艾滋病病毒職業(yè)暴露個案登記表

艾滋病病毒職業(yè)暴露個案登記表一、基本情況姓名性別年齡/工齡/職 業(yè)身份證號暴露者聯(lián)系方式工作單位單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式發(fā)生時間發(fā)生地點(diǎn)暴露時從事何種活動是否接受過艾滋病安全操作培訓(xùn)：是 否二、暴露方式（一）接觸暴露1.皮膚：無破損 有破損2. 黏膜3. 接觸部位4. 接觸面積cm25. 暴露量和時間暴露量小 暴露量大時間短 時間長6. 污染物來源（1）血液（2）何種體液：（3）其它:（二）針刺或銳器割傷1. 何種器械（1）空心針（2）實(shí)心針（3）其它:2. 損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺，低危 傷口較深、器皿上可見血液，高危3. 污染物來源（1）血液（2）何種體液:（3）其它:（三）其它方式致傷方式抓傷 咬傷 其它：破損、出血：有 無三、暴露源狀況（一）實(shí)驗(yàn)室樣品1.血液2.何種體液:3.其它:4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml） 滴度高5.其它情況:（二）HIV感染者或艾滋病病人姓名性 別身份證號感染確診時間患者病情無癥狀HIV感染者有癥狀，但未發(fā)展到艾滋病期艾滋病期病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（三）暴露源檢測機(jī)構(gòu)情況檢測機(jī)構(gòu)名稱檢測時間備注：四、暴露后緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗2.是否用肥皂：是 否3.是否擠出損傷處血液: 是 否4.消毒藥物: 5.沖洗時間: 分鐘（二）黏膜1.生理鹽水沖洗2.清水沖洗3.其它液體沖洗:4.沖洗時間: 分鐘備注：五、評估（一）暴露級別1級暴露 2級暴露3級暴露（二）暴露源頭嚴(yán)重程度輕度重度不明評 估 人:六、暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥：是 否2.用何種藥物及用量（1）（2）（3）3.預(yù)防性用藥實(shí)施機(jī)構(gòu)名稱4.開始用藥時間5.停止用藥時間6.因毒副作用,修改治療方案7.副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV感染癥狀：是 否何種癥狀持續(xù)時間備注：八、HIV血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果檢測機(jī)構(gòu)采血人證明人檢驗(yàn)人暴露24小時內(nèi)4周8周12周6個月1年（必要時）備注：九結(jié)論1.暴露后未感染HIV 2.暴露后感染HIV 備注：（如暴露者在暴露前、后6個月內(nèi)發(fā)生過可能感染艾滋病病毒的其它高危行為，或者有線索顯示暴露者感染的病毒不是來自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)一步做分子流行病學(xué)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果判定暴露感染者感染的病毒是否來自本次職業(yè)暴露。）填表單位_填 表 人_審 核 人_填表時間_聯(lián)系電話_ （學(xué)習(xí)