護(hù)理交班報(bào)告規(guī)范

兗州區(qū)中醫(yī)院 護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范病區(qū)護(hù)理交班報(bào)告是由主班或責(zé)任護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動(dòng)態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理。為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報(bào)告的現(xiàn)狀，制定如下交班報(bào)告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請(qǐng)各護(hù)士長帶領(lǐng)科室護(hù)士學(xué)習(xí)并實(shí)施。（一）楣欄的填寫填寫楣欄上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。（二）書寫順序（1） ）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明診斷、離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。（2） ）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明時(shí)間由何科或何院轉(zhuǎn)來。（3） ）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。（4） ）書寫報(bào)告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間，然后再交主要病情，治療及護(hù)-可編輯修改 -理情況。（5） ）同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時(shí)間及床號(hào)先后順序書寫報(bào)告（三）書寫交班的內(nèi)容：1. 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院、 科室及轉(zhuǎn)出時(shí)間； 死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時(shí)間。2. 新入院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院和轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護(hù)理問題， 給予的治療、 護(hù)理措施及效果以及下一班需觀察和注意的事項(xiàng)。3. 危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者，應(yīng)寫明主訴、 生命體征、 神志、病情動(dòng)態(tài)、 特殊搶救及治療護(hù)理， 下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng),使用危重護(hù)理記錄單的患者， 交班內(nèi)容可簡單總結(jié)本班情況（或簡化為詳情見危重護(hù)理記錄）， 但須交待下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。4. 手術(shù)患者準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時(shí) 間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。5. 產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。6. 特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。7. 外出請(qǐng)假的患者，記錄請(qǐng)假時(shí)間、去向、醫(yī)生意見及告知內(nèi)容等。8. 老年人、 小兒及生活不能自理的患者和有其他特殊異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，應(yīng)報(bào)告情緒或行為異常及生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。9. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；錯(cuò)別字可在字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。10. 此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng),交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。夜間記錄還應(yīng)注明患者的睡眠情況。（四）書寫要求1. 應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。2. 書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出、無遺漏。3. 字跡清楚、 不得隨意涂改、 粘貼，日間用黑色中性筆書寫， 夜間用紅色中性筆書寫。4. 填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷），后報(bào)告生命體征（ t、p、r、bp ）并注明測量時(shí)間，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理情況。 3 歲以下患兒，新入首次記錄tpr ，以后只記錄 t 即可。5. 對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方用紅筆分別注明“新、”“轉(zhuǎn)入、”“手術(shù)、”“分娩，”危重患者用紅筆做“”標(biāo)記。每個(gè)患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個(gè)空格。6. 根據(jù)交班內(nèi)容的多少，可于交班前1 至 1.5 小時(shí)書寫，寫完后注明頁數(shù)（電子版）并簽全名。7. 記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘，個(gè)位數(shù)時(shí)前面加 0。8. 護(hù)士