小兒麻醉專家共識ppt課件

.,小兒麻醉專家共識,葛建云,.,內(nèi)容,一、麻醉前準備二、小兒麻醉誘導(dǎo)三、小兒體液管理四、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,.,麻醉前準備,（一）、麻醉前病情評估1、病史：外科相關(guān)疾病、既往疾病手術(shù)史、出生狀況、過敏、家族麻醉史、哮喘肺炎以及近期上呼吸道感染、注意先天性喉發(fā)育不良和氣管軟化；2、體格檢查：心肺3、禁食禁飲時間：清夜（2）母乳（4）配方奶（6）固體（8）4、呼吸道評估小兒特點：頭頸短，鼻孔狹窄，口小舌大，易發(fā)增殖體和扁桃體肥大，易發(fā)喉水腫,.,（一）、麻醉前病情評估,困難氣道的評估病因：頭面部及氣道解剖畸形、炎癥、腫瘤、外傷或運動疾病病史：手術(shù)麻醉史、睡眠和遺尿情況體格檢查：注意張口度為盡力張口時上下切牙的距離小于患兒自己兩個手指寬度,.,麻醉前準備,（二）麻醉誘導(dǎo)前準備麻醉機、監(jiān)護儀、吸引器、保暖氣道管理無論何種麻醉方式必需按氣管插管全麻準備,.,麻醉前準備,（三）氣道器具以及使用方法1、面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道咽喉鏡2、氣管導(dǎo)管：內(nèi)徑（ID）外徑（OD）ID（帶套囊）=年齡/4+4ID（不帶套囊）=年齡/4+4.5OD為小兒小指末節(jié)關(guān)節(jié)或外鼻孔直徑深度：經(jīng)口年齡/2+12或ID3；經(jīng)鼻年齡/2+14或ID3+23、喉罩：小兒大多選用12.5號,.,氣管導(dǎo)管的選擇,.,喉罩的選擇,.,（三）氣道器具以及使用方法,4、呼吸機工作參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量10-15ml/kg，分鐘通氣量100-200ml/kg，吸氣峰壓12-20cmH2O不超過30,呼吸頻率20-25次/分，吸呼比1：1.5新生兒可1：1，使用定壓型呼吸機，體重15kg以上小兒可用定容呼吸,.,二、小兒麻醉誘導(dǎo),（一）誘導(dǎo)準備1、麻醉前用藥口服含咪達唑侖0.25-0.5mg/kg的糖漿，最大推薦劑量為10mg。不合作的加入3mg/kg氯胺酮?？鼓憠A能藥物不作為常規(guī)使用，但術(shù)中如果采用氯胺酮麻醉或者小嬰兒加用格隆溴銨0.050.1mg/kg口服或者給予阿和托品10-20g/kg或者格隆溴銨4g/kg靜推。不推薦采用肌肉注射的給藥方法給予麻醉前藥物。,.,（一）誘導(dǎo)準備,2、誘導(dǎo)地點：建議家長陪伴；3、建立基本生命監(jiān)測：HRSPO2、BP4、建議吸入入睡后開放外周靜脈，推薦使用七氟烷,.,小兒麻醉誘導(dǎo),（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法（七氟烷）潮氣量法肺活量法濃度遞增誘導(dǎo)法,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,呼吸回路預(yù)充具體操作步驟如下：（1）麻醉機設(shè)置于手控模式，關(guān)閉新鮮氣流。（2）排空手控呼吸囊。（3）關(guān)閉逸氣閥。（4）封閉呼吸回路輸出口。（5）將裝有七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至68（建議新生兒用23），新鮮氣流量36L/min。（6）待呼吸囊充盈時，暫時開放逸氣閥，擠癟呼吸囊；設(shè)置逸氣閥為20cmH2O，待呼吸囊再度充盈時，回路中七氟烷濃度將得到明顯地提升。（7）放開呼吸回路開口，輕輕擠壓呼吸囊，讓螺紋管吸入枝充滿高濃度七氟烷。然后立即接面罩開始誘導(dǎo)。,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,1、潮氣量法誘導(dǎo)（1）七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至68（建議新生兒用23），新鮮氣流量36L/min，預(yù)充回路后，將回路輸出口連接合適的面罩（下至頦部上達鼻梁），蓋于患兒鼻處。（2）患兒通過密閉面罩平靜呼吸。不合作患兒注意固定其頭部（3）患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至34（新生兒調(diào)至2），必要時輔助呼吸。適當降低新鮮氣流至12L/min，避免麻醉過深和減少麻醉藥浪費和污染。（4）調(diào)整逸氣閽，避免呼吸囊過度充盈。（5）建立靜脈通路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳經(jīng)藥物完成喉罩放置或者氣管插管。,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,2、肺活量法誘導(dǎo)適合于合作的患兒（一般大于6歲）。（1）在手術(shù)前一天訪視患兒或者麻醉誘導(dǎo)前訓(xùn)練患兒深呼氣、深吸氣、屏氣和呼氣。（2）七氟蒸發(fā)器調(diào)至68（建議新生兒用23），新鮮氣液壓量36L/min，予充回路。（3）讓患兒用力呼出肺內(nèi)殘余氣體后，將面罩蓋于患兒口鼻處并密閉之，囑咐其用力吸氣并以屏氣，當患兒最大程度屏氣后再呼氣，可能此時患兒意識已經(jīng)消失。否則，令患兒再深吸氣、屏氣和呼氣，絕大多數(shù)患兒在兩次呼吸循環(huán)后意識消失。（4）患兒意識消失后，將七氟烷的蒸發(fā)器濃度調(diào)至34（新生兒調(diào)至2）、新鮮氣流調(diào)整至12L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。（5）建立靜脈路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳藥物完成喉罩安放或者氣管插管。,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,3、深度遞增法誘導(dǎo)適于合作的小兒及危重患兒（1）麻醉機為手動模式，置逸氣閥于開放位，新鮮氣流36L/min（2）開啟七氟烷蒸發(fā)器，起始刻度為0.5，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5（如果希望加快速度每次可增加11.5），直至達到6。（3）如果在遞增法誘導(dǎo)期間，患兒躁動明顯，可立即將吸入濃度提高到68，新鮮氣流量增至56L/min（改為潮氣量法）。（4）患兒意識消失后，立即將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至34，新鮮氣流調(diào)整至12L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。（5）建立靜脈路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳藥物完成喉罩安放或者氣管插管。,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,3、深度遞增法誘導(dǎo)適于合作的小兒及危重患兒（1）麻醉機為手動模式，置逸氣閥于開放位，新鮮氣流36L/min（2）開啟七氟烷蒸發(fā)器，起始刻度為0.5，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5（如果希望加快速度每次可增加11.5），直至達到6。（3）如果在遞增法誘導(dǎo)期間，患兒躁動明顯，可立即將吸入濃度提高到68，新鮮氣流量增至56L/min（改為潮氣量法）。（4）患兒意識消失后，立即將七氟烷的蒸發(fā)器調(diào)至34，新鮮氣流調(diào)整至12L/min。維持自主呼吸，必要時輔助呼吸。（5）建立靜脈路，輔助其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和（或）肌肉松馳藥物完成喉罩安放或者氣管插管。,.,（二）吸入麻醉誘導(dǎo)方法,吸入誘導(dǎo)時的常用輔助方法：吹皮球香味家長陪同不接觸如已睡先N2O后七氟烷,.,（三）、吸入誘導(dǎo)注意事項,1、不要快速充氧2、動作輕柔3、可輔以50%-70%的N2O4、單純使用七氟烷誘導(dǎo)，易誘發(fā)喉痙攣，建議輔助其他靜脈藥5、出現(xiàn)明顯三凹征，雙手托下頜并使患兒張口，可置入口咽通氣道；如果上呼吸道梗阻非常嚴重，應(yīng)懷疑患兒有先天呼吸道問題，也可能誘發(fā)喉痙攣，如因靜脈通道已經(jīng)建立可靜脈注丙泊酚1mg/Kg。必要時肌肉注射琥珀酰膽堿24mg/Kg。6、早期出現(xiàn)心率增快血壓升高，低血壓罕見。,.,（四）靜脈麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)：咪達唑侖0.1mg/kg；芬太尼2-4ug/kg；舒芬太尼2ug/kg；瑞芬太尼1ug/kg；丙泊酚2-3mg/kg；依托咪酯0.3mg/kg；羅庫溴銨0.6mg/kg；順式苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg麻醉維持：瑞芬太尼0.3ug/kg/min；舒芬太尼2.5ug/kg/h；丙泊酚6mg/kg/h；羅庫溴銨0.5mg/kg/h,.,三、小兒圍術(shù)期體液管理,（一）術(shù)前評估疾病種類術(shù)前禁食禁飲時間臨床癥狀、全身狀況、尿量,.,三、小兒圍術(shù)期體液管理,（二）輸液量的確定1、維持性輸液補充生理需要量，可根據(jù)體重的4-2-1原則參考計算結(jié)果同時根據(jù)治療反應(yīng)（1）足月新生兒（胎齡36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少；,.,.,1、維持性輸液,（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10葡萄糖23ml/（kgh)或4080ml/(kgd)；（3）2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并應(yīng)每日監(jiān)測體重和電解質(zhì)，及時確定治療方案；（4）兒童出現(xiàn)以下情況時液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1，熱卡消耗增10）,.,（二）輸液量的確定,2、補充性輸液補充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。（1）補充因術(shù)前禁食引起的缺失量按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量禁飲時間。計算得出缺失量，在手術(shù)第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內(nèi)輸完；（2）補充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等），一般小手術(shù)2ml/(kgh)、中等手術(shù)4ml/(kgh)和大手術(shù)6ml/(kgh)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kgh)。,.,（三）輸液種類的確定,小兒圍手術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液（balancedelectrolytesolutions，BEL）是比料理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含12葡萄糖的平衡鹽溶液，當手術(shù)中失液、失血較多時應(yīng)增補膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。,.,（四）輸血,擇期手術(shù)要求HB100g/L，新生兒HB140g/L根據(jù)失血量、生命體征變化輸血HCT25%為下限，先心病患兒則更高。輸入4ml/kg紅細胞懸液可提高HCT10g/L,.,四、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,（一）、小兒疼痛評估1、自我評估：視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表2、面部表情評估3、行為學(xué)評分：結(jié)合表情和動作行為4、生理學(xué)評估：血壓、心率、呼吸、心率變異度等，與其他評估手段聯(lián)合,.,四、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,（二）、疼痛治療1、藥物治療（1）局麻藥物：布比、左布、羅哌（2）阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多（3）非甾體類抗炎藥：布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布,.,局麻藥,.,阿片類藥物,.,非甾體類抗炎藥,.,（二）疼痛治療,2、非藥物治療情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來達到減輕疼痛和疼痛相關(guān)應(yīng)激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導(dǎo)引等，其中意象導(dǎo)引、分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，濃度為1224，口服0.052ml在2分鐘內(nèi)起效。使用容量的上限由孕周來決定：2731周：0.5ml；3236周：1ml；大于37周：2ml。皮膚接觸或其他形式的觸覺束激可以很好的緩解新生兒針刺相關(guān)操作所帶