小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系ppt課件

.,DPE技術(shù)在全程分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,宋興榮,小兒麻醉管理與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系,.,2010年手術(shù)量,醫(yī)院簡(jiǎn)介,小兒手術(shù)：12318先心手術(shù)：762新生兒手術(shù)：351胸科手術(shù)：236胎兒手術(shù)：7,.,術(shù)后低氧研究的歷史,小兒麻醉中，麻醉管理會(huì)有影響嗎？,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒手術(shù)后低氧血癥原因,循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量缺乏,氧運(yùn)輸不足,組織利用氧障礙,.,小兒手術(shù)后低氧血癥原因,呼吸管理,循環(huán)管理,藥物管理,.,OR,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,上呼吸道感染能否手術(shù)？,喉痙攣支氣管痙攣氣道阻塞血氧飽和度下降,耽誤患兒父母工作增加住院費(fèi)用家長(zhǎng)和患兒緊張焦慮,手術(shù),延期手術(shù),.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,咽喉痛,咳嗽,打噴嚏流鼻涕鼻充血,支氣管哮喘,喉炎喉部不適,T38.5,延期手術(shù),延期手術(shù),.,小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥,通氣方式的選擇，避免肺損傷及肺不張TUGRUL.M等研究使用VCV，氣道內(nèi)峰壓（Paw），平臺(tái)壓及肺內(nèi)分流明顯高于使用PCV，應(yīng)用PCV，Paw可降低4%-35%機(jī)制可能為降低了吸入氣體的流速，有利于氣體在肺內(nèi)的分布。降低Paw有利于術(shù)側(cè)肺血流向通氣側(cè)肺再分布若在VCV中出現(xiàn)Paw過(guò)高，用減少潮氣量，增加呼吸次數(shù)的方法是不妥當(dāng)?shù)?，使肺不張的發(fā)生率增高,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,PCV的優(yōu)點(diǎn),.,關(guān)注吸入氧濃度高壓氧環(huán)境中肺內(nèi)產(chǎn)生比其他臟器多的活性氧、自由基：（1）損害肺組織、細(xì)胞生物膜（2）使肺泡表面活性物質(zhì)減少，在早產(chǎn)兒意義更大（3）促使肺小血管和微循環(huán)血管痙攣、肺循環(huán)阻力增加，加重右心負(fù)擔(dān)，而且肺內(nèi)產(chǎn)生的自由基也可隨循環(huán)損傷其他臟器,小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥,.,小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥,關(guān)注吸入氧濃度肺最先接觸氧氣，也是氧濃度和氧分壓最高的器官，故肺也最容易發(fā)生氧中毒肺型氧中毒組織缺氧再氧灌注損傷新生兒氧中毒可造成嚴(yán)重的肺損害，稱(chēng)為“支氣管肺發(fā)育不良”，可出現(xiàn)肺不張氧中毒肺損害的嚴(yán)重程度與吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，吸入氧濃度大于40就可以出現(xiàn)肺損害，吸入氧濃度大于60就可能對(duì)肺有不良影響,.,特殊患兒OSAS的麻醉管理,OSAS患兒睡眠時(shí)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)降低，咽擴(kuò)張肌張力明顯下降，難以克服吸氣時(shí)所出現(xiàn)的咽腔負(fù)壓狀態(tài)，使咽氣道軟組織被動(dòng)性塌陷咽氣道本身的解剖上的缺陷，使阻塞進(jìn)一步加重非氣管插管患兒在靜脈麻醉下，梗阻進(jìn)一步加劇，血氧逐漸降低、二氧化碳逐漸升高、咽腔內(nèi)負(fù)壓增加嚴(yán)重可致肺水腫,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,OSAS患兒吸氣時(shí)氣道變窄和呼氣時(shí)氣道擴(kuò)張都非常顯著,對(duì)照組橫截面積變化15-24%,OSAS潮式呼吸時(shí)氣道橫截面積變化300900%,OSAS患兒呼吸道特點(diǎn),.,小兒麻醉呼吸管理與術(shù)后低氧血癥,存在氣道高反應(yīng)患兒術(shù)中應(yīng)用藥物預(yù)防術(shù)后氣道痙攣的發(fā)生插管后常規(guī)吸引胃內(nèi)氣體，減少返流誤吸的發(fā)生單側(cè)肺通氣，術(shù)后通氣/血流比值失調(diào)無(wú)不適下拔管？拔管的患兒不要持續(xù)吸引下拔管（現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版已做改正）不要嚴(yán)重的過(guò)度換氣離開(kāi)手術(shù)室術(shù)后膨肺，你做了嗎,.,小兒循環(huán)管理與術(shù)后低氧血癥,DO2COCaO2CO為心排出量，CaO2為動(dòng)脈血氧含量,氧供（DO2）公式,.,小兒循環(huán)管理與術(shù)后低氧血癥,未能在術(shù)中糾正的心律失常，術(shù)后低心排麻醉操作導(dǎo)致的氣體栓塞未能有效治療液體的補(bǔ)充：滲透壓的影響、量的影響，可能出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，左心衰；容量的絕對(duì)不足，出現(xiàn)低血壓新生兒或者嬰幼兒補(bǔ)液中不含糖，血糖的過(guò)低，低血糖昏迷常有體溫降低，可出現(xiàn)低氧血癥紅細(xì)胞量的缺失，氧運(yùn)載能力的不足大量輸注庫(kù)存血,.,小兒麻醉藥物使用管理與術(shù)后低氧血癥,肌松藥應(yīng)用的管理明確肌松藥是輔助用藥，避免應(yīng)用太隨意，更不能以外科“喊緊”為應(yīng)用指揮棒小兒尤其是新生兒和早產(chǎn)兒肌肉欠發(fā)達(dá)，肌松要求不高，可以不用或者一次誘導(dǎo)劑量足以非術(shù)后通氣的病人，中短效為佳有條件的實(shí)施肌松監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)拮抗,.,NaHCO3價(jià)值所在,經(jīng)腎或者胃腸道的堿丟失,外源性攝入酸過(guò)多，如高蛋白飲食,異常代謝導(dǎo)致的內(nèi)生酸增多,逆轉(zhuǎn)乳酸中毒NaHCO3與術(shù)后低氧血癥,.,1985年,Graf等應(yīng)用狗的實(shí)驗(yàn)表明：應(yīng)用碳酸氫鈉使其心輸出量和血壓都下降,Kette等研究表明：碳酸氫鈉使實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)趨于正常值范圍的同時(shí)，使心肌內(nèi)發(fā)生酸中毒,1990年,2006年,1998年,1991年,2008年,Kette等發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉會(huì)影響冠脈灌注,SurvivingSepsis指南建議pH7.15以上不要使用（1B級(jí)強(qiáng)烈證據(jù)）,北美普查約2/3醫(yī)生在pH7.0以下才開(kāi)始使用（人體耐受的PH極限6.68）,Levy對(duì)CPR中應(yīng)用碳酸氫鈉的研究進(jìn)行了分析：12項(xiàng)研究認(rèn)為對(duì)心肌有害，2項(xiàng)研究認(rèn)為無(wú)影響，沒(méi)有認(rèn)為有益,逆轉(zhuǎn)乳酸中毒NaHCO3與術(shù)后低氧血癥,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,國(guó)內(nèi)在代謝性酸中毒中幾乎都有應(yīng)用；碳酸氫鈉從作用機(jī)制和為數(shù)不多的隨機(jī)研究證據(jù)上，都沒(méi)有治療休克乳酸中毒的依據(jù),對(duì)碳酸氫鈉逆轉(zhuǎn)乳酸酸中毒價(jià)值的質(zhì)疑,.,降低冠脈灌注,NaHCO3,高鈉血癥,低鉀血癥,醫(yī)源性堿中毒,細(xì)胞內(nèi)酸中毒,逆轉(zhuǎn)乳酸中毒NaHCO3與術(shù)后低氧血癥,.,逆轉(zhuǎn)乳酸中毒NaHCO3與術(shù)后低氧血癥,.,逆轉(zhuǎn)乳酸中毒NaHCO3與術(shù)后低氧血癥,.,細(xì)胞內(nèi)酸中毒對(duì)機(jī)體的危害更大,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,THAM治療乳酸酸中毒,THAM三羥甲基氨基甲烷trihydroxymethylaminomethane；Tris一種廣泛用做生物緩沖液成分的化合物，緩沖pH范圍79，pKa(20)=8.3，pKa(37)=7.82分子式C4H11NO3線(xiàn)性分子式：NH2C(CH2OH)3,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,THAM的緩沖機(jī)理,THAM不產(chǎn)生二氧化碳，反而利用二氧化碳產(chǎn)生了碳酸氫鹽，能夠緩沖體內(nèi)所有來(lái)源的H+,緩沖代謝性酸：THAM+H+=THAM+,緩沖呼吸性酸：THAM+H2CO3=THAM+HCO3-,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,碳酸氫鈉與THAM的比較,.,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,THAM的適用范圍,混合型酸中毒,急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的高碳酸血癥,嚴(yán)重的代謝性酸中毒，尤其伴有高鈉血癥者,THAM的適用范圍,.,阿片類(lèi)藥物使用的管理阿片類(lèi)藥物應(yīng)用的價(jià)值不容置疑長(zhǎng)短效結(jié)合使用，避免長(zhǎng)效藥物的蓄積瑞芬太尼的獨(dú)特藥效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制表現(xiàn)為通氣頻率減慢、分鐘通氣量度(MV)下降,小兒麻醉藥物使用管理與術(shù)后低氧血癥,.,小兒麻醉藥物使用管理與術(shù)后低氧血癥,鎮(zhèn)痛藥物的使用管理之多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后劇烈疼痛影響患者的胸廓活動(dòng)、咳嗽排痰，是麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染的重要原因術(shù)后鎮(zhèn)痛本身