老年患者用藥管理ppt課件

老齡患者用藥管理,老年患者用藥管理,2,主要內(nèi)容,1,2,3,4,概述,老齡患者案例,用藥分析,老年綜合評(píng)估,6,常見(jiàn)藥物性風(fēng)險(xiǎn)及防范措施,5,藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因,7,本案例評(píng)估及干預(yù),概述,老年患者體質(zhì)較弱，生理機(jī)能衰退，疾病發(fā)生具有多發(fā)性、復(fù)雜性、突發(fā)性的特點(diǎn)，發(fā)生各種意外的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此加強(qiáng)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)管理尤其用藥管理極其重要。,老年患者用藥管理,4,老年患者病史簡(jiǎn)介,患者男性，80歲,且心前區(qū)及上腹部不適，否認(rèn)發(fā)熱,近1年來(lái)患者多于室內(nèi)活動(dòng)，行走不穩(wěn)須用手杖；生活須家人照顧；家人訴其記憶力減退，曾走失；偶有尿便失禁。,因“間斷咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前區(qū)不適、胸悶5天”入住。,老年患者用藥管理,5,老年患者病史簡(jiǎn)介,患者被診斷為“高血壓”10年、“糖尿病”8年、“冠心病”3年，發(fā)現(xiàn)有“慢性腎功能不全”1年。,對(duì)磺胺過(guò)敏。,用藥史,患者不能管理用藥。平素應(yīng)用單硝酸異山梨酯；美托洛爾；阿司匹林；碳酸鈣D3；氯吡格雷；阿托伐他汀鈣；奧美拉唑；消渴丸；厄貝沙坦/氫氯噻嗪；石杉?jí)A甲。,查體,血壓150/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。消瘦，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為15kg/m2，喘息貌。查體欠配合，答不切題，地點(diǎn)、人物和時(shí)間定向力障礙，計(jì)算力下降。雙肺可聞及痰鳴音，心音低，律齊。腹部無(wú)異常。下肢無(wú)水腫，肌力、肌張力均正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。,輔助檢查及化驗(yàn),肌酐清除率（Ccr）30ml/min。胸部X片：肺氣腫，右下肺見(jiàn)多個(gè)小片狀陰影，肺紋理粗重。,診斷,COPD合并肺部感染冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心力衰竭原發(fā)性高血壓2型糖尿病慢性腎功能不全癡呆,入院后治療,調(diào)整口服藥物，控制肺部感染，冠心病二級(jí)預(yù)防，心衰的控制，糖尿病的治療，營(yíng)養(yǎng)支持，慢性腎衰的非透析治療，癡呆的治療。,問(wèn)題思考,對(duì)于該例老年慢病患者，老年綜合評(píng)估？藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？除上述治療外醫(yī)師還應(yīng)做些什么？,院前用藥,1.單硝酸異山梨酯,2.美托洛爾,3.阿司匹林,4.碳酸鈣D3,院前用藥,5.氯吡格雷,6.阿托伐他汀鈣,7.奧美拉唑,8.消渴丸,院前用藥,9.厄貝沙坦/氫氯噻嗪,10.石杉?jí)A甲,用藥分析,1、氯吡格雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，主要用于心血管疾病的抗血栓治療，胃腸道出血是其主要并發(fā)癥之一。目前臨床研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑與氯吡格雷的相互作用可能會(huì)影響氯吡格雷的療效，進(jìn)而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。,臨床試驗(yàn)回顧分析還發(fā)現(xiàn)，在質(zhì)子泵抑制劑中奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑?qū)β冗粮窭子绊懨黠@，而泮托拉唑和埃索美拉唑?qū)ζ錈o(wú)明顯影響。,美國(guó)FDA同樣指出，在氯吡格雷和奧美拉唑聯(lián)合用藥組的患者中，氯吡格雷對(duì)血小板聚集抑制效應(yīng)降低多達(dá)47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治療時(shí)如需使用質(zhì)子泵抑制劑，最好選用對(duì)氯吡格雷影響小的泮托拉唑或埃索美拉唑。該患者上腹部不適，改為泮托拉唑口服。,用藥分析,2、氫氯噻嗪氫氯噻嗪是一種磺胺衍生物，與磺胺類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)相似，可能與之存在交叉過(guò)敏反應(yīng)，因此該患者不宜使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪?？蛇x擇厄貝沙坦單方制劑。,用藥分析,3、消渴丸、格列本脲消渴丸的主要成分包括黃芪、地黃、天花粉和格列本脲(每10丸含量為2.5毫克)。格列本脲為磺酰脲類(lèi)抗糖尿病藥物，與磺胺類(lèi)藥物結(jié)構(gòu)相似，可能與之存在交叉過(guò)敏反應(yīng)，該患者不宜使用消渴丸。,老年患者因肝腎功能減退，對(duì)藥物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用強(qiáng)而持久，易誘發(fā)低血糖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血糖昏迷，甚至死亡。該患者停用消渴丸，選用非磺酰脲類(lèi)胰島素促泌劑，如瑞格列奈，其對(duì)長(zhǎng)期維持血糖穩(wěn)定優(yōu)于格列本脲，且低血糖發(fā)生率也較低。,用藥分析,4、石杉?jí)A甲石杉?jí)A甲是一種高選擇性的膽堿酯酶競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性的混合型抑制劑，其透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞，可治療中老年人記憶力減退和各種類(lèi)型的癡呆。,膽堿酯酶抑制劑的擬膽堿作用可引起氣道分泌物增多、支氣管痙攣、呼吸急促等反應(yīng)，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、氣喘的臨床癥狀。故該患者使用石杉?jí)A甲不適宜?？墒褂妹澜饎偺娲?jí)A甲，鹽酸美金剛作用于大腦中的谷酰胺系統(tǒng)，可以改善記憶過(guò)程所需谷氨酸的傳遞，減少谷氨酸的神經(jīng)毒性作用，無(wú)呼吸系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。,老年綜合評(píng)估概述,隨著年齡增長(zhǎng)各種生理功能逐漸下降，常有多種慢性疾病共存，可發(fā)生不同程度功能喪失，影響其生活質(zhì)量，患者不能回歸社會(huì)。老年綜合評(píng)估（CGA）是對(duì)老年人的醫(yī)學(xué)、心理和功能等進(jìn)行多項(xiàng)目、多維度鑒定的診斷過(guò)程，已成為老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐中不可缺少的工具。,多重用藥的管理是CGA的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)療水平提高，分科越來(lái)越精細(xì)，患者常輾轉(zhuǎn)于多個(gè)專(zhuān)科就診，普遍存在的問(wèn)題是該用的藥未用、該停的藥未停，形成“處方瀑布”從而發(fā)生藥物不良反應(yīng),藥物性風(fēng)險(xiǎn)與患者安全、醫(yī)療安全密切相關(guān)。老齡人群藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生率高，存在濫用、不合理使用抗生素和多藥合用等諸多問(wèn)題，臨床安全用藥存在較大風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重隱患，必須引起高度重視。,老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因,老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因,1、機(jī)體儲(chǔ)備功能下降。衰老時(shí)各系統(tǒng)臟器儲(chǔ)備功能減退，機(jī)體對(duì)疾病的易患性增高，一旦應(yīng)激，病情很快惡化，使原來(lái)處于勉強(qiáng)平衡狀態(tài)的某些臟器功能容易在發(fā)病后迅速衰竭。,2、診斷不明或者錯(cuò)誤老年人?；级喾N疾病，臨床表現(xiàn)不典型，易將疾病表現(xiàn)誤認(rèn)為衰老的自然進(jìn)程，延誤或錯(cuò)誤診斷，使治療用藥與實(shí)際病情不符，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。,老年患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因,3、藥物劑量相對(duì)過(guò)大老年人藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)發(fā)生改變，需藥量多較年輕人少，若按常規(guī)劑量給藥，未進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，就可能發(fā)生藥物過(guò)量不良反應(yīng)。如：隨著年齡的增長(zhǎng)抑制血小板功能藥物阿司匹林腸溶片應(yīng)相應(yīng)減量，80歲以上老年人服用此藥消化道及顱內(nèi)出血幾率明顯增加，獲益小于風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，宜慎用。,4、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。老齡人患病率高，多為慢性疾病，多種疾病共存，用藥種類(lèi)多，服藥種類(lèi)越多，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增高。統(tǒng)計(jì)顯示：同時(shí)服用5種以下藥物，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6，而服用6種以上藥物，ADR發(fā)生率為81.4。,老年患者常見(jiàn)藥物性風(fēng)險(xiǎn),1、醫(yī)院方面對(duì)老齡人ADR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏老齡人用藥安全監(jiān)測(cè)專(zhuān)業(yè)人員，監(jiān)測(cè)工作相對(duì)滯后，醫(yī)藥人員安全用藥意識(shí)淡薄，合理用藥管理存在嚴(yán)重隱患。,老年患者常見(jiàn)藥物性風(fēng)險(xiǎn),2、醫(yī)師方面（1）存在診斷不清或錯(cuò)誤：老年期疾病具有多病性、不典型性等特點(diǎn)，就診時(shí)主訴往往較多，治療前如未明確病情或診斷錯(cuò)誤，未本著先主后次、先急后緩、先重后輕原則選用藥物，則ADR會(huì)較早出現(xiàn)，導(dǎo)致治療無(wú)效，延誤或加重病情。,（2）未掌握有效劑量：老年人臟器儲(chǔ)備功能下降，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，健康狀況、體質(zhì)、疾病輕重不同，對(duì)藥物反應(yīng)個(gè)體差異較大，用藥劑量應(yīng)低于青年人。一般用成人劑量的1213，且應(yīng)從小于常規(guī)用量的最小劑量開(kāi)始，逐漸增至有效劑量，若未進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，即可發(fā)生藥物過(guò)量不良反應(yīng)。,老年患者常見(jiàn)藥物性風(fēng)險(xiǎn),（3）藥物種類(lèi)應(yīng)用過(guò)多：老年人胃腸功能減退，影響藥物的釋放與吸收，服用藥物種類(lèi)越多，不良反應(yīng)發(fā)生的幾率越大，程度越明顯。療效拮抗的藥物會(huì)減弱療效，不良反應(yīng)相似的藥物會(huì)加重不良反應(yīng)，使不良反應(yīng)出現(xiàn)增多并加重。,（4）未個(gè)體化給藥：老年人健康狀況、疾病輕重不同，對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，應(yīng)根據(jù)患者患病特點(diǎn)及肝、腎功能情況決定用藥劑量，同時(shí)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整。此外如復(fù)方制劑使用不當(dāng)，易造成重復(fù)用藥，加重肝、腎負(fù)擔(dān)，造成不良反應(yīng)發(fā)生。（5）計(jì)算機(jī)輸入錯(cuò)誤：實(shí)行醫(yī)院信息系統(tǒng)管理的醫(yī)院，開(kāi)醫(yī)囑可通過(guò)相應(yīng)軟件系統(tǒng)錄入，如藥物相互作用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未開(kāi)通，藥名、劑量、用法輸入錯(cuò)誤，醫(yī)囑提交前不認(rèn)真查對(duì)，可導(dǎo)致ADR或醫(yī)療事故發(fā)生。,老年患者常見(jiàn)藥物性風(fēng)險(xiǎn),3、患者方面（1）多科用藥：老年患者存在多種疾病，多處求醫(yī)、多科診治、多科用藥現(xiàn)象明顯。（2）偏聽(tīng)偏信：聽(tīng)從朋友、熟人等非醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)吃藥或看廣告吃藥（3）依從性差：不遵醫(yī)囑，導(dǎo)致癥狀不能控制，停藥后發(fā)生撤藥綜合征與癥狀反跳。,防范措施,醫(yī)師要遵循診療規(guī)范做到正確診斷，合理選藥，個(gè)體化給藥，盡量降低誤診，減少用藥品種，避免不合理聯(lián)合用藥。醫(yī)護(hù)要重視健康教育醫(yī)護(hù)人員要給予老年患者人文關(guān)懷。尊重老年患者的敘述權(quán)、解釋權(quán)、知情權(quán)，告之藥物的臨床適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、劑型和規(guī)格以及注意事項(xiàng)等，加強(qiáng)藥物安全知識(shí)宣傳，提