機械通氣的基礎(chǔ)理論ppt課件

.,機械通氣的基礎(chǔ)理論及基本操作技術(shù),祝立勇,岳陽市二人民醫(yī)院,.,呼吸機的工作原理及類型,定容型：保證潮氣量，但氣道壓可能過高定壓型：氣道壓力穩(wěn)定，但潮氣量不穩(wěn)定定時型：設(shè)定吸呼氣時間智能型：有多種智能混合模式,.,機械通氣的目的,改善肺泡通氣，保證有效的肺泡通氣量糾正低氧血癥，緩解組織缺氧減少呼吸做功，緩解呼吸窘迫，降低呼吸肌氧耗，改善其他重要臟器和組織的氧供允許鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的使用,.,常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥,CNS疾?。喝缤鈧?、出血、藥物中毒等.N-M疾?。憾喟l(fā)性肌炎、G-L綜合癥等.S-M疾?。喝缧夭客鈧⑵ぜ⊙椎?肺部疾?。喝鏑OPD、ARDS、重癥哮喘、肺栓塞、肺炎等.圍手術(shù)期：心、胸、腹和神外科手術(shù)等,.,禁忌癥或相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未補充血容量前；嚴(yán)重肺出血；,.,禁忌癥或相對禁忌癥,心肌梗塞；活動性肺結(jié)核。出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。,.,呼吸機與病人的連接,鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）；氣管切開；喉罩。,.,經(jīng)口氣管插管的優(yōu)缺點,優(yōu)點：適合急救場合；減少死腔量；管腔相對大吸痰容易。缺點：導(dǎo)管容易移位、脫出；清醒病人不易長時間耐受；口腔護理不方便；可引起牙齒、口腔出血。,.,經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)缺點,優(yōu)點：易于耐受，留置時間長。易于固定。便于口腔護理病人可經(jīng)口進食。缺點：管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等并發(fā)癥。,.,行機械通氣指征,呼吸生理指標(biāo)達到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，既應(yīng)開始機械通氣治療：RR正常3倍或60%者生理死腔/潮氣量=（PaCO2-PECO2)/PaCO2肺活量10-15ml/kg者。,呼出氣CO2分壓,.,行機械通氣指征,PaCO250mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO250mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。,.,行機械通氣指征,P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者最大吸氣壓力15%者（700-PaO2)x5%(純氧20分鐘）肺不張、肺水腫、支氣管炎、支擴、ARDS等肺實質(zhì)病變導(dǎo)致肺內(nèi)分流(Qs/Qt)，不能用提高吸入氧濃度來糾正，通過機械通氣時運用PEEP，能增加呼氣末壓力，使塌陷的肺泡重新開放，恢復(fù)通氣。,.,應(yīng)用指征,呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降；心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)的患者；胸部外傷致連枷胸和反常呼吸。,.,病種不同，行機械通氣指標(biāo)不同,COPD呼吸衰竭急性惡化：（1）嚴(yán)重CO2潴留表現(xiàn)、意識障礙或昏迷（2）RR30-40次/分、呼吸淺慢或受抑制。（3）吸氧時，PaO235-45mmHg。（4）失代償性呼酸,pH30次/分；2)吸氧后,PaO250mmHg.,.,間歇正壓通氣-IPPV或機械控制通氣-CMV,定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV，F(xiàn)，Ti和Tp,T切換,Raw或C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點：優(yōu)點：構(gòu)造簡單，易操作，使用方便。缺點：人機對抗，通氣過度或不足，呼吸機依賴。Tp計算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti15-20cmH2O,兒童12cmH2O，有不良影響。,.,PEEP,最佳PEEP：CS（順應(yīng)性）最大，QS/QT最小，DO2（氧輸送）最高，F(xiàn)iO2最低，無循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10cmH2O，多數(shù)為4-6cmH2O。相對禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。,.,持續(xù)氣道正壓-CPAP,定義：持續(xù)正壓氣流-Pins和Pexp均大氣壓。功能：1吸氣期壓力支持，吸氣省力，舒服。2呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用。,.,使用注意事項：1、僅用于呼吸中樞正常，有自主呼吸病人。2、插管病人可從2-5cmH2O開始，最高25cmH2O；未插管病人，從2-10cmH2O，開始，最高15cmH2O,2天改氣管插管。,持續(xù)氣道正壓-CPAP,.,持續(xù)氣道正壓-CPAP,3未插管病人使用時防止胃擴張，嘔吐，鼻腔炎等。4可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。,.,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,吸入氧濃度（FiO2）:初上機時可高濃度吸氧，時間盡量的短，常用值50%時警惕氧中毒；潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計；,.,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；,.,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于35cmH2O。壓力支持水平：應(yīng)用于撤機階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。呼吸末壓力值（PEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；,.,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于1-3cmH2O；流量觸發(fā)問題；一般1-3L/分氣流波形（Waveform）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；,.,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,吸氣流速：多在40-60L/min。*關(guān)于嘆氣（sigh）呼吸的應(yīng)用:嘆氣呼吸常用于長期機械通氣中。,.,呼吸機的撤離,機械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡稱撤機）。,.,撤機時機的掌握（臨床指標(biāo)）,原發(fā)病得到有效治療，肝腎功能基本正常，無消化道出血意識清楚，自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射良好，停用鎮(zhèn)靜劑12小時內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，水電解質(zhì)、血糖正常FiO210-15ml/kg,第一秒末時間肺活量10ml/kg（理想體重）。,.,撤機時機的掌握,3）潮氣量（Vt）3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）2MV。呼吸頻率（RR）25-30breats/min。,.,撤機時機的掌握,5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt95%。嚴(yán)重病例至少SpO290%。,.,氣管插管囊上滯留物清除技術(shù),目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：一充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。,.,氣管插管囊上滯留物清除技術(shù),二、將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除24次，基本清除囊上滯留物。,.,氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖,呼氣,吸氣,吸氣,呼氣,未放氣囊時,放氣囊時,.,吸氣末,呼氣,吸氣始,呼氣,氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖,.,機械通氣并發(fā)癥及其對策,氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫（hamman征）、腹膜后氣腫、皮下氣腫（握雪感）、心包積氣等.發(fā)生率5%-15%。,.,機械通氣并發(fā)癥及其對策,獲得性院內(nèi)感染:上機48小時后獲得性肺炎最多見,亦稱呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）,發(fā)生率49%.消化系統(tǒng):1)上消化道出血,6%-30%.2)肝功能損害。,.,機械通氣并發(fā)癥及其對策,腎功能損害和水鈉潴留:心排出量下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)分泌增加及ANP（心房促尿鈉排泄肽）分泌受抑所致.必要時可血透。CNS:顱內(nèi)壓增高（脫水，有意過度通氣，維持PCO2在25-30mmhg).呼吸機依賴.,.,機械通氣并發(fā)癥及其對策,通氣不足或過度通氣.心血管系統(tǒng):1)心輸出量減少及低血壓;2)心率不齊（內(nèi)環(huán)境及藥物作用）;3）深部靜脈血栓形成（加強被動活動，小劑量應(yīng)用肝素5000U，IV，8-12小時1次）.,.,.,簡易呼吸器使用方法,1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉中等任何可見的異物（如義齒）。插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。2.搶救者應(yīng)位于病人頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。3.選擇合適的面罩，如外接氧氣，應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋鼓起。4.將面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指緊緊按住，其他手指則緊按住下頜。5.用另外一只手?jǐn)D壓球體，以特定通氣頻率將氣體送入病人肺中。,.,注意事項,1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮球體而起伏。2.如受到嘔吐物、血液等污染時，先取下單向閥加以清洗，再用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。3.嬰兒及小孩使用簡易呼吸器時，應(yīng)具備可調(diào)整壓力的安全閥裝置。如需較高壓力，可將壓力閥向下壓。,.,清潔與消毒,1.將簡易呼吸器各配件依順序拆開，置入2%戊二醛堿性溶液中浸泡48小時。取出后用清水沖洗所有配件以去除殘留的消毒劑。2.儲氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡。3.如遇特殊感染病人，可使用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒。,.,便攜式急救呼吸機,.,便攜式急救呼吸機,.,使用方法,1.連接電源和氣源，保證氣源壓力在3.55.5兆帕。2.連接呼吸回路、呼氣閥或呼氣活瓣、壓力采樣管，選擇合適的鼻罩或口鼻面罩。3.開機，選擇控制、輔助、支持等通氣模式。4.容量型模式，需設(shè)定潮氣量（或分鐘通氣量）、呼吸頻率、吸呼比、報警參數(shù)等，病人潮氣量的大小可按612毫升/千克計算。5.壓力模式下，設(shè)定壓力控制（或支持）水平，呼吸頻率、吸呼比等。壓力水平值依據(jù)監(jiān)測到的呼氣潮氣量與千克體重潮氣量進行比對選擇。6.設(shè)定吸入氧濃度，如需高濃度吸