲門 應(yīng)出聲或發(fā)出哈 哈聲 接著咳痰或進(jìn)行有效咳漱 隨后放松呼吸一些時(shí)間再重新開始 呼氣時(shí)患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣 用力呼氣技術(shù)可減輕疲勞 減少誘發(fā)支氣管痙攣 提高咳嗽咳痰有效性 案例一 徐 男性 87歲 因 反復(fù)咳嗽 咳痰30余年 再發(fā)伴氣促10天 2015 9 2住入我院呼吸科治療 9月18日21 30呼吸困難 血氧飽和度下降轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科 入科查體溫 39 5 脈搏 128次 分 呼吸 48次 分 血壓 162 74mmHg Sp0278 神志昏迷 呼吸急促 雙瞳孔等大等圓 直徑約2mm 對(duì)光反應(yīng)遲鈍 評(píng)分E4V1M5 10分 血?dú)夥治鼋Y(jié)果為代謝性酸中毒 二氧化碳潴留 診斷 1 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作2 慢性肺源性心臟病3 高血壓病3級(jí) 極高危組4 陳舊性腦梗 治療經(jīng)過 入科留置經(jīng)口氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸并與抗生素 平喘 護(hù)胃 營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療 9月25日病情逐步穩(wěn)定 體溫 血象正常 心率 血壓控制良好 神志清楚 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機(jī)不能脫離 呼吸機(jī)依賴 呼吸機(jī)依賴 肺康復(fù)過程 1 康復(fù)治療前醫(yī)護(hù)一起的評(píng)價(jià) 了解病史體格檢查胸部X線檢查血?dú)夥治鲂碾妶D 2 制定康復(fù)方案 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診調(diào)整治療方案插鼻腸管 減少誤吸 加強(qiáng)肢體鍛煉 康復(fù)科理療師會(huì)診 呼吸機(jī)依賴 呼吸肌訓(xùn)練吸氣肌訓(xùn)練 IMT 可以增加蛋白合成 增加肌纖維 促進(jìn)四肢灌注 減少乳酸水平 緩解呼吸急促 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力縮短機(jī)械通氣時(shí)間1 7天 增加28天撤機(jī)成功率1 JPhysiother 2011 57 4 213 212 JPhysiother 2010 56 171e74 3 CritCare2011 15 R84 呼吸機(jī)依賴 呼吸肌訓(xùn)練呼吸機(jī)模式的調(diào)整 選擇PSV支持模式 患者感覺舒適水平為前提采取前傾位 坐輪椅Bid教育患者學(xué)會(huì)控制性深呼吸和腹