醫(yī)保知識培訓(xùn)課件.ppt

2013年總量管理核算體系介紹 第一部分實施范圍 一 定點醫(yī)療機構(gòu)范圍 全區(qū)共計240家定點醫(yī)療機構(gòu)納入總量管理 二 醫(yī)療費用范圍 第二部分指標確定 按照 以收定支 收支平衡 略有結(jié)余 的原則 確定海淀區(qū)總量管理指標 我區(qū)按照全市統(tǒng)一要求 結(jié)合本區(qū)實際情況 制定了我區(qū)2013年總量管理指標核算方案 一 指標確定原則 以2012年各定點醫(yī)療機構(gòu)或總量管理指標和實際執(zhí)行情況為基礎(chǔ) 門診 住院 其他門診分別確定 橫比 同級同類 縱比 歷史數(shù)據(jù) 相結(jié)合 二 指標確定方法 數(shù)據(jù)均由市醫(yī)保提供 其他門診 門診特殊病 急診留觀 急診搶救死亡 家庭病床 計劃生育門診 以醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)中醫(yī)院等級和醫(yī)院類型為基礎(chǔ)醫(yī)院等級分為三級 二級 一級 未評級醫(yī)院類型分為綜合 中醫(yī) ?？?原類型中的 對內(nèi) 社區(qū)衛(wèi)生站 歸為綜合類專科醫(yī)院進一步細分為精神病 婦幼 口腔等類型對具有?？铺厣木C合類醫(yī)院按專業(yè)特點分為老年病 精神病特長 心血管特長等類型 醫(yī)院級別與類型 同級同類 門診指標 門診基數(shù) 1 門診增速 住院指標 住院基數(shù) 1 住院增速 其他門診指標 其他門診基數(shù) 1 其他門診增速 二 指標確定方法 指標由基數(shù)和增速計算生成 各定點醫(yī)療機構(gòu)總量額度指標 門診指標 住院指標 其他門診指標 指標 基數(shù) 1 增速 指標 基數(shù) 1 增速 三 指標確定 基數(shù) 三 指標確定 基數(shù) 門診基數(shù)核定指標 拒付額 次均費用 人次人頭比 藥占比 指標完成情況住院基數(shù)核定指標 拒付額 次均費用 重復(fù)住院率 藥占比 指標完成情況 日均費用 精神病?？漆t(yī)院 其他門診基數(shù)核定指標 拒付額 人均費用 次均費用 基數(shù) 基金申報額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 2013年 2012年 與核定指標相關(guān) 也叫管理指標 與指標完成情況相關(guān) 指標 基數(shù) 1 增速 四 指標確定 增速 四 指標確定 增速 總體增速 根據(jù)指標預(yù)算總額和基數(shù)總額確定 四 指標確定 增速 各級增速 門診向二級及以下醫(yī)院傾斜 住院向三級醫(yī)院傾斜 促進分級診療制度的形成 四 指標確定 增速 以同級總體增速為基礎(chǔ) 確定各定點醫(yī)療機構(gòu)增速拒付率 基金拒付額占基金審支額的比重 大于1 的 按超出的百分點核減增速對于存在違規(guī)行為的被區(qū)縣約談醫(yī)院 對增速進行核減 對違規(guī)情況嚴重 被給予過市級通報批評和黃牌警示的醫(yī)院 增速再次進行核減 根據(jù)其2012年指標完成情況 分檔次對增速進行核減 基數(shù) 基金申報額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 例 基金申報額 1000萬元 拒付20萬元 拒付核定系數(shù) 0 98其他核定指標未核減 增速0 19 上一年指標1100萬元基數(shù) 基金申報額 A1A2A3A4 基數(shù)核增額 1000萬元 0 98 1100萬元 1000萬元 50 1030萬元指標 基數(shù) 1 增速 1030萬元 1 0 19 1225 7萬元 例 若無拒付基金申報額 1000萬元 拒付0萬元 其他核定指標未核減拒付核定系數(shù) 1 增速 0 19 上一年指標1100萬元基數(shù) 基金申報額 核定系數(shù) 基數(shù)核增額 1000萬元 1 1100萬元 1000萬元 50 1050萬元指標 基數(shù) 1 增速 1050萬元 1 0 19 1249 5萬元 差額 1249 5萬元 1225 7萬元 23 8萬元 該醫(yī)院因20萬元的拒付 在第二年將損失23 8萬元指標額度 單病種 定額 DRGs等付費方式按結(jié)算標準納入總額 存在以下行為 對當年 結(jié)余留用 額度和下一年總額預(yù)付指標均相應(yīng)核減 拒收 推諉病人 通過分解服務(wù)次數(shù)等手段 虛報服務(wù)量 降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量 其他違反衛(wèi)生 醫(yī)政 醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為 此次指標確定本著2013年指標不低于2012年指標的原則進行 五 指標確定 補充說明 第三部分數(shù)據(jù)口徑 總額預(yù)付和總量管理工作的全面開展對我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集和維護管理等有關(guān)工作提出更高要求 需要我們在工作中加以重視 確保統(tǒng)計分析和日常監(jiān)控工作得到更加及時和準確的數(shù)據(jù)支撐 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護及上傳手工報銷數(shù)據(jù)的維護和錄入 一 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑 年初預(yù)算按發(fā)生口徑統(tǒng)計發(fā)生口徑 即時結(jié)算門 急 診按費用發(fā)生日期 住院 急診留觀按出院日期 手工報銷按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用審核支付日期統(tǒng)計 舉例 以2013年1月發(fā)生口徑醫(yī)?；鹕陥箢~包括即時計算門診發(fā)生日期 住院患者出院日期 手工報銷費用審核支付日期在2013年1月1日 1月31日內(nèi)的醫(yī)?；鹕陥箢~ 一 總量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計口徑 月度費用監(jiān)控按入庫口徑統(tǒng)計由于醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳日期滯后于費用發(fā)生日期 為保證月度監(jiān)控數(shù)據(jù)的及時性和穩(wěn)定性 每月對總量指標使用情況和評價指標的動態(tài)監(jiān)控按入庫口徑統(tǒng)計 入庫口徑 即時結(jié)算費用按定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)上傳入庫日期 手工報銷按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核支付日期統(tǒng)計 舉例 2013年1月入庫口徑基金申報額包括即時結(jié)算上傳入庫日期 手工報銷費用審核支付日期為2013年1月1日 1月31日內(nèi)的醫(yī)?；鹕陥箢~ 二 持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護及上傳 門 急 診人次采集標準及維護要求普通門 急 診人次以 北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)門診實時結(jié)算HIS改造接口規(guī)范 規(guī)定的 醫(yī)療類型 為 掛號交易 的交易數(shù)量為計算依據(jù) 掛一次號 數(shù)量計為1 退一次號 數(shù)量計為 1 未收取掛號診療費的 應(yīng)產(chǎn)生一條數(shù)量為1 金額為0的掛號交易 二 持卡結(jié)算數(shù)據(jù)的維護及上傳 數(shù)據(jù)上傳時間要求門 急 診 結(jié)算后48小時內(nèi)將結(jié)算信息上傳 住院或急診留觀 自出院之日起3個工作日內(nèi)完成費用結(jié)算 結(jié)算后48小時內(nèi)上傳并向經(jīng)辦機構(gòu)報送紙介材料 定點醫(yī)療機構(gòu)因特殊情況需緩期申報費用的 按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定申報審批 當年發(fā)生的所有醫(yī)療費用交易信息應(yīng)于次年1月10日前上傳及入庫 逾期未入庫的 醫(yī)?；鸩挥柚Ц?關(guān)于做好醫(yī)療保險費用審核結(jié)算有關(guān)問題的通知 京醫(yī)保發(fā) 2007 年23號文 第四部分海淀區(qū)1 5月指標情況 海淀區(qū)指標情況 1 醫(yī)院分類方式本數(shù)據(jù)醫(yī)院分為綜合 中醫(yī) ?？迫?以系統(tǒng)中醫(yī)院分類方式為準 2 指標計算方法本數(shù)據(jù)來源于首信 橫比指標以全區(qū)同級同類平均水平為參考 縱比指標以去年全年情況作為參考 3 補充說明因區(qū)內(nèi)同級同類中醫(yī)及?？漆t(yī)院較少 故不進行排名分析 本數(shù)據(jù)僅供參考以市局下達指標為準 2013年1 5月海淀區(qū)指標完成情況 2013年全區(qū)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)總量指標為86592萬元 1 5月已申報基金27907萬元 完成全年指標的32 23 1 5月應(yīng)完成比例 1月 7 2月 7 3月 8 4月 8 5月 8 38 2013年1 5月海淀區(qū)指標完成情況 1 5月應(yīng)完成額度 86592萬元 38 32904 96萬元 1 5月超指標情況 基金申報額 應(yīng)完成額度 應(yīng)完成額度 100 27907萬元 32904 96萬元 32904 96萬元 100 15 19 負值說明未超過應(yīng)完成指標 2013年1 5月全區(qū)指標總體情況 2013年1 5月全區(qū)指標總體情況 2013年1 5月全區(qū)指標總體情況 一級及以下指標情況 一級及以下指標情況 門診指標 一級指標情況 住院指標 第五部分管理措施 建立總量管理過程監(jiān)控機制加大監(jiān)督檢查力度注重宣傳引導(dǎo) 管理措施 制定海淀區(qū)基本醫(yī)療保險補充協(xié)議 依托協(xié)議 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)月度醫(yī)療費用發(fā)生規(guī)律 按月考核定點醫(yī)療機構(gòu)總量管理指標完成情況 對超過當月總量管理指標的定點醫(yī)療機構(gòu) 按照超額比例 采取區(qū)內(nèi)通報 緩支費用 黃牌警示直至停止協(xié)議等措施 控制不合理費用 一 建立總量管理過程監(jiān)控機制 第四條根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)月度醫(yī)療費用發(fā)生規(guī)律 我區(qū)將按月考核定點醫(yī)療機構(gòu)總量管理指標完成情況 一月至二月每月按全年指標的7 考核 三月至十月每月按全年指標的8 考核 十一月至十二月每月按全年指標的11 考核 一 建立總量管理過程監(jiān)控機制 對超過總量管理指標小于10 的 下發(fā)預(yù)警通知單 2個月未見效果 緩支超額費用 超過總量管理指標10 20 的 區(qū)內(nèi)通報 緩支超額費用 3個月后仍超支的 繼續(xù)緩支超額部分 超過總量管理指標20 30 的 區(qū)內(nèi)黃牌警示 超過總量管理指標30 以上的 即刻緩支全部醫(yī)療費用 上報北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心停止協(xié)議 一 建立總量管理過程監(jiān)控機制 每月對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)指標及費用情況進行分析 以明察 暗訪等多種方式加強管理 不定期對每家醫(yī)院進行實地檢查 注重對違規(guī)費用的查處 對醫(yī)療費用增長過快或存在拒收 推諉病人 通過分解服務(wù)次數(shù)等手段 虛報服務(wù)量 降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等行為 將采取約談 通報 緩支直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議等措施 對于停止醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議或取消定點資格的定點醫(yī)療機構(gòu) 自停止協(xié)議或取消定點資格之日起 停止資金撥付 二 加大監(jiān)督檢查力度 加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員的宣傳 使廣大醫(yī)務(wù)人員了解總額管理的重要意義 理解配合支持改革 三 注重宣傳引導(dǎo) 通知 檔案袋中的補充協(xié)議一式兩份 一份醫(yī)院留存 一份裝在原袋中返還海淀區(qū)醫(yī)保中心 請于7月5日前將填好的協(xié)議返還至中關(guān)村人才發(fā)展中心128房間 請注