【醫(yī)學課件】危重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.ppt

危重癥患者的鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療 更多精彩醫(yī)學ppt精彩課件 盡在醫(yī)學吧 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是icu病人基本治療的一部分 重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持 以挽救病人的生命 并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛 減輕病人焦慮和躁動 催眠并誘導順行性遺忘的治療 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 定義 原則上是通過使用藥物的方法鎮(zhèn)靜患者 使患者減輕痛苦 從而使患者在精神和肉體上舒適 并利于診療措施的實施 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在icu綜合治療中的地位 重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能 恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能 機體器官功能的維護有賴于循環(huán) 組織灌注 和通氣氧合功能的正常 當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時 致病因素一時難以立即祛除 器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害 icu中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 因此 通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于 休眠 狀態(tài) 降低代謝和氧需氧耗 以適應受到損害的灌注與氧供水平 從而減輕強烈病理因素所造成的損傷 為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件 icu中的治療是一個整體 任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效 因此 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要 不可或缺 需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握 趨利除弊 合理應用 以達到更好地挽救重癥病人生命的目的 icu的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中 需要鎮(zhèn)靜治療的常見原因包括 1 自身嚴重疾病的影響 病人因為病重而難以自理 各種有創(chuàng)診治操作 自身傷病的疼痛2 環(huán)境因素 病人被約束于床上 燈光長明 晝夜不分 各種噪音 機器聲 報警聲 呼喊聲 睡眠剝奪 鄰床病人的搶救或去世 3 隱匿性疼痛 氣管插管及其它各種插管 長時間臥床4 對未來命運的憂慮 對疾病預后的擔心 死亡的恐懼 對家人的思念與擔心 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的原因 這一切都使得病人感覺到極度的 無助 和 恐懼 構(gòu)成對病人的惡性刺激 增加著病人的痛苦 甚至使病人因為這種 無助與恐懼 而躁動掙扎 危及生命安全 國外學者的調(diào)查表明 離開icu的病人中 約有50 的病人對于其在icu中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶 1 2 3 而70 以上的病人在icu期間存在著焦慮與躁動 4 5 為什么要強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 50 的病人有痛苦的記憶noplaceismorephobic 恐懼 thanicu 下輩子打死也不去icu70 以上的病人在icu期間存在著焦慮與躁動 疾病因素 疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響 環(huán)境因素 icu內(nèi)各種監(jiān)護設備 有創(chuàng)性檢查 治療 敞開式監(jiān)護 生活節(jié)律的破壞 心理因素 因疾病焦慮 恐懼交流能力的喪失與親屬長期隔離 藥物因素 用藥較多 常會產(chǎn)生不可預知的相互作用 導致煩躁激動和意識紊亂 苯二氮卓類 阿片類 吸入性麻醉藥 抗膽堿藥 抗生素 肌松劑 強烈持久的應激反應對機體造成的損害 交感神經(jīng)興奮神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫系統(tǒng)的變化炎性反應 交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應 交感神經(jīng)纖維末梢釋放去甲腎上腺素腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素血中兒茶酚胺濃度上升 在實驗性失血性休克動物中 血漿兒茶酚胺濃度可為正常的幾十倍至200倍 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血漿中去甲腎上腺濃度在48小時內(nèi)升高3倍 至少持續(xù)7 10天 動物實驗表明 顱內(nèi)壓急劇增高的狗血漿中腎上腺素的水平為正常的1000倍 而逐漸增高為200倍 shivalkarb vanloonj wielandw etal increaseintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction circulation 1993 87 230 239 naredis lambertg edene etal increasedsympatheticactivityinpatientswithsubarachnoidhemorrhage stroke2000 31 901 906 應激反應出現(xiàn)的生理學基礎 應激增加去甲腎上腺素在大腦皮層和邊緣系統(tǒng)的釋放 造成患者興奮 睡眠障礙 血壓升高 心動過速 該反應可被腎上腺素能 2 受體激動劑 可樂定 所阻斷 急性應激增加多巴胺在額葉皮層的和中腦的釋放和代謝 n 甲基d 天門冬氨酸 氨基丁酸 gaba 和阿片類物質(zhì)也在其中參與一定作用 多巴胺能神經(jīng)過度興奮可造成患者認知障礙 睡眠障礙以及譫妄等類似精神分裂癥的癥狀 應激反應出現(xiàn)的生理學基礎 該反應可被下列藥物所拮抗 氟哌啶醇可阻斷多巴胺能神經(jīng)的上述作用 苯二氮卓類藥物為gaba的拮抗劑 阿片類藥物可選擇性激動阿片 受體消除疼痛所誘發(fā)的焦慮反應 應激反應出現(xiàn)的生理學基礎 icu中的患者往往由其原發(fā)病而引起不同程度的應激反應 出現(xiàn)失眠 焦慮 躁動 譫妄甚至癲癇樣發(fā)作等精神神經(jīng)系統(tǒng)異常 以及心動過速 呼吸窘迫 心肌耗氧增多 血液高凝狀態(tài) 免疫抑制及持續(xù)分解代謝等改變 適當?shù)逆?zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療可減輕或消除患者的應激狀態(tài) 緩解上述癥狀 使患者配合治療 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應 機體創(chuàng)傷后 通過傳人神經(jīng)投射于藍斑和下丘腦 合成和分泌大量的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 刺激垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)合成和釋放糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的作用 1 促進蛋白質(zhì) 脂肪分解 增強糖原異生 升高血糖 以保證重要器官的能量供應2 提高心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性3 降低毛細管的通透性 有利于血容量的維持4 穩(wěn)定溶酶體膜 防止或減輕組織損傷5 抑制化學介質(zhì) 白三烯 血栓素 前列腺素和5 羥色胺等 的合成 減輕炎癥反應 減輕組織損傷6 降低腎小球入球小動脈的阻力 增加腎小球的濾過率7 抑制肥大細胞的脫顆粒反應 減少組胺釋放 創(chuàng)傷時糖皮質(zhì)激素受體的變化 糖皮質(zhì)激素受體表達和功能下調(diào)糖皮質(zhì)激素受體的改變參與了嚴重創(chuàng)傷后機體應激反應紊亂的發(fā)生與繼發(fā)性全身損害的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān) 其他激素 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫的調(diào)控 淋巴細胞數(shù)目減少cd4 cd8 比值減小t細胞 b細胞增殖抑制nk細胞活性降低結(jié)果導致免疫功能下降 細胞因子的改變 1 腫瘤壞死因子 tnf 失血無創(chuàng)傷者在出血后2小時tnf 濃度達頂峰 出血伴創(chuàng)傷者tnf 濃度升高在4小時達頂峰 2 il 6 出血伴創(chuàng)傷者1 2小時內(nèi)明顯升高 至少維持1 3天 3 il 1 創(chuàng)傷或失血后 循環(huán)中il 1不升高 但在肺內(nèi)單核細胞內(nèi)有il 1mrna水平明顯升高 4 il 2和ifn 產(chǎn)生下降 細胞因子的作用 tnf 腫瘤壞死因子 il 1 il 6 il 8 inf 干擾素 等既有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用 又有致炎作用 這些因子的適量生長對機體有益 包括殺菌 增強免疫活性 促進創(chuàng)面愈合 動員代謝底物 清除受損組織和異物 如果產(chǎn)生過多 則可引起過度的全身炎癥反應 損傷機體的組織 細胞 降低免疫功能 應激反應對機體造成的損害 這些炎癥介質(zhì)增加 結(jié)果會使病情持久 加重 icu病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感 減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮 2 幫助和改善病人睡眠 誘導遺忘 減少或消除病人對其在icu治療期間病痛的記憶 3 減輕或消除病人焦慮 躁動甚至譫妄 防止病人的無意識行為 如掙扎 干擾治療 保護病人及醫(yī)護人員的生命安全 利于診療措施的實施 保證最佳治療效果 icu病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 4 通過改善人機協(xié)調(diào)性 盡可能使嚴重呼吸功能障礙患者最大程度地受益于機械通氣治療 5 利于短時診治措施的進行 減少醫(yī)源性的危險因素 如 清醒患者的內(nèi)窺鏡檢查等6 利于診療措施的實施 保證最佳治療效果 icu病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的與意義 7 降低病人的代謝速率 減少其氧耗氧需 使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài) 減輕各器官的代謝負擔 8 誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態(tài) 可減少各種應激和炎性損傷 減輕器官損害 推薦意見1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為icu治療的重要組成部分 b級 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛的意義 便于臨床治療 減少噪動和不良事件 易于呼吸機同步利于疾病轉(zhuǎn)歸 降低應激反應 降低代謝和氧耗提高生活質(zhì)量 避免了心理 生理的痛苦體驗 icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前 應盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因 盡可能采用各種非藥物手段 包括環(huán)境 心理 物理療法 祛除或減輕一切可能的影響因素 在此基礎之上 開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療 推薦意見2 實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前 應盡可能祛除或減輕導致疼痛 焦慮和躁動的誘因 e級 推薦意見3 對于合并疼痛因素的病人 在實施鎮(zhèn)靜之前 應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療 e級 icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應滿足以下需求 1 增加患者的舒適感 消除焦慮 促進睡眠2 控制機械通氣時的人機對抗3 降低患者應激反應4 降低氧耗 緩解氧供與氧耗的矛盾 預防m(xù)ods 對患者身心全面保護醫(yī)患更好地配合 減少意外事件的發(fā)生 患者得到更好的恢復 沒有痛苦的記憶 更舒適耐受 調(diào)控應激反應的措施 使用 受體阻斷劑使用 2受體激動劑鈣通道阻滯劑非甾體類的抗炎藥抑制炎性反應 icu中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別 接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術(shù) 即使是急診病人 一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定 由于手術(shù)時間罕有超過24小時者 且全麻手術(shù)時需要病人喪失一切感覺與意識 包括自主呼吸 因此手術(shù)麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過icu病人 且多合并應用肌松藥物 此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識 icu中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別 icu病人則不然 一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術(shù)麻醉時間 另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能 甚至需要定時喚醒以評估其神智 感覺與運動功能 同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物 必須考慮彼此間的相互影響 因此icu病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大 藥代 藥效動力學不穩(wěn)定 需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點 與手術(shù)麻醉不同 適應癥 疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙 icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺 焦慮 一種強烈的憂慮 不確定或恐懼狀態(tài) 躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài) 或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) 在綜合icu中 70 以上的病人發(fā)生過躁動 icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 譫妄 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài) 睡眠障礙 睡眠是人體不可或缺的生理過程 睡眠障礙可能會延緩組織修復 減低細胞免疫功能 睡眠障礙的類型包括 失眠 過度睡眠和睡眠 覺醒節(jié)律障礙等 一 疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺 誘發(fā)因素 原發(fā)疾病 長時間臥床制動 各種監(jiān)測 治療手段 氣管插管 隱匿因素 不良作用 機體應激 睡眠不足 代謝改變 疲勞 定向力障礙 心動過速 組織耗氧增加 凝血過程異常 免疫抑制 分解代謝增加 肌肉僵直或痙攣 限制胸壁和膈肌運動 造成呼吸功能障礙 二 焦慮 一種強烈的憂慮 不確定或恐懼狀態(tài) 50 以上的icu病人可出現(xiàn)焦慮癥狀 原因包括 病房環(huán)境 噪音 燈光刺激 室溫過高或過低 對自己疾病和生命的擔憂 高強度的醫(yī)源性刺激 頻繁的監(jiān)測 治療 被迫更換體位 各種疼痛 原發(fā)疾病本身的損害 對診斷和治療措施的不了解與恐懼 對家人的思念對焦慮病人應在去除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療 d級 三 躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài) 或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) 在綜合icu中70 以上的病人發(fā)生過躁動 原因 疼痛 失眠 經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管 失去支配自身能力的恐懼感 身體其他部位的各種管道限制活動 三 躁動 非器質(zhì)性或病理性因素 焦慮 機械通氣 恐慌 交流不能等 身體的不適 因監(jiān)護或治療而固定患者 所造成的不適 周圍環(huán)境的刺激 單調(diào)的機械報警聲 經(jīng)常性的睡眠干擾 情感的 社會的孤獨等 疼痛 惡性刺激 有創(chuàng)的檢查和治療 換藥等 需強調(diào) 焦慮 失眠 疼痛 焦慮可形成惡性循環(huán) 加劇煩躁 煩躁的原因 器質(zhì)性或病理性因素 原發(fā)病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害 各型腦病等 代謝障礙 低氧血癥 高碳酸血癥 低鈉和低血糖等 機械性因素 結(jié)石梗阻 腸梗阻 尿潴留等 煩躁的原因 其它因素 戒斷癥狀 鎮(zhèn)靜劑 阿片類等 中毒表現(xiàn) 鎮(zhèn)靜劑 洋地黃類及其它藥物 抗菌素 藥物過量或付作用 抗膽堿類 抗癲癇類 苯二氮卓類等 煩躁的后果 焦慮 煩躁的不良影響包括即時和遠期效應 煩躁的后果 即時 近期 效應 干擾器質(zhì)性病因的診斷 引起血液動力學的紊亂 如高血壓 心動過速 心輸出量增加 惡化氣體交換 增加耗氧量和co2的產(chǎn)生 僅對抗呼吸機 機體就可消耗25 的氧運輸量 煩躁的后果 即時 近期 效應 ii 引起橫紋肌溶解綜合征 增加患者自殘發(fā)生率 例如 意外拔管 氣管插管 氣切套管 深靜脈導管等 煩躁的后果 遠期效應 一項法國micu r animationm dicale 對icu生存患者的問卷調(diào)查結(jié)果顯示 55 的患者述在icu期間存在明顯的焦慮 其中78 患者表示在icu的經(jīng)歷不同程度影響日后的生活質(zhì)量 中國醫(yī)學論壇報2002 28卷20期第3版 美國的一項研究結(jié)果表明 患有焦慮者高于上述比例 critcareclin2001oct 17 4 821 42 煩躁的后果 綜上所述 不論從患者的近期或遠期治療效果而言 尤其對于接受高負荷治療的患者 鎮(zhèn)靜治療都應成為icu患者整體治療不可缺少的一部分 三 躁動 在充分去除可逆誘因的前提下 躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療 c級 為改善機械通氣病人的舒適度和人機同步性 可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療 e級 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性 可采取預防性鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療 e級 四 譫妄狀態(tài) delirium 譫妄 delirium 是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)臨床特征是短時間出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變診斷的關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低icu發(fā)病率高達80 機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70 80 尤其是老年病人住院時間明顯延長 住院費用及病死率均顯著增加 icu病人一旦出現(xiàn)譫妄 應及時處理 b級 icu譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法 cam icu 主要包含以下幾個方面 病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動注意力不集中思維紊亂意識清晰度下降 1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變 過去24小時是否有反常行為 如 時有時無或者時而加重時而減輕 過去24小時鎮(zhèn)靜評分 sas或maas 或昏迷評分 gcs 是否有波動 2 注意力散漫 病人是否有注意力集中困難 病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降 病人注意力篩查 ase 得分多少 如 ase的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度 ase的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn) a 時點頭或捏手示意 3 思維無序 若病人已經(jīng)脫機拔管 需要判斷其是否存在思維無序或不連貫 常表現(xiàn)為對話散漫離題 思維邏輯不清或主題變化無常 若病人在帶呼吸機狀態(tài)下 檢查其能否正確回答以下問題 1 石頭會浮在水面上嗎 2 海里有魚嗎 3 一磅比兩磅重嗎 4 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎 在整個評估過程中 病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令 1 你是否有一些不太清楚的想法 2 舉這幾個手指頭 檢查者在病人面前舉兩個手指3 現(xiàn)在換只手做同樣的動作 檢查者不用再重復動作 4 意識程度變化 清醒 正常 自主的感知周圍環(huán)境 反應適度 警醒 過于興奮嗜睡 瞌睡但易于喚醒 對某些事物沒有意識 不能自主 適當?shù)慕徽?給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當 昏睡 難以喚醒 對外界部分或完全無感知 對交談無自主 適當?shù)膽?當予強烈刺激時 有不完全清醒和不適當?shù)膽?強刺激一旦停止 又重新進入無反應狀態(tài) 昏迷 不可喚醒 對外界完全無意識 給予強烈刺激也無法進行交流 若病人有特征1和2 或者特征3 或者特征4 就可診斷為譫妄應常規(guī)評估icu病人是否存在譫妄 cam icu是對icu病人進行譫妄評估的可靠方法 阿片類和苯二氮卓類藥物是譫妄的危險因素 304例年齡60歲以上老年患者前瞻性隊列研究評估阿片類和苯二氮卓類藥物對譫妄病程的影響 pisanima etal critcaremed 2009 37 177 183 譫妄的治療 常規(guī)鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解譫亡 中樞性的 2激動劑可顯著降低譫亡的發(fā)生率 譫妄的治療 譫妄狀態(tài)必須及時治療 一般少用鎮(zhèn)靜藥物 以免加重意識障礙對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制 防止意外發(fā)生 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀氟哌啶醇是常用的治療藥物副作用為錐體外系癥狀 還可引起劑量相關(guān)的qt間期延長 增加室性心律失常的危險 既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用通常是間斷靜脈注射 半衰期長 對急性發(fā)作的病人需給予負荷劑量 以快速起效 右美托咪啶 異丙酚和咪達唑侖3種鎮(zhèn)靜方案相比 右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率最低 比較心臟外科老年患者術(shù)后應用嗎啡或右美托咪啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療 右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率低和持續(xù)時間短 maldonadojr etal psychosomatics 2009 50 206 217yahyashehabl f j f i c m etal anesthesiology 2009 111 1075 1084 五 睡眠障礙 睡眠障礙的類型包括 失眠 過度睡眠和睡眠 覺醒節(jié)律障礙等 睡眠障礙可能會延緩組織修復 減低細胞免疫功能 應該采取適當措施提高icu病人睡眠質(zhì)量 包括改善環(huán)境 非藥物療法舒緩緊張情緒 b級 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者可應用藥物誘導睡眠 e級 不鎮(zhèn)靜的后果 小孩4 5個人按不住老人 高血壓患者 腦出血 1 充分祛除可逆誘因的前提下 躁動病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療 躁動的處理 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療的方法 1 使用各種類型的鎮(zhèn)靜劑 包括 安定劑 抗煩躁 譫妄抗焦慮劑 一般性的焦慮 神經(jīng)官能性的焦慮 感情過激安眠藥 抗失眠鎮(zhèn)痛藥 包括阿片和非阿片類的鎮(zhèn)痛藥2 心理療法 精神治療 放松法 自我調(diào)節(jié)法等3 物理療法 按摩和理療 如 超聲 激光和電流等 鎮(zhèn)靜治療的使用策略 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前 應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療 即改善患者的診治環(huán)境 減少不必要的不良刺激 包括 患者的體位 姿勢的變化和防止耳的受壓等 預防褥瘡的護理措施 各種導管的固定和合理安置 防止牽拉所致的不適和疼痛等 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前 應首先 正確評價患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果 診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素 必要時通過血藥濃度監(jiān)測 調(diào)整用藥量 利用個體化的認知評價法 而非藥理學方法 非藥物策略 與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音樂療法按摩 首次持續(xù)推注并開始輸注或增加劑量 盡量降低輸注速率 停止輸注鎮(zhèn)靜評分達到理想級別時推薦降低速率 無變化 鎮(zhèn)靜評分 鎮(zhèn)靜流程圖 3激動不安2清醒不適1有意思但安靜0身影可以喚醒 1觸摸可以幻想 2疼痛刺激可以喚醒 3昏迷 鎮(zhèn)靜程度評估 主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表 sas sedation agitationscale 鎮(zhèn)靜和躁動評分 vics vancouverinteractionandcalmnessscale vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分 maas motoractivityassessmentscale 肌肉運動評估評分 ramsay ramsayscore 客觀評價 腦電圖 bis 心率變異性食道下段收縮性 鎮(zhèn)靜治療效果的評價 評分系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜深度評價方法ramsay分級 1974 kenny和chandri分級 1989 cook和palma分級 1989 rosen分級舒適程度 兒童 分級 1994 其它 目前評分系統(tǒng)存在的問題 主觀 無客觀指標主要描述病人對刺激的運動反應不適應于使用肌松劑病人有效性 可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應加量 減量 停藥 均未達到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求 鎮(zhèn)靜治療效果的評價 評分系統(tǒng) ramsay的麻醉深度評分1級 焦慮和煩躁2級 安靜 合作和定向力維持3級 僅有遵囑反應4級 睡眠狀態(tài) 但叩眉反應敏感或?qū)娏衣曇舸碳し磻?級 睡眠狀態(tài) 并且對上述刺激反應微弱6級 對惡性刺激也無反應 ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 應用最廣 分級明確 易于掌握 但不能用于使用肌松藥物的病人 對于一般的 病人宜在3分 對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5 6分 相反對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分 如果ramsay評分 5分超過6小時需停藥 所有患者在停藥之前最好將ramsay評分調(diào)整至2分水平 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估riker鎮(zhèn)靜 躁動評分 sedation agitationscale sas 鎮(zhèn)靜 激動評分 sedation agitationscale sas 惡性刺激是指吸痰或用力按壓眼眶 胸骨 甲床等 分級更為細致 尤其適于機械通氣的患者重癥患者應達到2分 使患者處于深度鎮(zhèn)靜 輕癥患者4分較為合適 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估 肌肉活動評分法 客觀評估 鎮(zhèn)靜的客觀評估腦電雙頻指數(shù) bispectralindex bis 心率變異系數(shù)食道下段收縮性在有條件的情況下可采用客觀的評估方法 e級 3 鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇 3 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性3 2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較3 3美國急救醫(yī)學會icu使用鎮(zhèn)靜治療的建議 簡介 每日喚醒計劃 每天早上停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 以使患者清醒 能完成簡單的指令性動作 或者患者生命體征有明顯變化 如血壓 心率升高大于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下基礎值的20 或者患者不自主運動增加 即以停藥前1 2劑量重新開始應用鎮(zhèn)靜藥物 并逐漸調(diào)整至鎮(zhèn)靜目標 鎮(zhèn)靜的目標 患者平靜易于喚醒正常的睡眠 蘇醒周期 恰當?shù)倪x擇和掌握鎮(zhèn)靜的度 三個要素 用來評估疼痛 焦慮和躁動程度的評分系統(tǒng) 且要具有準確清晰的分度和良好的可重復性包括阿片類藥物和一種鎮(zhèn)靜藥物在內(nèi)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥方案醫(yī)護人員之間的良好合作和溝通 3 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 作用迅速且持續(xù)時間可預測 具有遺忘作用 以及抗焦慮和 或鎮(zhèn)痛作用 無副作用 尤其是對呼吸與循環(huán)功能的影響 通過靜脈給藥能控制其藥物動力學 吸收 分布 代謝和排泄 adme 治療指數(shù)高 ti 半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值ld50 ed50 3 1理想的鎮(zhèn)靜藥物的特性 盡管存在臟器功能衰竭 仍無蓄積 即無肝臟的代謝和腎臟的排泄 代謝產(chǎn)物無藥物活性 實施治療簡單 藥供方便且價格低廉 可逆轉(zhuǎn)性或藥效消失快 半衰期短 具有拮抗劑 與其它藥物的相互作用弱 icu常用的鎮(zhèn)靜劑 常用的鎮(zhèn)靜劑 丙泊酚 異丙酚 咪唑安定 安定鹽酸右美托咪定 非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 異丙嗪 氯丙嗪 羥丁酸鈉 氟哌啶醇 3 2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 常用鎮(zhèn)靜藥物的分類苯二氮卓類 benzodiazepine bd 非苯二氮卓類的安定藥阿片類 鎮(zhèn)痛藥 異丙芬氯胺酮 苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng) 增加腦內(nèi)5 羥色胺水平 增強 氨基丁酸 gaba 的作用 而gaba可抑制去甲腎上腺能神經(jīng)元的作用bz受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng) 在肺 肝和腎等中也存在 bz受體與gaba受體相鄰 偶合于共同的氯離子通道 成為gaba受體 氯離子通道復合體的組成部分在bz受體水平存在著gaba調(diào)控蛋白 阻止gaba與其受體結(jié)合 當苯二氮卓類藥物與bz受體結(jié)合時阻止gaba調(diào)控蛋白發(fā)生作用 從而增強gaba與其受體結(jié)合 促使氯離子通道開放 大量氯離子進入細胞內(nèi) 形成超極化 苯二氮卓類藥物 邊緣系統(tǒng)的bz受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合 抗焦慮大腦皮質(zhì)的bz受體苯二氮卓類藥物結(jié)合抗驚厥脊髓bz受體與苯二氮卓類藥物結(jié)合肌松作用苯二氮卓類藥物的作用還與bz受體被占領的量有關(guān) 20 抗焦慮 30 50 鎮(zhèn)靜 大于60 催眠 地西泮 安定 diazepam valium 體內(nèi)過程 口服后吸收完全迅速 30 60分鐘血藥濃度達峰值肌肉注射吸收緩慢不完全消除半衰期為20 40小時在肝臟生物轉(zhuǎn)化 代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用 反復用藥后可引起蓄積作用 地西泮 安定 diazepam valium 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 抗焦慮 肌松 遺忘和抗驚厥作用對呼吸系統(tǒng)的作用 對循環(huán)系統(tǒng)的作用靜脈注射地西泮可擴張冠狀動脈 地西泮 安定 diazepam valium 長期應用 產(chǎn)生耐藥很少產(chǎn)生依賴性戒斷癥狀 焦慮 失眠和震顫劑量大時 引起躁動 譫妄和興奮 地西泮 安定 diazepam valium 麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜和消除焦慮與氯胺酮合用 減輕氯胺酮的高血壓反應和精神運動性反應控制肌痙攣和抽搐 咪達唑侖 midazolam力月西 抗焦慮 催眠 抗驚厥 肌松和順行性遺忘對bz受體的親和力為地西泮的兩倍個體差異較大對呼吸的影響不影響心肌的收縮力無組胺釋放作用 不抑制腎上腺皮質(zhì)功能 氯硝安定 苯二氮卓類藥 廣譜抗癲癇藥 可治療各型癲癇 主要用于兒童小發(fā)作 嬰兒痙攣性 肌陣攣性及運動不能性發(fā)作 療效較好 靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài) 也可用于失眠治療 氯硝安定 適應癥藥理作用與安定及硝基安定相似 但其抗驚厥作用比前二者強 倍 且作用迅速 療效穩(wěn)定 長期服藥可產(chǎn)生耐受性 據(jù)認為本品為一個廣譜抗癲癇藥 可治療各型癲癇 但也有人不主張用于癲癇大發(fā)作或精神運動性發(fā)作 主要用于兒童小發(fā)作 嬰兒痙攣性 肌陣攣性及運動不能性發(fā)作 療效較好 靜注可治療癲癇持續(xù)狀態(tài) 療效較安定及苯妥英鈉為佳 兒童發(fā)作頻繁者常于第 次劑量后即可見效 周內(nèi)達最大效應 氯硝安定 本藥對經(jīng)乙琥胺治療無效的小發(fā)作以及肌陣攣性癲癇特別有效 可治療靜坐不能 用法成人開始時1mg 日 分2 3次服 每3 7日增加0 5 1mg 至發(fā)作控制 維持量為4 8mg 日 極量為20mg 日 兒童始量為0 01 0 03mg kg 日 分2 3次服 每3 7日增加0 25 0 5mg 日 至發(fā)作控制 維持量為0 1 0 2mg kg 日 極量0 2mg kg 日 劑型片劑 0 5mg 2mg注射劑 1mg 1ml 氯硝安定 注意事項1 最常見的不良反應為嗜睡 共濟失調(diào)及行為紊亂如激動 興奮 不安 出現(xiàn)攻擊行為等 有時可見焦慮 抑郁等精神癥狀以及頭昏 乏力 眩暈 言語不清等 少數(shù)病人有多涎 支氣管分泌過多 偶有皮疹 復視及消化道反應 長期用藥體重增加 嗜睡在用藥過程中可漸消失 但也有因此而被迫停藥者 如與巴比妥類或撲米酮合用 嗜睡反應增強 行為紊亂常需減量或停藥 2 使用本品 劑量必須逐漸增加 以達最大耐受量 3 應逐漸停藥 突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài) 氯硝安定 4 有報告 在治療小發(fā)作時有可能加重大發(fā)作 故用于合并大發(fā)作的病人時 應配合使用控制大發(fā)作的藥物 5 動物實驗表明 本品有致畸作用 孕婦用藥是否安全尚未肯定 6 本品與巴比妥類 苯妥英鈉與硝基安定合用時 宜從小劑量開始 7 長期 個月 服用可產(chǎn)生耐受性 8 靜注時 對心臟 呼吸抑制作用較安定為強 需十分注意 氯硝安定 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本品也較為敏感 注射用藥時更易產(chǎn)生呼吸困難 低血壓 心動過緩甚至心跳停止 6 下列情況應慎用 有生命體征受抑制的急性乙醇中毒 可加重中樞神經(jīng)抑制作用 有濫用藥或成癮史者 易產(chǎn)生耐藥性或成癮性 肝功能損害 可延長消除期 多動癥者可有反常反應 低蛋白血癥 易產(chǎn)生嗜睡 重癥肌無力 病情可能加重 急性或易發(fā)生的閉角型青光眼 因本品可有抗膽堿能效應 病情可加重 嚴重慢性阻塞性肺部疾病 可加重呼吸衰竭 腎功能損害 可延長消除期 外科或長期臥床病人 咳嗽反射可受到抑制 咪達唑侖 midazolam力月西 口服吸收迅速 30 60min血藥濃度達峰值但通過肝臟的首過消除大 生物利用度為40 50 口服劑量需增大到靜脈注射劑量的兩倍才能獲得相同的效果消除半衰期2 4 0 8小時肝臟氧化代謝間斷用藥0 02 0 06mg kgq6h靜脈持續(xù)輸注0 04 0 2mg kg h 咪唑安定的特點 優(yōu)點 icu內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜 對收縮壓影響較小 對不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點 鎮(zhèn)靜蓄積 導致清醒延遲 延遲脫機和拔管 咪唑安定 作用強度是安定的2 3倍 起效快 持續(xù)時間短 清醒相對較快 適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制 血壓下降 低血容量病人尤著 持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長 腎衰病人尤為明顯 部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚 西米替丁 紅霉素和其他細胞色素p450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率 氯羥安定 是icu病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物 由于其起效較慢 半衰期長 故不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓 心率和外周阻力無明顯影響 對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內(nèi)蓄積 蘇醒慢 其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死 代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 氟馬西尼 苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑但應慎重使用 需注意兩者的藥效學和藥動學差異 以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命 丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物 特點是起效快 作用時間短 起效快 持續(xù)時間短 小于1分鐘 撤藥后迅速清醒 且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性 鎮(zhèn)靜深度容易控制 40 丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用 41 42 異丙酚 芬 propofol丙泊酚 短效的靜脈麻醉藥在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用 代謝為水溶性的化合物經(jīng)腎臟排泄肝外代謝穩(wěn)態(tài)表觀分布容積 vdss 2 10l kg 血漿濃度大于2ug kg時 達遺忘作用 持續(xù)輸注瞬時半衰期 t1 2cs概念的提出 對于臨床麻醉有著極為重要的意義 如異丙酚的消除半衰期為0 5 1 5小時 但是即使在較長時間 3小時 的靜脈輸注后 其持續(xù)輸注即時半衰期仍小于25分鐘 如果控制合理的血漿異丙酚濃度 病人就可以很快的蘇醒和恢復 持續(xù)輸注瞬時半衰期 異丙酚 芬 propofol丙泊酚 異丙酚的作用主要是催眠 鎮(zhèn)靜與遺忘與硫噴妥鈉不同 淺麻醉下異丙酚無抗鎮(zhèn)痛作用 亞催眠劑量下也不增強軀體對疼痛刺激的敏感性異丙酚的抗驚厥作用為劑量依賴性 可用于處理癲癇發(fā)作顱內(nèi)壓正常的患者 異丙酚麻醉后 顱內(nèi)壓下降30 與腦灌注壓稍下降有關(guān)顱內(nèi)壓升高的患者 顱內(nèi)壓下降30 50 伴隨腦灌注壓的明顯下降 腦血流量減少降低腦氧代謝率 具有腦保護作用可眼內(nèi)壓降低30 40 異丙酚 芬 propofol丙泊酚 靜脈注射異丙酚2 2 5mg kg 收縮壓下降25 40 易導致低血壓 外周血管擴張和直接心臟抑制對心血管的抑制作用與患者年齡和輸注藥物的速度有關(guān)抗嘔吐作用支氣管擴張作用 但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支氣管擴張作用異丙酚輸注綜合征 注射部位疼痛 誘發(fā)癲癇抽搐 血漿甘油三酯升高 誘發(fā)感染 價格高 異丙酚 芬 propofol丙泊酚 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪 提供熱卡1 1卡 毫升 長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥 45 46 2 丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 47 因此更適宜于icu病人應用 老年人丙泊酚用量應減少 異丙酚 芬 propofol丙泊酚 臨床應用 起始劑量 1 3mg kg 2mg kg ivin30sec 維持劑量 1 4mg kg h 一般 2mg kg h 可致遺忘 丙泊酚 ld 1 2mg kgivslowlyover1min md 5 150ug kg min有效遺忘血漿濃度是為1 8mg kg 因乳化脂肪易被污染 故配制和輸注時應注意無菌操作 單次藥物輸注時間不宜超過12小時應以持續(xù)靜脈輸注為主 首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標 異丙酚的優(yōu)點 在icu中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意 充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者 例如顱腦外傷者 心臟手術(shù)康復者 異丙酚的缺點 1 注射痛的問題2 對肝臟的影響問題3 脂肪代謝的問題 丙泊酚 丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降 心動過緩 對血壓的影響與劑量相關(guān) 尤見于心臟儲備功能差 低血容量的病人 43 丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛 因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式 另外 部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥 42 44 中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見 2006 中推薦 異丙酚用于急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚 應檢測血甘油三酯水平 并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量 丁酰苯類 氟哌利多 氟哌啶醇 阻滯邊緣系統(tǒng) 下丘腦和黑質(zhì) 紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用較強的安定和鎮(zhèn)吐作用 丁酰苯類的抗嘔吐作用為其特異性的阻斷多巴胺受體 產(chǎn)生椎體外系反應用于抑制精神分裂癥的陽性癥狀 躁狂癥 氟哌利多 droperidol 安定作用為氯丙嗪的200倍鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍靜脈注射后5 8min起效 最佳效應持續(xù)時間約3 6小時對循環(huán)的影響 對心肌收縮力無影響 輕度的 腎上腺素受體阻滯作用 血容量不足的患者靜脈注射慎重 抗心律失常作用 全身耗氧量減少20 30 臨床常用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛治療藥物 氟哌啶醇 haloperidol 屬丁酰苯類抗精神病藥物 作用同氯丙嗪 通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用 氟哌啶醇 氟哌啶醇藥動學特點 起效快 持續(xù)時間相對較長 半衰期 h 21 藥物分布呈三室模型 肝臟代謝成無活性產(chǎn)物 由尿排出 氟哌啶醇 氟哌啶醇藥物治療學優(yōu)勢 對呼吸和循環(huán)的影響小 對腎功能無影響 抗膽堿作用弱 錐體外系副作用 無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用 氟哌啶醇 臨床應用 起始劑量 2 5mg 最大單劑應 40mg 每20min 可追加5mg 直到煩躁消失 維持劑量 5mg 4 6小時 發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的危險因素 電解質(zhì)紊亂 低血鉀 低血鎂 顯著的心動過緩蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床常用藥物 索他洛爾和乙胺碘伏酮選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 氟西汀帕羅西汀和舍曲林 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素 紅霉素 羅紅霉素 克林霉素和阿奇霉素 胃腸動力藥 西沙比林 蒽環(huán)類抗生素 阿霉素和吡喃阿霉素 氟哌啶醇 氟哌啶醇的不良反應 1可能導致錐體外系統(tǒng)反應如困倦 嗜睡及眼球固定僵直 靜坐不能 2抗精神病藥的惡性綜合癥 nms 其死亡率高達30 24 72小時后nms可緩慢發(fā)展 并可持續(xù)到停藥后10天 每日總劑量不超過50mg 推薦監(jiān)測qt間期 矯正的qt間期超過480s時應停藥 惡性綜合癥 nms 惡性綜合癥 nms 特征 高熱 高滲 心動過速 治療 停藥 液體復蘇 降溫 并靜脈給予丹曲林鈉 每5min 2mg kg直到最大劑量10mg kg 可發(fā)生心理失常 最危險的是 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 多形性室性心動過速 警惕神經(jīng)安定藥惡性綜合征 neurolepticmalignantsyndrome nms 高熱 骨骼肌張力增高 意識障礙 自主神經(jīng)功能紊亂 轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶增高 死亡率高達20 機制 中樞多巴胺受體過度阻滯 鹽酸氯丙嗪 適應癥 本品系吩噻嗪類的代表藥 為中樞多巴胺受體的阻斷劑 具有多種藥理活性 1 治療精神病 用于控制精神分裂癥或其他精神病的興奮騷動 緊張不安 幻覺 妄想等癥狀 對憂郁癥狀及木僵癥狀的療效較差 2 鎮(zhèn)吐 幾乎對各種原因引起的嘔吐 如尿毒癥 胃腸炎 癌癥 妊娠及藥物引起的嘔吐均有效 也可用于治療頑固性呃逆 但對暈動病嘔吐無效 3 低溫麻醉及人工冬眠 用于低溫麻醉時可防止休克發(fā)生 4 與鎮(zhèn)痛藥合用 治療癌癥晚期病人的劇痛 5 治療心力衰竭 6 試用于治療巨人癥 鹽酸氯丙嗪 服 每次 極量每次 每日 2 肌注或靜滴 每次 極量每次 每日 3 精神病病人 開始每日 分 次服 逐漸增至每日 癥狀減輕后再減至 4 治療心力衰竭 小劑量肌注 每次 日 次 也可靜滴 速度每分鐘 鹽酸氯丙嗪 1 主要不良反應有口干 上腹部不適 乏力 嗜睡 便秘 心悸 偶見泌乳 乳房腫大 肥胖 閉經(jīng)等 2 注射或口服大劑量時 可引起體位性低血壓 故用藥后應靜臥 小時 3 對肝功能有一定影響 偶可引起阻塞性黃疸 肝腫大 停藥后可恢復 長期用藥時 應定期檢查肝功能 4 長期大劑量應用時 可引起錐體外系反應 出現(xiàn)震顫 運動障礙 靜坐不能 流涎等 可用苯海索對抗 但會降低療效 近年來 發(fā)現(xiàn)氯丙嗪還可引起一種特殊持久的運動障礙 稱為遲發(fā)性運動障礙 表現(xiàn)為不自主的刻板運動 停藥后不消失 抗膽堿藥可加重此反應 鹽酸氯丙嗪 5 可發(fā)生過敏反應 常見的有皮疹 接觸性皮炎 剝脫性皮炎 粒細胞減少 此反應少見 一旦發(fā)生應立即停藥 哮喘 紫癜等 6 可引起眼部并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為角膜和晶狀體混濁 或使眼內(nèi)壓升高 持續(xù)用藥 年半以上者 應進行眼科檢查 7 有過敏史 肝功能不良 尿毒癥及高血壓病人慎用 冠心病者尤應注意 肝功能嚴重減退 有癲癇病史者及昏迷的病人 特別是用中樞抑制藥后 禁用 8 本品刺激性大 靜注時可引起血栓性靜脈炎 肌注局部疼痛較重 可加用 普魯卡因作深部肌注 9 本品有時可引起抑郁狀態(tài) 用藥時應注意 鹽酸異丙嗪 其他名稱 鹽酸普魯米近 非那根 phenergan適應癥能競爭性阻斷組胺hl受體而產(chǎn)生抗組胺作用 能對抗組胺所致之毛細血管擴張 降低其通透性 緩解支氣管平滑肌收縮所致的喘息 較鹽酸苯海拉明作用強而持久 因較易進入腦組織 故有明顯的鎮(zhèn)靜作用 能加強催眠藥 鎮(zhèn)痛藥及麻醉藥的中樞抑制作用 其抗膽堿作用亦較強 防治暈動癥效果較好 用于皮膚及黏膜過敏 過敏性鼻炎 哮喘 食物過敏 皮膚劃痕癥以及暈車 暈船 暈機等 鹽酸異丙嗪 藥理作用能阻斷平滑肌 毛細血管壁等組織的h1受體 從而與組胺起競爭性的拮抗作用 尚能顯著的中樞安定作用 能加強麻醉藥 催眠藥及鎮(zhèn)痛的作用 并能降低體溫和鎮(zhèn)吐 鹽酸異丙嗪 功能主治1 用于各種過敏癥 如哮喘 蕁麻疹等 孕期嘔吐 乘船等引起的眩暈 2 可與氨茶堿等合用治療哮喘 3 與哌替啶等配成冬眠注射液 用于人工冬眠 鹽酸異丙嗪 不良反應 l 主要不良反應為思睡 口干 2 如超劑量使用可致口 鼻 喉發(fā)干 腹痛 腹瀉 嘔吐 嗜睡 眩暈 嚴重過量可致驚厥 繼之中樞抑制 3 兒童用本藥若劑量較大 可產(chǎn)生譫妄 癥狀為胡言亂語 精神興奮 注意事項 幽門梗阻 前列腺肥大 膀骯頸阻塞 閉角型青光眼 甲亢及高血壓病人慎用 2 用藥期間應避免駕駛車輛 操縱機器或從事高空作業(yè) 3 有腎功能減退者 有癲癰史者慎用 4 3個月以下的小兒不宜使用 5 急性中毒時可致嗜睡 眩暈和口 鼻 喉發(fā)干以及腹痛 腹瀉 嘔吐等 嚴重中毒者可致驚厥 繼之中樞抑制 此時可用安定靜注 忌用中樞興奮藥 6 凡酚噻嗪類藥物所需注意事項 均適用于本品 7 光致敏者不能再用 鹽酸異丙嗪 用法 1 口服 每次 日 次 2 肌注 每次 3 靜注 因有刺激作用 不宜皮下注射 二 用量1 成人常用量 1 口服 抗過敏 一次12 5mg 每日4次 飯后及睡前服用 必要時睡前25mg 止吐 開始時一次25mg 必要時可每4 6小時服12 5 25mg 抗眩暈 一次25mg 必要時每日2次 鎮(zhèn)靜催眠 一次25 50mg 必要時增倍 2 肌內(nèi)注射 抗過敏 一次25mg 必要時2小時后重復 嚴重過敏時也可肌注25 50mg 最高量不得超過100mg 在特殊緊急情況下 可用滅菌注射用水稀釋至0 25 緩慢靜脈注射 止吐 12 5 25mg 必要時每4小時重復一次 鎮(zhèn)靜催眠 一次25 50mg 苯巴比妥 適應癥1 鎮(zhèn)靜 如焦慮不安 煩躁 甲狀腺功能亢進 高血壓 功能性惡心 小兒幽門痙攣等癥 2 安眠 偶用于頑固性失眠癥 但醒后往往有疲倦 思睡等后遺效應 3 抗驚厥 常用其對抗中樞興奮藥中毒或高熱 破傷風 腦炎 腦出血等疾病引起的驚厥 4 抗癲癇 用于癲癇大發(fā)作的防治 作用出現(xiàn)快 也可用于癲癇持續(xù)狀態(tài) 5 麻醉前給藥 6 與解熱鎮(zhèn)痛藥配伍應用 以增強其作用 7 治療新生兒核黃疸 苯巴比妥 用量用法1 鎮(zhèn)靜 抗癲癇 每次 日 次 2 安眠 每次 睡前服 次 3 抗驚厥 鈉鹽肌注 每次 必要時 小時后重復 次 4 前給藥 術(shù)前 小時肌注 5 癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌注 次 皮下 肌肉或緩慢靜脈注射 次 日 苯巴比妥 注意事項1 用藥后可出現(xiàn)頭暈 困倦等后遺效應 久用可產(chǎn)生耐受性及成癮性 多次連用應警惕蓄積中毒 2 少數(shù)病人可出現(xiàn)皮疹 藥熱 剝脫性皮炎等過敏反應 3 長期用于治療癲癇時不可突然停藥 以免引起癲癇發(fā)作 甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) 4 一般應用 倍催眠量時 可引起中度中毒 倍則引起重度中毒 血藥濃度高于 時 就有生命危險 急性中毒癥狀為昏睡 進而呼吸淺表 通氣量大減 最后因呼吸衰竭而死亡 5 對嚴重肺功能不全 如肺氣腫 支氣管哮喘及顱腦損傷呼吸中樞受抑制者慎用或禁用 肝腎功能不良者慎用 肝硬變或肝功能嚴重障礙者禁用 6 本品或其他巴比妥類藥物中毒的急救 口服本品未超過 小時者 可用大量溫等滲鹽水或 的高錳酸鉀溶液洗胃 苯巴比妥 巴比妥類是普遍性中樞抑制藥 隨劑量由小到大 相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜 安眠 抗驚厥和麻醉作用 10倍催眠量時則可抑制呼吸 甚至致死 巴比妥類在非麻醉劑量時主要抑制多突觸反應 減弱易化 增強抑制 此作用主要見于gaba能神經(jīng)傳遞的突觸 它增強gaba介導的cl內(nèi)流 減弱谷氨酸介導的除極 但與苯二氮類不同 巴比妥類是通過延長氯通道開放時間而增加cl內(nèi)流 引起超極化 較高濃度時 則抑制ca依賴性動作電位 抑制ca依賴性遞質(zhì)釋放 并且呈現(xiàn)擬gaba作用 即在無gaba時也能直接增加cl內(nèi)流 此類藥物需用至鎮(zhèn)靜劑量時才顯示抗焦慮作用 由于本類藥物的安全性遠不及苯二氮類 且較易發(fā)生依賴性 因此 目前已很少用于鎮(zhèn)靜和催眠 其中只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài) 硫噴妥偶而用于小手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查時作靜脈麻醉 苯巴比妥 不良反應安眠劑量的巴比妥類可致眩暈和困倦 精細運動不協(xié)調(diào) 偶可致剝脫性皮炎等嚴重過敏反應 中等量即可輕度抑制呼吸中樞 嚴重肺功能不全和顱腦損傷致呼吸抑制者禁用 其藥酶誘導作用可加速其他藥物的代謝 影響藥效 巴比妥類連續(xù)久服可引起習慣性 突然停藥易發(fā)生 反跳 現(xiàn)象 此時 快動眼睡眠時間延長 夢魘增多 迫使病人繼續(xù)用藥 終至成癮 成癮后停藥 戒斷癥狀明顯 表現(xiàn)為激動 失眠 焦慮 甚至驚厥 高選擇性 2 腎上腺素受體激動劑 右美托咪啶與 2和 1受體的親和力比率為1620 1作用于突觸前 2受體 負反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放 作用機制 右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性 發(fā)揮鎮(zhèn)靜 催眠作用 藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位 與覺醒 睡眠及焦慮有密切關(guān)系 作用機制 kamibayashit etal anesthesiology 2000 93 1345 1349 鎮(zhèn)靜 催眠 藍斑核抗傷害性感受 脊髓后角抗交感活性 中樞 鎮(zhèn)靜 催眠和麻醉作用 清醒鎮(zhèn)靜 類似于自然睡眠的非快速動眼相無呼吸抑制作用對認知功能抑制不明顯 鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)痛作用有限動物實驗發(fā)現(xiàn) 經(jīng)硬膜外給藥可明顯逆轉(zhuǎn)新生鼠炎癥性痛覺過敏 降低血漿去甲腎上腺素濃度 talkep etal anesthanalg 2000 90 834 839 血管手術(shù)患者41例 輸注右美托咪啶或安慰劑 右美托咪啶 安慰劑 結(jié)果 右美托咪啶血漿去甲腎上腺素濃度 受體拮抗劑美托洛爾 中樞性的 2激動劑可樂定 降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放的治療 以達到控制腦水腫的治療