DKA2015中文指南

精品文檔（3）體力活動應(yīng)鼓勵糖尿病或糖尿病前期兒童每天至少進行60分鐘的體力活動。B成年糖尿病患者應(yīng)每周至少進行150 分鐘中等強度有氧運動（最大心率的5070），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運動。A目前的證據(jù)支持，應(yīng)鼓勵所有人（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（90分鐘）。B鼓勵無禁忌證的2型糖尿病患者每周進行至少2次耐力鍛煉。A（4）戒煙建議所有患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。A戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規(guī)組成部分。B（5）心理評估與治療心理和社會狀態(tài)的評估是糖尿病持續(xù)治療的一部分。B心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟、社會和情感方面）以及精神病史。E常規(guī)篩查心理問題，如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙。B老年糖尿病患者（65歲）應(yīng)優(yōu)先考慮進行抑郁癥的篩查和治療。B糖尿病伴抑郁癥的患者應(yīng)接受階梯式協(xié)作治療方法治療抑郁癥。A5、預(yù)防或延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）A、空腹血糖受損（IFG）E或A1c 在5.76.4%E之間的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，中等強度的體力活動（如快步走）增加到每周至少150分鐘。糖尿病自我管理（DSME）和教育支持（DSMS）計劃對糖尿病前期患者接受教育和支持，以養(yǎng)成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為習(xí)慣是合適的。C定期隨訪咨詢非常重要。B6、血糖目標(biāo)采用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進行自我血糖監(jiān)測（SMBG），至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、在關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛操作）檢測。B對于部分成年（年齡25歲）1型糖尿病患者，正確使用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1c的有效方法。A2）A1c檢測對于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測2次A1c。E對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年檢測四次A1c。E應(yīng)用即時A1c檢測有助于及時更改治療方案。E1、改進治療的策略應(yīng)該運用結(jié)合患者意愿、評估文化和計算力、消除文化障礙的以患者為中心的溝通策略。B治療決策應(yīng)及時并且應(yīng)該以循證指南為基礎(chǔ)，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥。B治療應(yīng)與慢病管理模式的內(nèi)容一致，以確保慢病管理小組和受教育的患者之間有效溝通。A如果可能，治療系統(tǒng)應(yīng)該支持團隊管理、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B2、糖尿病的分類和診斷（1）糖尿病風(fēng)險增高（糖尿病前期）的分類無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI25 kg/m2或亞裔美國人23 kg/m2）且合并1個或以上其它糖尿病危險因素，應(yīng)考慮從任何年齡開始檢測評估未來糖尿病風(fēng)險。對所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，應(yīng)從45歲開始篩查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次是合理的。C可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病前期。B對糖尿病前期人群，應(yīng)評估并治療其心血管疾病（CVD）危險因素。B對超重或肥胖且合并2個或以上其它糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E（2）1型糖尿病告知1型糖尿病患者的相關(guān)親屬篩查1型糖尿病風(fēng)險，但僅限于在臨床研究機構(gòu)進行。E（3）2型糖尿病無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI25 kg/m2或亞裔美國人23 kg/m2）且合并1個或以上其它糖尿病危險因素，應(yīng)考慮從任何年齡開始篩查2型糖尿病。對所有患者，尤其是那些超重或肥胖者，應(yīng)從45歲開始篩查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次是合理的。C可使用A1c、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病。B對糖尿病患者，應(yīng)評估并治療其心血管疾?。–VD）危險因素。B對超重或肥胖且合并2個或以上糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病。E（4）妊娠期糖尿病對伴有危險因素的個體，在首次產(chǎn)前就診時采用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。B對無糖尿病史的孕婦，在妊娠2428周篩查妊娠期糖尿?。℅DM）。A對妊娠期糖尿病婦女，在產(chǎn)后612周采用OGTT及非妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E有妊娠期糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查一次是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A（5） 囊性纖維化相關(guān)糖尿?。–FRD）所有囊性纖維化的患者從10歲開始應(yīng)每年采用OGTT篩查CFRD。B 不推薦用A1c篩查CFRD。B對CFRD患者應(yīng)使用胰島素治療，以達(dá)到個體化的血糖控制目標(biāo)。A對未確診糖尿病的IGT纖維化患者，應(yīng)考慮餐前胰島素治療以維持體重。B建議從CFRD診斷5年后開始每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥。E3、初始評估和糖尿病管理計劃（1）醫(yī)學(xué)評估1型糖尿病患者應(yīng)根據(jù)情況考慮篩查自身免疫性疾?。ㄈ?，甲狀腺疾病、乳糜瀉）。E（2）常見合并癥考慮評估并治療與糖尿病相關(guān)的常見合并癥（如抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停）。B4、糖尿病治療基礎(chǔ)：教育、營養(yǎng)、體力活動、勸導(dǎo)戒煙、心理治療和免疫接種（1）糖尿病自我管理教育和支持糖尿病患者在糖尿病確診后應(yīng)根據(jù)需要按國家糖尿病自我管理教育和支持標(biāo)準(zhǔn)接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）。B有效的自我管理和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo)，應(yīng)作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。CDSME和DSMS應(yīng)包括心理咨詢，因為良好的情緒與良好的糖尿病預(yù)后相關(guān)。C糖尿病前期人群適合參加DSME和DSMS計劃，獲得教育和支持以改善和保持可以預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)病的行為。C因DSME和DSMS可以節(jié)省花費并能改善預(yù)后B，所以DSME和DSMS的費用應(yīng)該由第三方支付者足額報銷。E（2）營養(yǎng)治療建議（3）體力活動應(yīng)鼓勵糖尿病或糖尿病前期兒童每天至少進行60分鐘的體力活動。B成年糖尿病患者應(yīng)每周至少進行150 分鐘中等強度有氧運動（最大心率的5070），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運動。A目前的證據(jù)支持，應(yīng)鼓勵所有人（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（90分鐘）。B鼓勵無禁忌證的2型糖尿病患者每周進行至少2次耐力鍛煉。A（4）戒煙建議所有患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。A戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規(guī)組成部分。B（5）心理評估與治療心理和社會狀態(tài)的評估是糖尿病持續(xù)治療的一部分。B心理篩查和隨訪包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟、社會和情感方面）以及精神病史。E常規(guī)篩查心理問題，如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙。B老年糖尿病患者（65歲）應(yīng)優(yōu)先考慮進行抑郁癥的篩查和治療。B糖尿病伴抑郁癥的患者應(yīng)接受階梯式協(xié)作治療方法治療抑郁癥。A（6）免疫接種兒童和成人糖尿病患者應(yīng)和普通人群一樣常規(guī)接種疫苗。C年齡6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。C所有2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗23（PPSV23）。C年齡65歲的患者以前沒有接種，應(yīng)該接種肺炎球菌結(jié)合疫苗13（PCV13），初次接種后612個月再接種PPSV23。C年齡65歲的患者如果以前接種過PPSV23，應(yīng)該在12個月后接種PCV13。C年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。C年齡60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C5、預(yù)防或延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）A、空腹血糖受損（IFG）E或A1c 在5.76.4%E之間的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強化飲食和體力活動行為咨詢計劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，中等強度的體力活動（如快步走）增加到每周至少150分鐘。定期隨訪咨詢非常重要。B基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些支持計劃的費用應(yīng)由第三方支付。B對于IGT A、IFG E或A1c在5.76.4% E之間，特別是那些BMI35kg/m2，年齡60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病。A建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行監(jiān)測以觀察是否進展為糖尿病。E建議篩查并治療可改變的CVD危險因素。B糖尿病自我管理（DSME）和教育支持（DSMS）計劃對糖尿病前期患者接受教育和支持，以養(yǎng)成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為習(xí)慣是合適的。C6、血糖目標(biāo)（1）血糖控制的評估對于胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療B和/或患者自我管理。E處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評估其SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。E采用每日多次胰島素注射（MDI）或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進行自我血糖監(jiān)測（SMBG），至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、在關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛操作）檢測。B對于部分成年（年齡25歲）1型糖尿病患者，正確使用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1c的有效方法。A雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低A1c的證據(jù)不強，但CGM或許對該人群有幫助。是否成功與對這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)。B對于無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。C由于CGM的依從性變化較大，所以在處方前應(yīng)評估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的能力。E處方CGM時，需要加強糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續(xù)使用。E（2）A1c檢測對于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測2次A1c。E對更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年檢測四次A1c。E應(yīng)用即時A1c檢測有助于及時更改治療方案。E（3）A1c目標(biāo)降低A1c到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即良好控制血糖，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，對多數(shù)非妊娠成人合理的A1c控制目標(biāo)是7%。B對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1c目標(biāo)（如6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長或無明顯心血管疾病（CVD）的患者。C對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當(dāng)?shù)难菣z測或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長的糖尿病患者，較寬松的A1c目標(biāo)（如8%）或許是合理的。B（4）低血糖有低血糖風(fēng)險的患者在每次隨訪時應(yīng)該詢問癥狀性和無癥狀性低血糖。C清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（1520g）是治療首選。如果15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該重復(fù)上述治療。SMBG血糖正常后，患者應(yīng)進餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E所有具有嚴(yán)重低血糖風(fēng)險的患者應(yīng)處方胰高血糖素，指導(dǎo)看護人員或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護專業(yè)人員。E對于有無癥狀低血糖或出現(xiàn)過1次或以上嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)重新評估其治療方案。E使用胰島素治療的患者如有無感知低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少未來發(fā)生低血糖的風(fēng)險。A如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護人員應(yīng)高度警惕低血糖。B2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)中文版要點摘譯（下）醫(yī)脈通2014-12-26發(fā)表評論(1人參與)分享醫(yī)脈通編前語：美國糖尿病協(xié)會（ADA）近日更新2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes2015），全文共14個章節(jié)。以下是2015年ADA糖尿病新指南第713章節(jié)推薦要點（Recommendedations）翻譯和推薦證據(jù)級別。（第14章節(jié)無推薦要點）接上：2015年ADA糖尿病新指南第16章節(jié)推薦要點7、血糖治療方案（1）1型糖尿病的藥物治療大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（每天注射34次基礎(chǔ)和餐時胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運動量調(diào)整餐前胰島素劑量。E大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險。A（2）2型糖尿病的藥物治療如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1c水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。E如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素。A以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費、潛在的副作用、對體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者的意愿。E由于2型糖尿病是一種進行性疾病，許數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B（3）減重手術(shù)BMI35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進行減肥手術(shù)治療。B已經(jīng)接受減重手術(shù)的2型糖尿病患者需要長期生活方式支持與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。B盡管小型研究表明BMI在3035kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的證據(jù)推薦對BMI35 kg/m2的患者進行手術(shù)。E8、心血管疾病和風(fēng)險管理（1）高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測量證實。B目標(biāo)糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140 mmHg。A較低的收縮壓目標(biāo)，如130 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。C糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在90 mmHg。A較低的收縮壓目標(biāo)，如80 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。B治療建議血壓120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B血壓明確140/90 mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；中等量的酒精攝入；以及增加體力活動。B糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）B。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替C。為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。B如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。E糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARB類均屬禁忌。E（2）血脂異常血脂管理篩查成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評估和/或年齡達(dá)40歲時篩查血脂是合理的，以后應(yīng)定期復(fù)查（如每12年）。E治療推薦與目標(biāo)糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干預(yù)，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動。A對甘油三酯水平升高（TG1.7 mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性1.0 mmol/L，女性1.3 mmol/L）的患者，強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C 對空腹甘油三酯5.7 mmol/L的患者，評估繼發(fā)性原因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險。C所有年齡段的糖尿病伴冠心病患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強度他汀類治療。A對年齡40歲且有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強度的他汀治療。C年齡在4075歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強度的他汀治療。A年齡在4075歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強度的他汀治療。B對年齡75歲無其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強度的他汀治療。B對年齡75歲并伴有其他心血管危險因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強度的他汀治療。B在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員或許需要基于個體化患者對藥物的應(yīng)答（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調(diào)整他汀治療的強度。E膽固醇實驗室檢測或許有助于監(jiān)測治療的依從性，但對治療穩(wěn)定的患者或許并不需要。E聯(lián)合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此通常不予推薦。A妊娠期間禁用他汀治療。B（3）抗血小板藥物心血管風(fēng)險增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75162 mg/d）。這包括大部分50歲的男性或60歲的女性，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┱?。CCVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險5%，如50歲男性或60歲女性且無其他主要CVD危險因素者）不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防CVD，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。C這個年齡組具有多項其他危險因素的患者（如10年風(fēng)險在510%），需要臨床判斷。E有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75162 mg/d）作為二級預(yù)防治療。A有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。B發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的。B（4）冠心病篩查對于無癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠心病，因為只要對心血管危險因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不會改善結(jié)局。A治療確診伴有CVD的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒有禁忌證）A ，并考慮使用ACEIC、以減少心血管事件的風(fēng)險。對于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用-受體阻滯劑至少2年。B有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。A對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF 病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B9、微血管并發(fā)癥和足部治療（1）腎病一般推薦優(yōu)化血糖控制，以減少腎病風(fēng)險或延緩糖尿病腎臟疾病的進展。A優(yōu)化血壓控制，以減少腎病風(fēng)險或延緩糖尿病腎臟疾病的進展。A篩查病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該至少每年定量評估尿白蛋白（如尿白蛋白肌酐比值，UACR）和估算腎小球濾過率（eGFR）。B治療糖尿病患者如果血壓和UACR正常（30 mg/g），不建議應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預(yù)防。B除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30299 mg/d）C或尿白蛋白排泄率300 mg/d的患者。A應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高和血鉀變化。E有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測UACR是合理的，以便評估糖尿病腎臟疾病進展。E當(dāng)估計GFR（eGFR）60 ml/min/1.73 m2時，評估和治療CKD的潛在并發(fā)癥。E如果腎病發(fā)病原因不明確、治療困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗的腎病?？漆t(yī)生。B營養(yǎng)對于糖尿病腎臟疾病的患者，不建議減少蛋白質(zhì)攝入低于每日建議攝入量（0.8g/kg/d）以下（基于理想體重），因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程。A（2）視網(wǎng)膜病變一般推薦優(yōu)化血糖控制以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進展。A優(yōu)化血壓控制以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進展。A篩查成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼科檢查。B2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科醫(yī)師或驗光師散瞳后綜合性眼科檢查。B一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。有糖尿病視網(wǎng)膜病變的1型和2型糖尿病患者，應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗光師每年檢查1次。若視網(wǎng)膜病變進展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B高質(zhì)量的眼底照相可以檢出大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為視網(wǎng)膜病變的一個篩查工具，但不能替代綜合性眼科檢查。進行一次全面的眼科檢查后，由眼科專家推薦隨訪頻次。E計劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者應(yīng)該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生和/或發(fā)展風(fēng)險。妊娠前三個月應(yīng)進行眼科檢查，隨后整個妊娠期間和產(chǎn)后1年密切隨訪。B治療有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)師。A高危PDR、臨床明顯的黃斑水腫和部分嚴(yán)重NPDR患者，進行激光光凝治療可以降低失明的危險。A糖尿病黃斑水腫是抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的指征。A由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險，視網(wǎng)膜病變的存在不是阿司匹林治療的禁忌證。A（3）神經(jīng)病變所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），使用簡單的臨床檢查手段（如10g尼龍絲）進行篩查，以后至少每年篩查一次。B在晚期疾病患者應(yīng)該考慮篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征（體位性血壓變化測定、心率變異性）。E嚴(yán)格控制血糖是唯一的有確切療效的預(yù)防或延緩1型糖尿病患者A DPN和CAN的策略，并可延緩某些2型糖尿病神經(jīng)病變的進展。B評估和治療患者以減輕DPN相關(guān)的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。E（4）足部治療對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應(yīng)該包括視診和評估足動脈搏動。B對足部感覺缺失、足部畸形和潰瘍的患者，應(yīng)在每次就診時進行足部檢查。E對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護的教育。B對于足潰瘍及高危足患者（如透析患者、Charcot足、有足潰瘍或截肢病史者），推薦多學(xué)科管理。B對吸煙、有保護性感覺缺失（LOPS）、畸形、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給足病專家進行持續(xù)性預(yù)防治療和終生監(jiān)護。C首次篩查外周動脈病變（PAD）時，應(yīng)該包括跛行的病史并評估足動脈搏動。C明顯跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進行進一步的血管評估，考慮運動、藥物和手術(shù)方式。C10、老年人對于身體良好、無認(rèn)知障礙、預(yù)期壽命較長的患者，應(yīng)該制定與年輕的成人糖尿病患者相同的治療目標(biāo)。E對一些老年糖尿病患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，制定個體化的標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者都應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的高血糖。E考慮患者獲益時間表及具體患者，老年患者的其他心血管危險因素應(yīng)該予以治療。對于所有老年患者都應(yīng)該治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命不少于一級和二級預(yù)防試驗時間段的患者或許有益。E老年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)該個體化，但應(yīng)該特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。E老年糖尿病患者（年齡65歲）應(yīng)該考慮優(yōu)先進行抑郁癥的篩查和治療。B11、兒童和青少年（主要針對1型糖尿?。?）血糖控制所有兒童糖尿病患者，建議A1c目標(biāo)7.5%。E（2）自身免疫性疾病在診斷或有癥狀時評估其他自身免疫性疾病。E（3）乳糜瀉1型糖尿病的兒童總血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后考慮檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或脫酰氨基醇抗體以篩查乳糜瀉。E如有乳糜瀉家族史、出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增、下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該考慮檢查。E活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)無麩質(zhì)飲食，并咨詢擅長管理糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師。B（4）甲狀腺疾病1型糖尿病患兒在診斷后考慮篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E1型糖尿病一經(jīng)診斷，檢測TSH濃度是合理的。如果TSH水平正常，考慮每12年復(fù)查一次，特別是如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長發(fā)育異?；蜓亲儺惒徽Ｕ?。E（5）心血管危險因素的管理高血壓每次隨訪均應(yīng)測量血壓。如發(fā)現(xiàn)兒童有正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）應(yīng)該復(fù)測三天血壓證實。B正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的起始治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運動，如果需要，應(yīng)控制體重和增加體力活動。如果生活方式干預(yù)36個月血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。E高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）一旦確診，即應(yīng)考慮藥物治療。EACEI或ARB類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)纳匙稍儭控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。E血脂異常篩查所有2歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E如果血脂不正常，每年檢查血脂是合理的。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平（2.6 mmol/L）以內(nèi)，每5年復(fù)查血脂譜是合理的。E治療起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和應(yīng)用旨在降低飲食中飽和脂肪酸含量的美國心臟協(xié)會規(guī)范飲食2實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。B10歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C4.1 mmol/L， 或LDL-C3.4 mmol/L且伴一個或多個CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。E治療目標(biāo)是LDL-C2.6 mmol/L。Ec. 吸煙在糖尿病起始和隨訪治療時獲取吸煙史，勸阻不吸煙者不要吸煙，鼓勵吸煙者戒煙。B（6）微血管并發(fā)癥腎病糖尿病病程超過5年的兒童患者，應(yīng)該考慮每年篩查白蛋白尿水平，取隨機尿樣檢測白蛋白與肌酐的比值（UACR）。B在初次評估時檢測肌酐清除率/估算腎小球濾過率，以后根據(jù)年齡、糖尿病病程和治療情況決定。E如果3次尿標(biāo)本至少2次UACR升高（30mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢復(fù)正常。通過改善血糖控制和年齡特異性的血壓，應(yīng)該在6個月內(nèi)達(dá)標(biāo)。B視網(wǎng)膜病變兒童青春期啟動或10歲且患糖尿病病程35年，應(yīng)該進行首次散瞳和綜合性眼科檢查。B首次檢查后，通常推薦每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科專家的建議，可以減少檢查頻率，每兩年檢查一次或許是可以接受的。E神經(jīng)病變兒童青春期啟動或10歲且1型糖尿病病程5年，考慮每年全面的足部檢查。E（7）糖尿病自我管理教育和支持在糖尿病診斷時，年輕的1型糖尿病患者和父母/監(jiān)護人（18歲）應(yīng)該根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)接受個體化的DSME和DSMS，以后常