床邊綜合能力

.,床邊綜合能力,.,主要內(nèi)容,什么是護(hù)士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評(píng)估流程及方法?,.,護(hù)士床邊綜合能力？,護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報(bào)病歷，提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，落實(shí)護(hù)理措施，評(píng)價(jià)實(shí)施效果，進(jìn)行健康教育的能力。,.,選擇病人；床邊系統(tǒng)評(píng)估；病例匯報(bào)；根據(jù)病人病情提出相關(guān)的護(hù)理問題；根據(jù)護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施提問相關(guān)理論知識(shí)考核相關(guān)操作,床邊綜合能力工作流程,.,床邊系統(tǒng)評(píng)估流程及方法,.,選擇病人,根據(jù)專科特點(diǎn)選擇病情相對(duì)重的病人護(hù)理問題比較多,.,準(zhǔn)備物品,治療車血壓計(jì)聽診器體溫計(jì)手電壓舌板棉簽,.,系統(tǒng)評(píng)估,1、核對(duì)病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹、解釋、溝通3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）,.,4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對(duì)光反射情況、眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫,系統(tǒng)評(píng)估,.,系統(tǒng)評(píng)估,淺表淋巴結(jié)檢查方法：檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動(dòng)觸診。,.,6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。,系統(tǒng)評(píng)估,.,7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進(jìn)食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）,系統(tǒng)評(píng)估,.,8、若有導(dǎo)管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。,系統(tǒng)評(píng)估,.,9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對(duì)稱聽診六個(gè)象限。讓患者配合深呼吸,系統(tǒng)評(píng)估,.,系統(tǒng)評(píng)估,肺部聽診順序自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線橫線：兩乳頭上方兩乳頭下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底（肩胛下角三橫指）,.,.,10、心臟聽診聽診心率，脈搏，時(shí)間均30秒。如有心律不齊，需聽診1分鐘。,系統(tǒng)評(píng)估,.,心臟瓣膜聽診區(qū),1.二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。,.,（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。（聽診）四個(gè)象限腸鳴音?？梢皂樆蚰鏁r(shí)針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛觸診時(shí)讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時(shí)作好疼痛評(píng)分）詢問患者進(jìn)食情況和兩便情況。,系統(tǒng)評(píng)估-腹部查體,.,12、如有引流管，檢查各個(gè)引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長(zhǎng)度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。,系統(tǒng)評(píng)估-引流管檢查,.,13、背部及骶尾部皮膚情況,系統(tǒng)評(píng)估,.,14、檢查雙下肢有無明顯水腫。,系統(tǒng)評(píng)估,.,15、檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,系統(tǒng)評(píng)估,.,16、檢查四肢肌力。雙上肢握力；順勢(shì)看十指毛細(xì)血管充盈雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級(jí)）,系統(tǒng)評(píng)估,.,肌力分級(jí)-六級(jí),0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。級(jí)可見肌肉輕微收縮。級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。,.,17、整理床單元18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進(jìn)行補(bǔ)充。19、宣教：藥物，活動(dòng)，飲食，引流管相關(guān)知識(shí)。,.,匯報(bào)病例,一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗(yàn)的陽性結(jié)果入院后的病情介紹